陳靜 王艾紅

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060 ）

2018 年全球白血病新發(fā)病例約為43.7 萬(wàn)、死亡病例約為30.9 萬(wàn)[1]。白血病是一種致死率較高的疾病， 據(jù)2018 年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，白血病在惡性腫瘤病死率中居第6 位[2]。 白血病患者在接受化療時(shí)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。 心理彈性作為個(gè)體積極應(yīng)對(duì)逆境的一種能力， 可能是心理壓力與心理健康之間的中介變量。 個(gè)體心理彈性水平的增強(qiáng)可能與身心健康的改善有關(guān)， 具有良好心理彈性的患者能夠在較短時(shí)間內(nèi)調(diào)整心態(tài)， 預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[4]。 現(xiàn)就白血病患者心理彈性領(lǐng)域，主要從測(cè)評(píng)工具、相關(guān)影響因素及干預(yù)策略三方面進(jìn)行綜述，為后續(xù)工作的開展提供一定的借鑒。

1 心理彈性概述

“心理彈性”（resilience） 作為積極心理學(xué)的研究?jī)?nèi)容之一，于20 世紀(jì)70～80 年代開始在美國(guó)興起[5]。目前， 心理彈性的概念尚未達(dá)成共識(shí)， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：心理彈性是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，是對(duì)困難或逆境的克服，或者是面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的相對(duì)抵抗[6]。 在國(guó)外，以白血病患者為研究對(duì)象的報(bào)道較多， 研究?jī)?nèi)容涉及心理彈性概念的發(fā)展、理論模型構(gòu)建、以及心理彈性相關(guān)影響因素（如：保護(hù)因素、預(yù)測(cè)因素等）的研究和少量的干預(yù)性研究等。 在國(guó)內(nèi)，關(guān)于白血病患者心理彈性的研究集中于心理彈性、 社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式之間的相關(guān)研究和少量干預(yù)研究[7]。

2 白血病患者心理彈性的測(cè)評(píng)工具

目前關(guān)于心理彈性水平測(cè)評(píng)工具較多， 如：CDRISC（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[8]、RS-25（Resilience Scale，RS-25）[9]、成人心理彈性量表（Resilience Scale for Adults，RSA）[10]、簡(jiǎn)明心理彈性量表（The brief resilience scale，BRS）[11]、自我復(fù)原量表（Ego-Resiliency Scale，ERS）[12]等。以白血病患者為研究對(duì)象應(yīng)用最廣泛的量表包括以CD-RISC 和RS-25。

2.1 CD-RISC CD-RISC 由 Connor 和 Davidson 于2003 年編制[8]，該量表包含 5 個(gè)維度，25 個(gè)條目，從“從不”到“幾乎總是”分別賦值 0～4 分，總分 100 分，分值越高代表心理彈性水平越高。 源量表的Cronbach α 系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為 0.87，與壓力感知量表（PSS-10）呈負(fù)相關(guān)（r= -0.76，P＜0.001）。Campbell-Sills 等于2010 年將源量表簡(jiǎn)化為10 個(gè)條目， 簡(jiǎn)化量表的 Cronbach α 為 0.85[13]。 目前該量表在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用范圍最廣，被翻譯為多種語(yǔ)言[14]。 香港大學(xué)的于肖楠博士于2011 年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，該項(xiàng)研究以中國(guó)成都市的2914 名青少年為研究對(duì)象，因子分析顯示為3 個(gè)維度（堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀），漢化量表的Cronbach α 系數(shù)為 0.91（各維度系數(shù) 0.60～0.88）[15]。周揚(yáng)[16]學(xué)者使用漢化量表測(cè)量了215 例白血病患者心理彈性水平，結(jié)果顯示：各維度中，堅(jiān)韌維度得分最高（30.46±8.27）分、樂(lè)觀維度得分最低（9.81±2.61）分。

2.2 RS-25 RS-25 由 Wagnild 和 Young 于 1993 編制，是早期測(cè)量心理彈性水平最廣泛的量表。 該量表共包含25 個(gè)條目，每個(gè)條目從1 分（完全不同意）到7 分（完全同意），總得分越高，則表示心理彈性水平越好，量表的 Cronbach α 為 0.90[9]。Schumache 等[17]學(xué)者使用該量表對(duì)75 例白血病患者進(jìn)行了測(cè)評(píng)，心理彈性得分為（143±18.8）分。倪倩鈺[18]對(duì) RS-14 進(jìn)行了漢化并在腫瘤放化療患者中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。 漢化版RS-14 包含兩個(gè)維度，分別為“個(gè)人能力”和“對(duì)自我和生活的認(rèn)同”。 分半信度為0.890，內(nèi)部一致性為 0.928，重測(cè)信度為 0.812。 田俊[19]于 2013 年應(yīng)用ROC 曲線對(duì)漢化版RS-14 量表進(jìn)行了陽(yáng)性診斷界值的界定，結(jié)果表明以38 分作為較差心理彈性的診斷界值是合理的， 這對(duì)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)心理彈性較弱的患者， 并在后期為其提供心理護(hù)理和干預(yù)是十分有利的。

