鐘曉惠 陳華茜

442000 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院腎病內(nèi)科

腎皮質(zhì)壞死(renal cortical necrosis，RCN)是急性腎損傷(AKI)的一種極為罕見(jiàn)的病因，在發(fā)達(dá)國(guó)家RCN占AKI病因的1.9%～2%，在發(fā)展中國(guó)家占6%～7%[1]，預(yù)后極差。本文報(bào)道一例人流術(shù)后發(fā)生膿毒血癥引起腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致AKI的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)。

病 例 資 料

患者，女，37歲，因“人流術(shù)后發(fā)熱5 d，少尿2 d”于2018年9月20日就診于湖北省十堰市東風(fēng)醫(yī)院腎病內(nèi)科?；颊呷朐? d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后即日出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，伴乏力、惡心、嘔吐。入院2 d前開(kāi)始出現(xiàn)小便量減少，每天約50 mL，陰道少量流血，每天約50 mL，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行抗感染及對(duì)癥支持治療(具體不詳)5 d后無(wú)好轉(zhuǎn)遂來(lái)我院。既往體健，無(wú)腎臟疾病病史。體格檢查：體溫38.3 ℃，呼吸18 bpm，脈搏79 bpm，血壓132/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。心肺查體無(wú)異常。肝區(qū)叩痛可疑陽(yáng)性。左腎區(qū)叩痛可疑陽(yáng)性。雙下肢無(wú)浮腫。入院輔助檢查：血白細(xì)胞17.7×109/L(3.5～9.5×109/L)，血中性粒細(xì)胞百分比93.1%(40%～75%)，血紅細(xì)胞 2.7×1012/L(3.8～5.0×1012/L)，血紅蛋白55 g/L(115～150 g/L)，血小板75×109/L(125～350×109/L)。尿蛋白(++)，尿潛血(++)，尿比重1.015(1.005～1.030)，尿紅細(xì)胞3 239.20個(gè)/L(0～30個(gè)/L)，尿白細(xì)胞223.90個(gè)/L(0～39個(gè)/L)。降鈣素原21.18 ng/mL(<0.1)。血沉51 mm/h(0～20 mm/h)。血尿素氮21.80 mmol/L(2.65～8.80 mmol/L)，血肌酐783mol/L(49～90mol/L)。血鉀4.8 mmol/L(3.5～5.3 mmol/L)，血鈣2.19 mmol/L(2.11～2.52 mmol/L)，血磷1.19 mmol/L(0.85～1.51 mmol/L)。血漿凝血酶原時(shí)間12.1 s(9.8～12.1 s)，部分凝血活酶時(shí)間35.5 s(22.7～31.8 s)，血漿纖維蛋白原4.8 g/L(1.8～3.5 g/L)，D-二聚體26.62g/mL(0～0.55g/mL)。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶84 U/L(7～40 U/L)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶58 U/L(13～35 U/L)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯捍x性酸中毒，血乳酸正常。糞便常規(guī)、抗磷脂綜合征測(cè)定、免疫球蛋白及補(bǔ)體、自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、鐵代謝、血培養(yǎng)、甲狀旁腺素等無(wú)異常。雙腎及腎血流彩色多普勒超聲檢查：右腎102 mm×44 mm，左腎107 mm×42 mm，雙腎切面形態(tài)大小正常，包膜完整，實(shí)質(zhì)區(qū)呈中低回聲，欠均勻，實(shí)質(zhì)厚度8 mm，集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離，雙腎內(nèi)未見(jiàn)明顯局限異常回聲。腎動(dòng)脈腎外段管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈完整，未見(jiàn)異常血流信號(hào)；雙腎內(nèi)動(dòng)脈各級(jí)分支呈“樹(shù)枝樣血流信號(hào)”分布減少。入院后診斷為“膿毒血癥，急性腎損傷，肝功能異常，重度貧血，嚴(yán)重代謝性酸中毒”，予抗感染、護(hù)肝、輸血(新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞)、補(bǔ)液擴(kuò)容治療1 d后，患者仍無(wú)尿，遂于2018年9月21日開(kāi)始予血液凈化治療。最初5 d內(nèi)，每天1次CRRT，每次24 h，5 d后改為隔日一次血液透析，每次4 h。3周后，患者肝功能、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血中性粒細(xì)胞比率、降鈣素原恢復(fù)正常，腎功能未見(jiàn)明顯恢復(fù)跡象，繼續(xù)予隔日一次血液透析治療。1個(gè)月后患者尿量恢復(fù)正常，透析前血肌酐仍波動(dòng)在700mol/L左右，繼續(xù)予隔日一次血液透析治療。2018年11月5日復(fù)查透析前血尿素氮22.20 mmol/L，血肌酐704mol/L，24 h尿量1 547 mL，因患者尿量恢復(fù)2周余，腎功能仍未恢復(fù)，遂行腎穿刺活檢進(jìn)一步協(xié)助診斷。2018年11月8日腎臟病理光鏡檢查結(jié)果提示：腎穿刺組織可見(jiàn)13個(gè)腎小球輪廓，其中1個(gè)腎小球硬化，其余腎小球陳舊性壞死，未見(jiàn)血管袢結(jié)構(gòu)，部分腎小球內(nèi)出血，腎小管壞死明顯，局灶腎小管再生，間質(zhì)壞死伴陳舊性出血并淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶可見(jiàn)脂質(zhì)沉積。特殊染色示腎小球輪廓內(nèi)未見(jiàn)明確血管袢結(jié)構(gòu)。免疫熒光檢查IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib均陰性。鏡下見(jiàn)符合腎皮質(zhì)壞死。該患者經(jīng)積極治療腎功能部分恢復(fù)，但由于毒性代謝產(chǎn)物蓄積，未能擺脫血液透析。2019年5月21日再次入院復(fù)查血尿素氮5.7 mmol/L，血肌酐299mol/L，甲狀旁腺素128.1 ng/L(12～88 ng/L)，血鈣及血磷正常。腎臟彩超檢查：右腎89 mm×45 mm，左腎88 mm×46 mm，體積縮小，形態(tài)正常，包膜清晰，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限欠清。疾病進(jìn)展至慢性腎衰竭，需規(guī)律血液透析治療。

