張 野， 劉金柱

(天津市兒童醫(yī)院麻醉科， 天津 300074)

慢性腎臟疾病根據(jù)腎小球濾過率分為五期，第五期稱為終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)，即腎小球濾過率小于15 mL/min/1.73 m2或需要進行透析治療的階段。在全球范圍內，依賴于血液透析的腎病患者逐年增加，我國維持性透析患者的數(shù)量從2011年的234 632萬已增長至2016年的447 435萬〔1〕。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，因其他疾病需要手術治療的此類病人也在不斷增多。腎功能不全，其他系統(tǒng)合并癥以及繼發(fā)于透析治療的病生理改變對圍術期的影響較大，因此此類病人的麻醉管理充滿挑戰(zhàn)性，充分的術前評估及優(yōu)化，合理選擇麻醉藥物和麻醉管理，對保護ESRD患者圍術期的腎臟功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及提高麻醉期的安全有極為重要的意義。

1 透析患者的常見合并癥

1.1 心血管系統(tǒng)合并癥

心血管系統(tǒng)合并癥不僅是高死亡率的原因，也是ESRD患者發(fā)病的原因。容量負荷的周期性變化和新陳代謝的改變是造成這種情況的原因，長期透析患者中，透析通路的存在，尤其是動靜脈瘺也參與心血管合并癥的發(fā)生發(fā)展過程〔2〕。常見的心血管合并癥包括冠心病、充血性心衰、外周動脈疾病、腦血管疾病、心臟瓣膜病、急性心肌梗死和高血壓等。這些合并癥使患者處于圍手術期預后不良的高風險中〔3〕。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)合并癥

與普通人群相比，ESRD患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患病率高得多，常見合并癥包括腦血管意外，認知功能障，腦病，自主神經(jīng)功能障礙和周圍神經(jīng)病變以及肌病。自主神經(jīng)調節(jié)異常是交感神經(jīng)活動增加和副交感神經(jīng)活動減少的一種狀態(tài)，這種現(xiàn)象的確切機制尚不清楚，可能是由于各種激素介質的腎臟調節(jié)功能下降所致。常見的臨床表現(xiàn)包括胃排空延遲，靜息心率升高，運動耐量降低和體位性低血壓。透析失衡綜合征(DDS)是在透析期間或結束之后不久發(fā)生的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的急性綜合征，是由于透析期間尿素和其他滲透性物質的快速變化引起的，血液和大腦之間的滲透壓梯度會導致腦水腫和顱內壓升高，其表現(xiàn)包括頭痛、震顫、抽搐等〔4〕。

1.3 呼吸系統(tǒng)合并癥

常見的肺部并發(fā)癥包括肺水腫，肺部積液和肺動脈高壓。肺動脈高壓在ESRD患者中較常見，導致不良心臟事件和死亡風險增加〔5〕。研究表明，在維持性血液透析治療中，ESRD患者的液體超負荷與限制性和阻塞性呼吸功能異常密切相關，充分的血液透析治療有助于改善肺功能，可能與液體超負荷的改善有關〔6〕。

2 術前評估與優(yōu)化

2.1 電解質紊亂和代謝性酸中毒

ESRD患者高鉀血癥的原因包括不遵守腎臟飲食，透析不充分和體內鉀平衡的失調，在圍手術期，高鉀血癥還與術前禁食和藥物治療有關，例如非特異性β2受體拮抗劑以及超治療劑量使用地高辛〔7〕。高鉀血癥對心血管傳導系統(tǒng)的影響使患者容易發(fā)生致命性心律失常，經(jīng)典的心電圖表現(xiàn)包括T波高尖以及PR間期和QRS間期的延長〔8〕。因此術前需通過充分的透析將血鉀降至5.5 mmol/L以下，在發(fā)生高鉀血癥緊急情況時，可通過補充鈣劑，胰島素+葡萄糖，碳酸氫鈉，髓袢或噻嗪類利尿劑以及陽離子交換樹脂等方法降低血鉀水平。 腎功能不全減少了磷酸根離子的分泌和維生素D的活化，導致一系列病生理改變從而出現(xiàn)高甲狀旁腺激素血癥，高磷酸鹽血癥，低鈣血癥，代償性高鈣血癥，以及腎性骨病。高磷酸鹽血癥與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加有關。腎性骨病使骨骼變得脆弱，在圍手術期轉移患者時需特別注意〔9〕。骨代謝異常還可導致骨骼畸形，面容改變，骨關節(jié)鈣化活動受限，更有因牙齦重度增生而導致口腔空間變小，這些都有可能導致全麻氣管插管困難，因此麻醉實施前應仔細評估氣道，做好處理困難氣道及緊急氣道的準備。 代謝性酸中毒可導致骨鈣釋放入血，這種代償機制也加重了腎性骨營養(yǎng)不良。代謝性酸中毒與骨骼肌消瘦，低白蛋白血癥和炎癥有關，所有這些因素都會降低患者的手術耐受性〔10〕。當碳酸氫鹽≤22 mmol/L時，患者死亡的風險增加，術前應予以適當糾正〔11〕。