3 白血病患者心理彈性水平的影響因素

3.1 自我概念 自我概念是人格的核心，是個(gè)體對(duì)自身性格、能力、外觀、態(tài)度、情緒、價(jià)值等進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)。 個(gè)體在不同發(fā)展階段會(huì)承擔(dān)不同的任務(wù)，在任務(wù)完成后所獲得的自我知覺(jué)，形成自我概念。 有學(xué)者調(diào)查了40 例青少年癌癥患者（其中急性淋巴細(xì)胞白血病12 例），結(jié)果顯示，自我概念與心理彈性呈高度正相關(guān)（r=0.750，P＜0.001），自我概念是心理彈性水平的保護(hù)性因素， 自我概念在心理彈性和憤怒之間起到中介作用。 說(shuō)明通過(guò)增強(qiáng)患者的自我概念，可以進(jìn)一步改善憤怒對(duì)心理彈性的負(fù)面影響[20]。

3.2 社會(huì)支持 Norskov 等[21]研究顯示，化療對(duì)白血病患者的日常生活產(chǎn)生了極大的負(fù)面影響， 需要通過(guò)增加社會(huì)支持需求來(lái)重新建立日常生活活動(dòng)。 周麥琳[7]對(duì)159 例急性白血病患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示心理彈性與社會(huì)支持呈中度正相關(guān)（r=0.419，P＜0.01），兩者的各維度之間呈低中度相關(guān) （相關(guān)系數(shù)：0.281～0.461，P＜0.01）。 家庭、朋友等外界支持可能會(huì)通過(guò)提高患者的歸屬感增強(qiáng)其心理彈性水平， 從而幫助患者更好的適應(yīng)困境。

3.3 疾病認(rèn)知 疾病認(rèn)知是影響慢性病患者應(yīng)對(duì)方式以及患者良好狀態(tài)的動(dòng)態(tài)概念， 是指?jìng)€(gè)體健康受到威脅或已經(jīng)處于疾病狀態(tài)時(shí)， 自身能夠通過(guò)認(rèn)知評(píng)價(jià)以及情緒表達(dá)喚起心理應(yīng)對(duì)反應(yīng)[22]。Hoseini 等[23]認(rèn)為疾病認(rèn)知嚴(yán)重影響慢性病患者 （包括癌癥患者）的身心健康。 Lee 等[24]以72 例青少年急性白血病患者為研究對(duì)象進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示疾病認(rèn)知的兩個(gè)維度（接納和感知益處）與心理彈性呈顯著正相關(guān)。

3.4 宗教信仰 宗教信仰對(duì)精神健康的影響已被實(shí)證檢驗(yàn)，宗教信仰與焦慮、抑郁、幸福感、自尊等均具有相關(guān)性[25]。 宗教信仰是心理上的慰藉，宗教信仰者可能會(huì)通過(guò)所信仰的神圣對(duì)象、 教理教義等產(chǎn)生堅(jiān)定不移的信念以及全身心的皈依[26]。根據(jù)國(guó)外學(xué)者調(diào)查顯示，白血病患者是否存在宗教信仰，其心理彈性水平存在差異性[24]。宗教幫助人們依靠一種強(qiáng)大的力量來(lái)對(duì)抗壓力的負(fù)面影響， 并更好地控制他們的疾病。 宗教信仰者可能具有較高的適應(yīng)力，在疾病治療過(guò)程中具有更大的包容性， 對(duì)病情變化及不良預(yù)后有更好的承受能力， 而上述原因在改善患者結(jié)局指標(biāo)方面都可能會(huì)產(chǎn)生有利影響[22]。

3.5 焦慮、抑郁 Amler 等[27]對(duì) 41 例經(jīng)干細(xì)胞移植后的急性髓系白血病幸存者進(jìn)行了心理彈性水平的調(diào)查，結(jié)果顯示個(gè)體的焦慮、抑郁水平與心理彈性呈負(fù)相關(guān)。 這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相類似[7]。 白血病患者的心理彈性水平越低，其發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的可能性就越高。 可能的原因是，與處于低心理彈性水平的患者相比， 高心理彈性水平的患者能充分利用自身的積極心理特質(zhì)[20]。

