楊楠

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

口腔頜面部骨折 （Oral and maxillofacial fractures,OMF）是由外傷引起的頜骨斷裂, 包括上口腔頜面部骨折和下口腔頜面部骨折, 是頜面外科的常見病和多發(fā)病，其發(fā)生率約占頜面部損傷的35%。 平時(shí)多因交通事故、工傷事故、運(yùn)動(dòng)損傷以及跌打損傷所致，戰(zhàn)時(shí)多因彈片或破片傷所致, 平時(shí)傷多為線性骨折，戰(zhàn)時(shí)多為粉碎性骨折[1]。和其他骨折相比, OMF 除了具有一些共同的臨床癥狀, 如疼痛，腫脹和功能障礙等, 還具有其自身特點(diǎn): 牙齒咬合錯(cuò)亂、感覺異常、張口活動(dòng)受限、影響呼吸和吞咽、影響面部美觀等諸多問題。 我院 2017 年 4 至9 月共收治OMF 患者57例, 經(jīng)采取積極的治療和護(hù)理措施后, 患者咬合關(guān)系、外觀恢復(fù)較好, 取得滿意的治療效果。

1 臨床資料

我院2017 年 4 至9 月收治的 OMF 患者 57 例，其中男 42 例，女 15 例；年齡 18～45 歲。 其中上頜骨骨折19 例，下頜骨骨折27 例，顴骨顴弓骨折7 例，頜面部多處骨折4 例。57 例患者均采取手術(shù)治療，于全麻下行開放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，其中13 例患者術(shù)后行頜間牽引固定，固定時(shí)間為2～3 周。 手術(shù)后均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 入院評(píng)估及護(hù)理 評(píng)估患者全身情況， 有無心、肝、腎等器官功能不全及糖尿病。本組57 例患者中2型糖尿病患者2 例，輕度高血壓5 例，護(hù)理人員遵醫(yī)囑進(jìn)行血壓及血糖的檢測(cè)， 同時(shí)給予相應(yīng)治療用藥的指導(dǎo)。 評(píng)估患者口腔情況，觀察有無張口受限、咀嚼及吞咽困難等癥狀。 由于頜面部具有血運(yùn)豐富、皮下組織疏松的特點(diǎn)，故傷后出血較多，易形成組織水腫以及血腫，常合并不同程度顱腦外傷[2]及全身癥狀，如有異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及進(jìn)食情況， 根據(jù)口腔局部情況及飲食醫(yī)囑指導(dǎo)患者選擇相應(yīng)質(zhì)地的食物。 了解各項(xiàng)輔助檢查情況，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性。

2.2 心理護(hù)理 頜面部骨折患者由于擔(dān)心手術(shù)效果以及面部瘢痕和畸形影響正常生活和社交， 常呈現(xiàn)一種負(fù)性的精神狀態(tài)，具體表現(xiàn)為心理失衡、恐懼、焦慮等[3]。 因此護(hù)理人員主動(dòng)提供健康教育, 使患者了解疾病的特點(diǎn), 增強(qiáng)患者治療疾病的信心。 為防止患者產(chǎn)生明顯焦慮情緒, 盡量采取讓患者多聽音樂或閱讀雜志等方式舒緩患者煩躁的心情。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病室、進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)動(dòng)作輕柔，與患者溝通時(shí)語(yǔ)氣柔和， 患者日間休息時(shí)使用遮光簾減少室內(nèi)光線，為患者營(yíng)造一個(gè)安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

2.3.1 常規(guī)進(jìn)行心電圖及化驗(yàn)檢查, 協(xié)助患者攝片明確骨折部位和移位程度。 OMF 患者受傷后常因咬合錯(cuò)亂或張口受限造成進(jìn)食困難從而導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，降低了患者對(duì)手術(shù)的耐受性，為患者準(zhǔn)備高熱量高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米粉、牛奶、蛋白粉、肉湯等。 同時(shí)因張口受限患者口腔不能徹底進(jìn)行清潔，易造成術(shù)后口內(nèi)傷口繼發(fā)感染，護(hù)理人員遵醫(yī)囑選擇潔口液為患者進(jìn)行口腔清潔， 防止術(shù)后感染的發(fā)生。 為11 例牙結(jié)石過多的患者應(yīng)行牙周潔治，保持口腔清潔。

2.3.2 檢查手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，有無破裂、皮疹、灼燒、感染等；進(jìn)行面部剃須、剃凈患側(cè)耳后3～5 cm 毛發(fā)，并剪去鼻毛。備皮范圍大于手術(shù)區(qū)5～10 cm，術(shù)前清潔外耳道。

