王春娟

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

腦出血是神經(jīng)科最為常見的急危重癥， 其中以腦干出血最為嚴(yán)重，占腦出血的5.0%～13.4% ，病死率高達(dá)70%～80%[1]。 由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重要決定了其治療難度大， 危險性高， 一度成為手術(shù)禁忌證。 近年來隨著立體定向技術(shù)的不斷進(jìn)步及發(fā)展，其操作簡單、 定位準(zhǔn)確、 微創(chuàng)的優(yōu)點逐漸被學(xué)者們認(rèn)可，并應(yīng)用到腦干出血患者的神經(jīng)外科治療[2]。 我院自2015 年開始開展為腦干出血患者行立體定向血腫抽吸術(shù)，治療效果滿意，降低了死亡率。 現(xiàn)將腦干出血立體定向血腫抽吸術(shù)的術(shù)后護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

2015 年4 月至2018 年4 月，我院共開展立體定向血腫抽吸術(shù)治療腦干出血患者25 例，男19 例，女6例，年齡 27～64 歲，平均（52.43±3.42）歲。 腦干出血量5～13 mL，平均9 mL。 術(shù)前均處于淺昏迷至昏迷狀態(tài)，Glasgow 昏迷量表(GCS) 評分均在 8 分以下。 25 例患者中17 例于術(shù)后3 個月內(nèi)清醒， 均留有不同程度殘疾， 1 例失訪，2 例 3 個月內(nèi)未清醒，5 例 3 個月內(nèi)死亡，死亡原因分別為：肺感染、肝衰竭、再出血、術(shù)中血壓降低于術(shù)后死亡，以及自動出院放棄治療各1 例。

2 手術(shù)方式

采用仰臥位經(jīng)幕上額部入路穿刺12 例，仰臥位經(jīng)幕上額部入路穿刺時，患者仰臥位，在血腫側(cè)根據(jù)腦室大小中線旁開3.5～4 cm，冠狀縫前1 cm 為鉆孔點。 局麻下鉆孔。 立體定向下穿刺抽吸血腫，抽吸部分血腫后皮下潛行放置引流管。

采用側(cè)臥位經(jīng)幕下橋臂入路穿刺13 例，側(cè)臥位經(jīng)幕下橋臂入路穿刺時， 在血腫側(cè)采用乙狀竇后平耳孔橫切口， 局麻下鉆孔。 立體定向下穿刺抽吸血腫，抽吸部分血腫后皮下潛行放置引流管。

3 術(shù)后護(hù)理

本手術(shù)較開顱手術(shù)其特點是切口小，創(chuàng)傷小，不需要全麻，手術(shù)費(fèi)用少，家屬易于接受。 但術(shù)后需要保留血腫腔引流管， 護(hù)理工作中除了傳統(tǒng)腦干出血觀察和護(hù)理外， 血腫腔引流的觀察與護(hù)理成為重中之重，尤其是注入尿激酶后的觀察與護(hù)理。

3.1 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化 由于腦干是調(diào)控機(jī)體體溫、呼吸、心率、血壓等基礎(chǔ)生命體征的中樞，腦干出血患者術(shù)后病情變化快，隨時會出現(xiàn)呼吸困難、心跳驟停等。 所以術(shù)后立即為患者使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，調(diào)節(jié)報警界限，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。 觀察呼吸頻率、幅度、是否出現(xiàn)打鼾癥狀等，因為此類患者在病情加重時， 多數(shù)患者首先會出現(xiàn)呼吸改變。 控制血壓，血壓控制在合適的范圍內(nèi)是預(yù)防再出血的關(guān)鍵，我科使用的降壓藥為烏拉地爾，多數(shù)患者血壓控制效果良好， 控制范圍在140/90～110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），1 例患者術(shù)前惡性高血壓，烏拉地爾降壓效果差，遵醫(yī)囑使用硝普鈉，使用硝普鈉時， 注意藥物使用注意事項， 避免血壓過低，防止腦灌注不足造成嚴(yán)重后果。 每小時觀察并記錄患者意識及瞳孔的變化及各項指標(biāo)。