4 白血病患者心理彈性水平的干預(yù)策略

4.1 壓力管理提升心理彈性干預(yù)（Promoting Resilience in Stress Management intervention，PRSMI） PRSMI 由西雅圖兒童癌癥研究中心團(tuán)隊(duì)于2015 年首次提出[28]，該研究中心在提出PRSMI 之前進(jìn)行了3 項(xiàng)基本工作， 即首先對(duì)已發(fā)表的青少年白血病患者心理彈性和抗壓力的理論模型進(jìn)行了全面審查， 然后建立潛在的干預(yù)策略，并在國(guó)家會(huì)議上征求專家意見，最后綜合評(píng)價(jià)PRSMI 對(duì)白血病患者心理彈性的干預(yù)效果。 此后，該團(tuán)隊(duì)使用PRSMI 在74 例白血病患者開展了干預(yù)研究，為期6 個(gè)月[29]。 干預(yù)內(nèi)容包括壓力管理（正念技能的培訓(xùn)）、目標(biāo)設(shè)定（制定具體、現(xiàn)實(shí)、可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)）、認(rèn)知調(diào)整（采用積極的方式幫助患者調(diào)整負(fù)性情緒）、尋找人生意義（幫助患者在困境中尋找人生意義，激發(fā)感激之情）、會(huì)議分享（利用家庭會(huì)議與所愛(ài)之人分享技能）。結(jié)果顯示PRSMI 在改善心理彈性水平、癌癥相關(guān)生活質(zhì)量、心理困擾方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

4.2 團(tuán)體心理干預(yù) （Group Psychological Intervention，GPI） 團(tuán)體心理干預(yù)起源于上個(gè)世紀(jì)60 年卡爾·羅杰斯提出的會(huì)心團(tuán)體治療 （encounter groups therapy），該治療方法的主要目的是為了促進(jìn)個(gè)體的發(fā)展，幫助個(gè)體了解自我、尋求自信，尋找有意義的人際關(guān)系，促進(jìn)個(gè)性的成熟和實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值[30]。 團(tuán)體心理干預(yù)在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛，在大學(xué)生群體[31]、肝移植患者[32]、乳腺癌患者[33]等都有相關(guān)報(bào)道。 研究顯示， 對(duì)個(gè)體實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)可以減少患者的負(fù)性體驗(yàn)、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。周揚(yáng)[16]采用團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)白血病患者進(jìn)行干預(yù)，使白血病患者的心理彈性水平得到提高，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4.3 敘事護(hù)理（Narrative Nursing） 近幾年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開展敘事護(hù)理的相關(guān)研究逐漸增多， 主要探討運(yùn)用敘事護(hù)理引導(dǎo)患者進(jìn)行情感表達(dá)、加深記憶，進(jìn)而達(dá)到患者身心健康的效果[34]。 敘事護(hù)理由美國(guó)Sandelowski 教授最早提出， 她認(rèn)為護(hù)理理論可以由護(hù)士、患者、環(huán)境和健康四種要素內(nèi)容構(gòu)成[35]。在進(jìn)行敘事護(hù)理的過(guò)程中， 患者能通過(guò)情感傾訴， 釋放焦慮、抑郁情緒，感受人文關(guān)懷[36]。從而有效提高患者的心理彈性水平，提高患者的治療依從性。

5 小結(jié)

白血病患者心理彈性水平與自我概念、 社會(huì)支持、疾病認(rèn)知、宗教信仰等保護(hù)性因素相關(guān)，同時(shí)還受到焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的影響。 提示應(yīng)加快完善社會(huì)保障制度， 給予患者足夠的人文關(guān)懷及經(jīng)濟(jì)支持，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力及負(fù)擔(dān)。 此外，在白血病患者中開展心理彈性水平的干預(yù)研究較少， 目前尚處于起步階段。 因此，可結(jié)合心理彈性的保護(hù)性因素及危險(xiǎn)因素開展相關(guān)的干預(yù)研究， 利用心理彈性在疾病轉(zhuǎn)歸中的積極作用，降低應(yīng)激源對(duì)患者的刺激，從而降低焦慮、抑郁等發(fā)生，提高該群體的心理彈性水平，使其更好的面對(duì)負(fù)性生活事件，改善生活質(zhì)量。