2.2 貧血

貧血是腎臟疾病的常見并發(fā)癥，除導致患者運動能力和生活質量下降外，它還與左心功能不全和心力衰竭有關。 使用促紅細胞生成素(EPO)和補充鐵劑可改善貧血，治療目標是使血紅蛋白濃度維持在10～11.5 g/dL。EPO積極治療貧血與增加腦血管意外(CVA)的風險有關，因此不建議對11.5 g/dL以上的血紅蛋白水平進行EPO的治療〔12〕。輸血仍普遍用于急性病或其他治療難以糾正的貧血患者。

2.3 高血壓

高血壓是透析患者的常見合并癥，患者血壓應在術前得到良好的控制以減少圍手術期血流動力學的不穩(wěn)定。高血壓的首要治療策略就是容量控制，透析為最重要的治療手段。如果容量控制效果不佳，則需考慮應用降壓藥物。部分患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑管理血壓，但因其可導致麻醉誘導期血壓明顯降低，因此應在手術當日停用。

2.4 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良會降低組織修復能力和手術耐受性，術前應予以糾正，對于擇期手術，在手術前應有足夠的時間讓營養(yǎng)師參與進來，增加透析充分性并改善營養(yǎng)攝入。如果無法通過腸內途徑做到這一點，可在透析期間使用腸外營養(yǎng)。

2.5 血糖

對于合并糖尿病的患者，應與內分泌科醫(yī)生進行溝通，指定個體化治療方案，以達到控制血糖的目的，同時最大程度降低低血糖的風險。自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能會使低血糖癥的表現(xiàn)復雜化，因為患者可能不會出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，必須特別注意預防低血糖癥〔13〕。目前建議，CKD患者的目標HbA1c低于7.0%〔11〕。

3 手術時機

一般建議是安排患者在非透析日進行手術。術前進行血液透析對于糾正電解質異常和改善體液狀態(tài)是非常重要的〔14〕。但是，太接近手術時間可能會導致術中低血壓的發(fā)生〔15〕。一項回顧性研究報告說，由于肝素被用作血液透析的首選抗凝劑，其作用時間可持續(xù)4 h，如果術前患者的透析使用了肝素，那么擇期手術應安排在透析結束后至少6 h進行，以避免圍手術期出血風險增高〔16〕。與腎內科醫(yī)師溝通，術前選擇無肝素的血液透析方式也是一種選擇。由于快速地清除尿素等滲透物質可能導致失衡綜合癥，因此，接受手術的患者應在手術前有足夠的時間完成透析〔17〕。術后，最好是將透析推遲至少24 h。 術后透析期間應盡量減少抗凝劑的使用，并且對于術后出血風險高的患者(例如進行神經(jīng)外科和眼科手術后)，應進行無肝素的透析。

4 靜脈通路與透析通路的保護

外周靜脈通路建議優(yōu)先選擇手背靜脈，也可以選擇頸外靜脈。如患者存在透析通路，建議選擇另一側的手背靜脈建立靜脈通路。如果需要建立中心靜脈通路，建議選擇頸內靜脈〔18〕。所有ESRD患者均應避免鎖骨下靜脈置管，以免增加這些血管后期狹窄或血栓形成的風險〔19〕。 透析通路通常位于手臂中，這些通路不能受壓，因為可導致血栓形成，以致永久性失去這些透析通路，因此無創(chuàng)血壓監(jiān)測選擇無透析通道的一側手臂。除透析外，不得出于任何其他原因操作或接觸透析通路〔20〕。動靜脈通路所在的肢體應小心放置并注意保護，以確保不會發(fā)生動靜脈通路的阻塞〔21〕。