3.2 血腫腔引流管的護(hù)理 腦干出血患者行立體定向血腫抽吸術(shù)后，由于顱內(nèi)有部分血液凝固，會留置血腫腔引流管，以便術(shù)后使用尿激酶溶解，繼續(xù)引流殘留血液。 醫(yī)生將尿激酶配置成濃度為1 萬U/mL，取2～4 mL 由引流管注入顱內(nèi)，閉管2～3 小時后將引流管打開，將溶解的血液引流出來。 注意觀察引流管的位置，并保持管路的通暢，防止打折、受壓，并防止管路脫出。 在引流管關(guān)閉時，密切注意患者的生命體征的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血的狀況。 在打開引流管時， 觀察是否有引流液順利流出和引流液的量、顏色、性質(zhì)、以便判斷是否為新鮮出血。 本組患者除1 例術(shù)后3 天內(nèi)出現(xiàn)再出血死亡， 其余均在1～4天內(nèi)順利拔管，無脫管、堵管現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 呼吸道管理 腦干出血患者由于病情危重，術(shù)前多有誤吸，術(shù)后會有不同程度肺感染發(fā)生[3]。 本組20例患者術(shù)后給予保留氣管插管， 觀察插管的保留長度、通暢性，每兩小時翻身拍背1 次，保證頻次、力度，給予持續(xù)氣道濕化，及時吸痰。 由于患者處于長期昏迷狀態(tài)， 為保障患者通氣質(zhì)量， 有效控制肺感染， 20 例患者中15 例患者繼而行氣管切開術(shù)。 1 例患者在術(shù)后24 小時由于肺感染死亡。

3.4 腦干出血術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 吞咽困難及應(yīng)激性潰瘍 腦干出血的患者即使清醒后，也會在吞咽困難，本組25 例患者均存在吞咽困難，均予術(shù)后24 小時內(nèi)予留置胃管，觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物及時通知醫(yī)生，并遵囑對癥給予藥物止血，并采取禁食不禁水鼻飼方式，直至回抽無咖啡色液體，恢復(fù)正常鼻飼流質(zhì)飲食。 本組10 例患者于術(shù)后24 小時至3 周內(nèi)不同時期出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)上述護(hù)理，均無不良后果。

3.4.2 眼瞼閉合不全 腦干出血患者由于出血刺激周圍神經(jīng)及組織，出現(xiàn)眼瞼閉合不全，遵醫(yī)囑使用眼藥膏及眼藥水，用紗布覆蓋，防止患者角膜損傷，本組12 例患者出現(xiàn)眼球及眼周發(fā)紅，立即通知醫(yī)生，給予眼科會診治療，后無不良后果發(fā)生。

3.5 營養(yǎng)支持 早期營養(yǎng)支持對腦干出血患者治療尤為重要，提倡術(shù)后早期給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 本組患者術(shù)后留置胃管后立即請營養(yǎng)科會診， 根據(jù)患者身高體重給予熱量計算，開始給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，循序漸進(jìn)增加熱量攝入， 7 例患者出現(xiàn)消化能力弱及返流現(xiàn)象，及時采取留置小腸管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，保證了患者營養(yǎng)攝入。

3.6 心理護(hù)理 腦干出血患者起病急發(fā)展迅速，呈昏迷狀態(tài)，在重癥監(jiān)護(hù)期間，我科護(hù)理人員利用家屬探視時間對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 使家屬逐漸建立幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 待患者病情逐漸穩(wěn)定，對家屬進(jìn)行部分護(hù)理操作技能的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)出重癥室后，家屬在護(hù)士帶領(lǐng)指導(dǎo)下親自為患者行必要生活護(hù)理，為患者出院后能得到有效的延續(xù)性護(hù)理， 延長患者生命，提高生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)。 出院后，為患者家屬建立微信群，隨時答復(fù)家屬疑問，并進(jìn)行有效指導(dǎo)。 本組19 例患者（除失訪及死亡患者）在出院后，家屬均能對患者進(jìn)行基本照護(hù)，使患者逐步康復(fù)。

3.7 早期康復(fù) 腦干出血的患者致殘率高， 術(shù)后病情穩(wěn)定后（一般14 天以后），我科采取多學(xué)科合作方式，請康復(fù)科會診，針對患者的不同情況制定有針對性的康復(fù)措施，包括：中醫(yī)針灸、下肢鍛煉、中頻刺激治療、按摩、被動運(yùn)動等，防止患者肌肉萎縮，最大程度保留肢體功能。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)時著重強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療的重要性， 提示家屬利用康復(fù)師為患者做康復(fù)鍛煉的時間，學(xué)習(xí)康復(fù)知識；并與康復(fù)師溝通，指導(dǎo)家屬簡單康復(fù)技能。本組患者家屬在院期間均可掌握適合該患者的肢體按摩及被動運(yùn)動方法，在院期間無肌肉萎縮發(fā)生。

4 小結(jié)

腦干出血的患者病情重、病程長，而立體定向血腫抽吸術(shù)為患者的生存提供了一次機(jī)會，在護(hù)理的過程中，需密切觀察生命體征，隨時警惕患者的病情變化，對血腫腔引流高度重視，嚴(yán)密觀察，對可能發(fā)生的并發(fā)癥提前預(yù)防，有效護(hù)理。 同時注重患者家屬的指導(dǎo)，解決患者出院后的護(hù)理問題，提高患者生存質(zhì)量。