2.3.3 根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位做好標(biāo)記?；颊呖趦?nèi)切口需在口外做好對(duì)應(yīng)部位的皮膚標(biāo)識(shí)。

2.3.4 術(shù)前晚創(chuàng)造有利于患者休息的睡眠環(huán)境， 遵醫(yī)囑應(yīng)用安眠藥物，觀察患者睡眠質(zhì)量。

2.4 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.4.1 體位護(hù)理。 麻醉清醒后，患者頭偏向健側(cè)，以免骨折處受壓。 本組患者均未伴有顱腦部損傷，但護(hù)理人員也應(yīng)掌握顱頜面聯(lián)合損傷患者術(shù)后的常用臥位：對(duì)伴有腦脊液漏的患者應(yīng)取平臥位；腦震蕩患者絕對(duì)臥床；鼻眶篩骨骨折患者取半臥位；出血不多及合并顱腦損傷的患者，也可采取半臥位，以利血液回流減輕局部組織水腫。

2.4.2 保持呼吸道通暢。 患者術(shù)后可能出現(xiàn)水腫、血腫，極易壓迫呼吸道引起窒息，術(shù)后需密切觀察患者口底、咽部的術(shù)后腫脹情況。 一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。 頜間結(jié)扎的患者，床旁備鋼絲剪，有惡心或嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)立即剪斷結(jié)扎鋼絲，防止嘔吐物誤吸。

2.4.3 嚴(yán)密觀察患者病情變化。 上頜骨骨折患者常合并顱腦損傷及顱底骨折， 全麻清醒后密切觀察患者的意識(shí)，有無短暫的意識(shí)喪失、逆行性健忘，瞳孔變化及有無顱壓增高等癥狀。 下頜骨骨折有時(shí)伴頸部損傷，若存在頸椎損傷應(yīng)注意頸部制動(dòng)和頸項(xiàng)固定，本組27 例下頜骨骨折患者均未有頸部異常情況。

2.5 傷口護(hù)理 本組中3 例顴骨顴弓骨折患者存在口外切口， 患者頜面部傷口縫合后醫(yī)生給予了加壓包扎， 護(hù)理人員密切觀察包扎敷料處有無滲血或異常分泌物滲出，時(shí)刻保持傷口清潔干燥。37 例單頜頜骨骨折患者術(shù)后均使用牙弓夾板進(jìn)行固定，2 例頜面部多處骨折患者使用頜間栓絲牽引進(jìn)行固定， 注意觀察口內(nèi)的牙弓夾板有無脫落、斷開、移位，栓結(jié)絲有無松動(dòng)或刺傷黏膜， 如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整，以免延誤骨愈合。

2.6 口腔護(hù)理 OMF 患者術(shù)后施行口腔護(hù)理，可預(yù)防和杜絕口腔感染的發(fā)生， 還能促進(jìn)口腔內(nèi)傷口的愈合。 但由于患者術(shù)后張口受限、口內(nèi)無法伸入器械進(jìn)行操作、 行頜間牽引的患者口腔內(nèi)的留置物會(huì)妨礙操作等，采取傳統(tǒng)擦拭法的局限性很大。 因此，采取沖洗、含漱等措施進(jìn)行口腔護(hù)理，并配合擦拭法，可達(dá)到防止口腔感染、促進(jìn)創(chuàng)口愈合的目的[4]。

2.6.1 用溫鹽水對(duì)患者口腔進(jìn)行沖洗， 含嗽液可選擇西吡氯銨。 含漱時(shí)， 指導(dǎo)患者用軟吸管吸入漱口液10～15 mL，輕輕鼓動(dòng)頰部，使漱口液在口內(nèi)流動(dòng)，含漱 2～5 min 后吐出，餐后、睡前各進(jìn)行 1 次。 進(jìn)行口腔沖洗時(shí)遵循自上而下，由健側(cè)至患側(cè)的原則，以一定的沖擊力沖洗患者口腔內(nèi)各面及牙齒各面。 患者口腔中牙齒縫間殘留有食物殘?jiān)?需用牙科的探針緩慢將其取出。 用牙弓夾板固定牙齒者，需避免用棉球直接擦拭， 只能用紗布替代擦拭口腔內(nèi)牙齒和頰面，避免因棉球擦拭口腔時(shí)，纖維鉤掛在鋼絲上[5]。

