李芃 趙興揚

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）技術(shù)用于周期性化療的惡性腫瘤患者， 可有效減少化療性靜脈炎、化學性組織損傷的發(fā)生概率。陳向榮等[1]報道PICC 置管異位發(fā)生率可達12.5%。其中奇靜脈/半奇靜脈異位因不常見， 在實際操作中判斷以及糾正都有一定難度，匯入奇靜脈系統(tǒng)的分支血管較多，PICC 導管誤入奇靜脈內(nèi)如果操作不當，或沒能及時發(fā)現(xiàn)繼續(xù)強行送管，有損傷血管分支的可能,如導致大出血的發(fā)生，會危及患者生命。 穿刺后導管未到達預期位置，導管漂浮，輸入刺激性藥物時，刺激靜脈內(nèi)膜，可導致炎癥的發(fā)生[2]。 食管靜脈、支氣管靜脈、右肋間后靜脈及半奇靜脈等分支靜脈的血液均匯入奇靜脈， 一旦PICC 導管誤入奇靜脈/半奇靜脈沒有及時識別，在異位的情況下進行化療，會出現(xiàn)化療藥物外滲造成深部組織化學性損傷的可能， 后果非常嚴重。 我院PICC ?？崎T診自2015 年 6 月至 2018 年2 月共置管 3 152 例，期間共出現(xiàn)6 例導管尖端異位至半奇靜脈，發(fā)生率1.9%，由于奇靜脈及半奇靜脈的位置、走行、形態(tài)、屬支以及與胸導管位置關(guān)系極為復雜，在處理和糾正異位的過程中應充分考慮各種變異。 現(xiàn)將6 例PICC 置管異位至半奇靜脈病例的原因分析及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6 例患者中 5 例為女性，1 例男性；胰腺癌2 例；膽管癌1 例；左下牙齦癌 1 例；乳腺癌2例，年齡51～68 歲。 所有患者均為準備化療首次進行置管。 置管后，X 線定位顯示導管末端異常。 其中3例回報導管末端進入半奇靜脈區(qū)域； 另外3 例回報PICC 遠端位于脊柱右旁， 第6 第7 后肋間隙水平向左反折，考慮進入半奇靜脈區(qū)域。

1.2 置管方法 本組患者均由同一名具有置管資質(zhì)的PICC 專科護士采取B 超引導下改良塞丁格技術(shù)進行置管。 測量置管長度的方法為患者取平臥位，手臂外展與軀干在同一平面呈90°角, 自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第三肋間隙的方法，穿刺過程中保證患者上肢外展90°、患者的頭偏向穿刺側(cè)，指導患者下頜向下緊貼肩膀。 本組6 例患者中有3 例患者回抽回血通暢，沖洗導管無阻力；另外3 例患者送管過程有阻力,經(jīng)生理鹽水沖洗后送入導管至預測量長度，正壓封管,局部加壓包扎。

2 原因分析

2.1 解剖因素 上腔靜脈主要收納頭、頸及上肢靜脈血, 在胸腔內(nèi)還要接收奇靜脈、心包靜脈和縱隔靜脈血[3]， 半奇靜脈多數(shù)由左肋下靜脈及腰升靜脈合成[4]，奇靜脈大多是呈左側(cè)彎曲的血管，絕大多數(shù)人的奇靜脈在沿脊柱前方上升過程中均會發(fā)生不同程度的偏移,即奇靜脈沿脊柱上行，然后斜行并從脊柱的右側(cè)伸出，再上行與大靜脈匯合，與奇靜脈相對的是半奇靜脈，在第7 至第8 胸椎前與奇靜脈匯合[5]。 奇靜脈起自右腰升靜脈, 沿胸椎體的右側(cè)上升至第4胸椎體高度, 向前勾繞右肺根上方, 注入即將進入心包腔的上腔靜脈[5]，由于上腔靜脈壁上存在奇靜脈開口， 當奇靜脈的開口與頭臂靜脈匯入上腔靜脈的角度合適時存在PICC 導管進入奇靜脈的風險；半奇靜脈起自左腰升靜脈，穿過膈主動脈裂孔，沿脊柱左前方上行，至第8 胸椎平面轉(zhuǎn)向右行注入奇靜脈，該解剖特點也是易形成半奇靜脈異位的原因。 目前臨床上置管后常規(guī)僅拍攝胸部正位片， 導管異位至奇靜脈系統(tǒng)不容易識別，奇靜脈在上腔靜脈有開口，當奇靜脈與上腔靜脈開口角度較小或奇靜脈較粗時容易出現(xiàn)導管異位至奇靜脈/半奇靜脈。

2.2 患者因素 置管過程中患者心理緊張，導致置管側(cè)血管發(fā)生痙攣，靜脈瓣立起靜脈管腔縮小，引起導管與血管壁間隙縮小，與管壁摩擦力增加，使導管尖端方向改變發(fā)生異位。

3 護理對策

3.1 PICC 導管半奇靜脈異位的識別

3.1.1 胸部X 線定位影像識別 當置管后常規(guī)拍攝胸片發(fā)現(xiàn)導管尖端位置異常疑似奇靜脈/半奇靜脈異位時，胸部正側(cè)位片是幫助識別的有效手段，對于正位胸片不能有效識別的可以進行側(cè)位胸片的對比。依靠三向瓣膜導管末端特殊的顯影標記也可以判斷導管末端是否進入半奇靜脈區(qū)域。 本組6 例患者拍攝的X 光片均可以見到清晰的導管末端反折。 可利用HIS 系統(tǒng)胸片閱讀器中的測量工具， 將體內(nèi)導管部分進行分段直線測量，測量出總長度，與實際置入長度進行比較，如數(shù)值相差較大，再結(jié)合胸部正位片上顯示的導管在上腔靜脈內(nèi)走行趨勢及回血是否通暢可以判斷出導管誤入半奇靜脈。