5 麻醉藥物的選擇

5.1 阿片類藥物

腎功能不全對每種阿片類藥物的影響都不同。芬太尼、舒芬太尼和氫嗎啡酮可以安全用于透析患者，但需要調整使用劑量。嗎啡，可待因，羥考酮和哌替啶均應避免使用，因為這些藥物通過肝臟代謝成各種依賴腎臟排泄的活性代謝物,這些代謝物的積累與不良事件有關。嗎啡-6-葡萄糖苷是嗎啡和可待因的活性代謝產(chǎn)物，蓄積可引起呼吸抑制。羥考酮的使用也與呼吸抑制相關。哌替啶經(jīng)肝代謝為去甲哌替啶，該產(chǎn)物具有中樞興奮作用，且依賴于腎排泄，腎功能不全時其消除時間明顯延長，并可能癲癇發(fā)作〔22〕。瑞芬太尼清除率不依賴于腎功能，因為它依賴于酯酶代謝，但是其代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸需經(jīng)腎臟排出體外，腎功能不全時瑞芬太尼酸在體內易產(chǎn)生蓄積，但瑞芬太尼酸的作用僅為瑞芬太尼的1/4600，對腎功能不全的患者并無毒性反應。

5.2 吸入性麻醉劑

常用的吸入性麻醉劑包括異氟烷，七氟烷和地氟烷等。有動物試驗表明，七氟烷與二氧化碳吸收劑之間相互作用產(chǎn)生的復合物A在大鼠中具有腎毒性。但在人類受試者中使用七氟烷一直未能顯示出腎臟功能或臨床癥狀相關的臨床差異〔23-24〕。目前認為，常用的吸入麻醉藥都可安全用于腎病患者。

5.3 丙泊酚

丙泊酚可安全用于ESRD患者。主要在肝臟中代謝，透析效果良好的ESRD患者同腎功能正常的患者相比，丙泊酚的藥代動力學是相似的。Goyal等〔25〕報道稱，與具有正常腎功能的患者相比，ESRD患者需要更高劑量的丙泊酚才能達到類似的鎮(zhèn)靜程度。

5.4 右美托咪定

右美托咪定主要經(jīng)肝臟代謝為無活性產(chǎn)物，其中95%由腎排泄，4%經(jīng)糞便排泄，極小部分以原型排出〔26〕。右美托咪定在腎臟疾病患者中應用是安全的，因為同健康者相比其藥代動力學未見明顯改變，但是在研究中也發(fā)現(xiàn)，其鎮(zhèn)靜持續(xù)時間略延長，因此可適當降低藥物使用劑量以避免鎮(zhèn)靜時間的延長〔27〕。XueF等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)接受心臟手術的患者，使用右美托咪定后，其急性腎損傷發(fā)生率和ICU停留時間均明顯低于接受安慰劑的患者，表明圍手術期給予右美托咪定對腎臟有一定的保護作用。

5.5 肌松劑及其拮抗劑

非去極化肌松劑：大多數(shù)非去極化肌松劑應用于腎功能衰竭患者時，其代謝清除均受到明顯影響，導致作用時間延長，如泮庫溴銨、羅庫溴銨、維庫溴銨等，因此應避免用于ESRD患者；阿曲庫銨和順阿曲庫銨的代謝不依賴腎功能，其作用持續(xù)時間不會因腎功能而改變，因此成為ESRD患者神經(jīng)肌肉阻滯的首選藥物〔29〕舒更葡糖：是氨基甾體類肌松藥(如羅庫溴銨、維庫溴銨等)的特異性拮抗劑，與羅庫溴胺結合形成復合物經(jīng)腎臟排出體外。de Souza等〔30〕研究表明使用舒更葡糖(4 mg/kg)可以有效逆轉羅庫溴銨在腎衰竭患者中誘導的深度神經(jīng)肌肉阻滯作用，但是腎衰者較健康腎功能者恢復所需時間明顯延長，但沒有發(fā)生肌松殘余或其他不良事件。Cammu等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)使用高通量透析方法的血液透析可有效去除嚴重腎功能不全患者體內的舒更葡糖和舒更葡糖-羅庫溴銨復合物?？紤]到患有嚴重腎功能不全的患者延長了舒糖葡糖-羅庫溴銨的暴露時間，其安全性仍不明確，因此不推薦用于嚴重腎功能不全的患者〔32〕。