2.6.2 9 例單頜骨折及2 例頜面部多處骨折使用頜間彈性牽引固定的患者，在手術(shù)2～3 周后，即骨折處已發(fā)生纖維性愈合時(shí)， 指導(dǎo)患者在飯前取下頜間牽引的橡皮圈，飯后用漱口液漱口后，掛上橡皮圈，以維持牽引狀態(tài)。 須注意重新懸掛橡皮圈的位置和方向與摘除前保持一致。

2.7 飲食護(hù)理 頜骨骨折的患者除有咀嚼功能障礙外，食欲及消化功能均屬正常，應(yīng)給與高能量和營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食和軟食，每日增加進(jìn)餐次數(shù)，以維持機(jī)體需要，促進(jìn)傷口愈合。

2.7.1 OMF 術(shù)后，下頜骨骨折及頜面部多處骨折的患者均存在不同程度的張口受限。 指導(dǎo)其使用吸管置于磨牙后區(qū)吸食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食； 口內(nèi)有傷口的的患者因吸食可在口腔內(nèi)形成負(fù)壓影響傷口愈合，使用喂食器連接軟管進(jìn)行喂食。 如病情需要, 可行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.7.2 對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的患者， 進(jìn)食時(shí)可將患者軀干上抬30°，頭頸前屈，患肩用枕墊起，利于患者將食團(tuán)向咽部運(yùn)送。把握好一口量，可從每口3～4 mL開始進(jìn)食，逐漸增加。 選擇食物的溫度、質(zhì)地、體積和口味要能夠激活吞咽反射，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。

2.8 功能鍛煉

2.8.1 囑患者盡早下床活動(dòng)， 以促進(jìn)血液循環(huán)。 術(shù)后7～10 天鼓勵(lì)患者逐漸進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)功能鍛煉，以加強(qiáng)肌肉關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合，加速恢復(fù)患者的咬合關(guān)系及口腔咀嚼功能， 避免引起顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口困難及骨質(zhì)疏松。

2.8.2 對(duì)于術(shù)后張口受限的患者，術(shù)后72 h 頜面部疼痛腫脹基本消失后，協(xié)助醫(yī)生為患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)開口功能訓(xùn)練。 主動(dòng)開口訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者做張閉口動(dòng)作，用力張口至顳下頜關(guān)節(jié)酸脹為度，每次15 min，每天3 次。被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)選用開口器、筷子或木楔等器材置于雙側(cè)磨牙區(qū)， 被動(dòng)開口至有疼痛感為度，每次5～10 min，開始時(shí)每天4 次，循序漸進(jìn)，直至張口度達(dá)到三橫指為宜。

2.9 健康指導(dǎo) 術(shù)后3 日內(nèi)患者的體溫在37.3 ℃以內(nèi)或傷口輕度腫脹屬正常現(xiàn)象， 需提前告訴患者和家屬，避免因知識(shí)缺乏給患者造成心理負(fù)擔(dān)；顴骨顴弓骨折復(fù)位術(shù)后患者骨折側(cè)腫脹， 可伴發(fā)球瞼結(jié)膜血腫，可采用氯霉素眼藥水及紅霉素眼藥膏點(diǎn)眼，減輕刺激。 為避免骨折塊移位，術(shù)后10 天內(nèi)限制大張口活動(dòng)，如咧嘴大笑等；術(shù)后7～10 天拆線，出院后1個(gè)月復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)扎絲脫落、松解、斷裂，咀嚼時(shí)頜骨、牙齒疼痛及時(shí)就診；在頜骨骨折固定期（術(shù)后2～4周），骨折部位制動(dòng)，禁忌用力咀嚼，出院后復(fù)診時(shí)調(diào)整牽引及固定。 在此期間不能吃堅(jiān)硬食物，以軟食為主，以免復(fù)折；根據(jù)病情需要，醫(yī)生決定是否拆除術(shù)中固定用鈦板。 若需要?jiǎng)t于術(shù)后半年手術(shù)去除；囑患者注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成進(jìn)食后及時(shí)漱口的習(xí)慣。

3 小結(jié)

OMF 后可導(dǎo)致頜面部腫脹、疼痛、張口困難、咬合關(guān)系紊亂, 進(jìn)食方式和食物結(jié)構(gòu)都受到限制, 影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入 。 營(yíng)養(yǎng)的飲食及進(jìn)食方法, 可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高機(jī)體免疫力和整體機(jī)能,減少并發(fā)癥, 促進(jìn)疾病痊愈。 本組患者術(shù)后咬合關(guān)系及張口度均趨于正常，切口及骨折愈合良好，無一例并發(fā)感染，臨床效果滿意。