3.1.2 通過回抽血液通暢程度以及送管過程有無阻力進行判斷 在置管過程中進行判斷， 當遞送導管出現(xiàn)阻力或者抽回血不暢時,應通過判斷出現(xiàn)阻力的位置來分辨異位原因， 如送管15 cm 左右出現(xiàn)阻力大多是由于異位至腋靜脈或者是鎖骨下靜脈反折，而半奇靜脈異位多在送管即將結(jié)束時出現(xiàn)阻力感或根本無阻力；如遞送導管至末端10～15 cm 處有阻力,先用B 超探頭判斷有無頸內(nèi)靜脈異位， 如排除頸內(nèi)靜脈異位,則考慮分支靜脈異位可能性較大。 本組1 例患者在送管快結(jié)束時出現(xiàn)阻力以及抽回血不暢。

3.1.3 通過MDT 聯(lián)合會診進行判斷 一些病例通過影像學和置管過程中的經(jīng)驗仍無法確定是否為半奇靜脈異位，可以借助多學科聯(lián)合會診的方法，請B 超診療中心，肺部腫瘤科，放射科專家進行判斷導管尖端是否進入半奇靜脈區(qū)域，以利于及時調(diào)整。

3.1.4 上腔靜脈及右心房內(nèi)血管B 超定位 可以通過上腔靜脈以及右心房血管B 超進行判斷， 如果上腔靜脈或者右心房內(nèi)未能探知明顯PICC 導管回聲，可以作為奇靜脈/半奇靜脈異位的診斷依據(jù)之一。

3.1.5 數(shù)字減影下血管造影（DSA） 可以通過從PICC導管注入造影劑， 在介入導管室進行數(shù)字血管造影判斷導管確切位置。

3.2 處理方法

3.2.1 導管正位 一旦發(fā)生奇靜脈/半奇靜脈異位 ，置管后1 小時內(nèi)在無菌區(qū)域沒有破壞的情況下積極實施正位處理，文獻報道中以異位后重新建立無菌區(qū)回撤導管再重新送管的方法應用最多，成功率也相對較高。 奇靜脈與上腔靜脈的夾角近乎呈直角，一旦確認導管異位至奇靜脈建議重新送管。 具體調(diào)整方法：患者采取與初次送管時不同的體位， 再次建立無菌區(qū)，根據(jù)HIS 系統(tǒng)影像學測量工具顯示的長度， 將PICC導管尖端撤出至鎖骨下靜脈以上位置， 約l5～20 cm，協(xié)助患者置管側(cè)手臂上舉與頸部角度＜30°，根據(jù)病情及考慮患者舒適程度可以選擇助手進行頸內(nèi)靜脈閉鎖或者不閉鎖； 助手用20 mL 生理鹽水注射器或預沖式導管沖洗器，以脈沖方式?jīng)_管，操作者緩慢勻速送管，要求沖管速度大于送管速度，同時采取使患者放松的措施， 避免因情緒緊張導致血管或靜脈瓣痙攣，導管送至預測量長度時再次抽回血判斷導管異位糾正情況。本研究3 例患者采用平臥位上舉置管側(cè)肢體與頸部呈＜30°夾角， 送管經(jīng)過無名靜脈長度后轉(zhuǎn)頭，下頜靠近鎖骨進行調(diào)整均取得成功，另有2 例患者改由坐位，轉(zhuǎn)頭向置管側(cè)肩部緩慢送管調(diào)整成功。

3.2.2 介入導管室數(shù)字減影下血管造影模擬定位機 對于采用重新送管方法調(diào)整后仍無法糾正的頑固異位， 可以嘗試在介入導管室數(shù)字模擬定位下進行導絲引導調(diào)整， 本組1 例患者經(jīng)反復重新調(diào)整后異位仍無法糾正，征得患者及家屬認可，聯(lián)系介入科導管室在血管造影下借助導絲引導調(diào)整成功， 該方法的優(yōu)點是在沒有禁忌證情況下可以在數(shù)字顯影下直觀進行調(diào)整，成功率高，但需一定費用，增加患者負擔。

3.2.3 無法糾正的異位應將導管拔除 對于反復調(diào)整超過1 小時以上異位無法糾正者， 考慮無菌區(qū)域暴露時間過長增加感染的概率，應拔除導管；或調(diào)整后反復定位，但異位仍難以糾正者建議對側(cè)手臂穿刺或選擇其他通路。

4 小結(jié)

對于惡性腫瘤周期性化療患者，PICC 導管出現(xiàn)奇靜脈系統(tǒng)異位是非常危險的。 如不及時調(diào)整易導致靜脈內(nèi)膜損傷, 使置管期間靜脈炎及血栓的發(fā)生概率增加, 及時將導管調(diào)整至正確位置可以降低并發(fā)癥的風險[7]，因此操作者在送導管遇到阻力時要重視患者主訴積極分析尋找原因；尤其送管過程順利但抽回血不暢時應提高警惕，需撤出導管15～20 cm，重新調(diào)整體位或改變患者肢體位置，在助手配合脈沖式?jīng)_管的條件下，降低速度再次緩慢送管直至抽回血通暢，絕不可以強行送管； 拍攝X 光片定位后， 如果導管頭端在第4胸椎水平且有增粗、折角、鉤狀等特異性改變時[8]，高度懷疑異位至奇靜脈或半奇靜脈，可以進一步給與胸片側(cè)位檢查或者B 超定位，綜合判斷是否有奇靜脈或奇靜脈異位發(fā)生，保證患者使用導管的安全性。