6 容量管理和液體選擇

高血容量和低血容量都與ESRD患者相關。低血容量與不良組織灌注，心血管重塑以及術中低血壓有關。慢性高血容量，即使無癥狀，也與心臟重構，心衰相關〔33〕。圍術期既要避免輸入過多的液體引起容量超負荷，同時又要及時糾正低血容量引起血流動力學的不穩(wěn)定。圍術期對容量狀態(tài)的評估并不容易，評估方法包括干體質量，臨床體征、生物標志物(腦利鈉肽等)，超聲(肺部超聲等)，生物阻抗法技術等，每種方法都有其優(yōu)勢和局限性〔34〕。 在液體選擇方面，盡量避免使用含鉀的溶液，生理鹽水(NS)和乳酸林格氏液(LR)已在多項研究中進行了比較，O’Malley等〔35〕發(fā)現(xiàn)，在NS復蘇的腎移植患者中，有19%的血清鉀水平>6 mmol/L，而LR組為0%。這可以通過大量NS復蘇引起高氯性代謝性酸中毒來解釋，其導致代償性細胞外氫離子與細胞內鉀離子交換〔36〕。一項比較膠體和晶體的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)膠體對危重患者的生存沒有有益的影響〔37〕。此外，羥乙基淀粉(HES)與患急性腎損傷的發(fā)生風險較高相關。因此，術中輸液的類型應根據(jù)患者的圍手術期狀態(tài)(包括容量，電解質狀態(tài)，和血液動力學)謹慎選擇。

7 血流動力學管理

盡管術前已通過充分的血液透析完善容量管理，但患者的實際狀態(tài)很大程度上仍然是未知的，患者在麻醉誘導時可能是低血容量狀態(tài)，低血容量是麻醉誘導期間和之后低血壓的常見原因。 另一方面，高血壓在透析患者中極為普遍，一項關于維持性透析患者的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓范圍為150～170 mmHg，心血管事件發(fā)生的風險最低〔38〕。因此，應提前識別低血壓以及高血壓并積極治療。用液體和正性肌力藥維持適當?shù)哪I灌注壓是優(yōu)化血液動力學的主要手段，可以預防急性腎損傷。

8 出血風險與管理

長期透析的患者圍手術期出血的風險和輸血需求增加。接受維持性透析的患者必須在手術前充分透析。已經(jīng)顯示出術前充分的透析可以改善血小板的功能〔39〕。使用促紅細胞生成素在術前改善貧血可降低術后輸血的風險，還有助于增強血小板聚集縮短出血時間。用于降低ESRD出血風險的方法還包括去氨加壓素(DDVAP)和輸血。一些ESRD的患者實際上是高凝狀態(tài)的，術前使用抗血小板藥和抗凝藥，對于接受抗凝治療的患者，通常需要在選擇手術前暫時中斷抗凝劑以減輕出血風險。

9 術后鎮(zhèn)痛

如果情況允許，可以選擇周圍神經(jīng)阻滯作為主要的鎮(zhèn)痛方式。對于輕度疼痛，可以選擇對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚被認為是應用于ERSD患者最安全的鎮(zhèn)痛藥，應用作鎮(zhèn)痛基礎用藥。但是，長期使用后，對乙酰氨基酚本身可能會引起腎毒性。若鎮(zhèn)痛效果不佳，可加用曲馬多，但需調整使用劑量。對于中至重度疼痛，可選用對乙酰氨基酚加用阿片類藥物，如芬太尼，羥嗎啡酮等，盡管使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是安全的，仍需小心調整使用劑量以防出現(xiàn)呼吸抑制。應避免使用NSAID類藥物，NSAID類藥物可引起胃腸道出血風險增加以及殘余腎功能的下降〔40〕。