討 論

該患者病程長(zhǎng)，初次入院積極治療3個(gè)月后，腎功能仍未恢復(fù)，入院彩超提示“雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)”，需警惕既往有慢性腎臟病基礎(chǔ)，感染導(dǎo)致急性發(fā)作，但患者既往體健，無(wú)慢性疾病病史，行流產(chǎn)手術(shù)前于外院查腎功能正常，入院查腎臟彩超雙腎大小正常，鈣磷及甲狀旁腺素等指標(biāo)正常，不符合慢性腎臟病臨床特征，且患者入院后行腎穿刺活檢病理提示腎皮質(zhì)壞死，故診斷慢性腎臟病伴急性腎損傷證據(jù)不足，主要診斷考慮“腎皮質(zhì)壞死致急性腎損傷”。

引起RCN的原因包括妊娠因素(60%～70%)和非妊娠因素(30%～40%)[1]。一項(xiàng)單中心研究納入了130例妊娠期急性腎損傷的患者，經(jīng)腎活檢發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)壞死占34.78%，68%發(fā)生在產(chǎn)后期，最常見(jiàn)的原因?yàn)閿⊙Y(39%)[2]。該研究表明，RCN在妊娠相關(guān)AKI中的發(fā)病率較高。但另有研究發(fā)現(xiàn)，RCN占妊娠相關(guān)AKI的發(fā)病率在不斷下降，一項(xiàng)單中心研究納入了1982年至2014年間活檢證實(shí)為腎皮質(zhì)壞死的所有患者，其中1982～1991為17%(11/65)，1992～2002為2.4%(3/125)，2003～2014為1.44%(1/69)，并且產(chǎn)婦死亡率從1982～1991年的72.7%下降到2003～2014年的0%[3]，可能與醫(yī)療水平不斷發(fā)展有關(guān)，其他妊娠相關(guān)因素還包括胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、子癇、產(chǎn)后出血等。近年來(lái)，非妊娠因素所導(dǎo)致的RCN的發(fā)生率逐漸升高。一項(xiàng)研究納入7例RCN患者，其中非妊娠因素占71.4%，妊娠因素占28.6%[4]。最常見(jiàn)的非妊娠因素為溶血性尿毒癥綜合征，其他因素還包括抗磷脂綜合征、DIC、燒傷、胰腺炎、蛇咬傷、腫瘤等。另有文獻(xiàn)報(bào)道了一些新的非妊娠因素：肝移植術(shù)[5]及腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)[6]、暴飲暴食[7]、細(xì)菌性腦膜炎等[8]。結(jié)合本例患者流產(chǎn)、發(fā)熱病史及入院后血象、降鈣素原等感染指標(biāo)升高，考慮流產(chǎn)后膿毒血癥為導(dǎo)致RCN的主要原因。

RCN的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與腎皮質(zhì)小血管缺血有關(guān)。各種危險(xiǎn)因素引起腎臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腎臟血管痙攣、彌漫性血栓性微血管病變等，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血低灌注從而誘發(fā)RCN，而包膜下皮質(zhì)、皮髓交界處及髓質(zhì)由于有腎外動(dòng)脈側(cè)支供血可避免發(fā)生壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道，抗磷脂抗體的升高導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)靜脈血栓形成，從而誘發(fā)腎臟缺血導(dǎo)致腎皮質(zhì)壞死[9]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后出血并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及治療產(chǎn)后出血所使用的促凝劑、抗纖維蛋白溶解劑等增加了腎皮質(zhì)壞死的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

RCN的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，無(wú)尿?yàn)槠渥钔怀龅呐R床表現(xiàn)，還可伴腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。RCN的診斷手段包括腎活檢和影像學(xué)檢查。腎活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)受累區(qū)(包括腎小球、腎小管及血管)的廣泛缺血性壞死[11-12]。但是由于RCN患者病情兇險(xiǎn)，患者全身情況較差且常常合并凝血功能異常，因此腎活檢的開(kāi)展受到了限制。另外，如果活檢時(shí)取材不當(dāng)，還可能導(dǎo)致漏診。增強(qiáng)CT為首選檢查，表現(xiàn)為“邊緣征”，即腎皮質(zhì)無(wú)增強(qiáng)，包膜下邊緣皮質(zhì)及髓質(zhì)增強(qiáng)[13]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道了一例使用雙能磷酸鹽后導(dǎo)致腎皮質(zhì)壞死的病例，其腎臟彩超提示腎臟增大，腎實(shí)質(zhì)血流減少[14]。另一項(xiàng)回顧性研究納入5例經(jīng)活檢診斷為RCN的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者彩色多普勒超聲提示腎臟大小正常，腎實(shí)質(zhì)血流減少，葉間動(dòng)脈頻譜波消失，80%患者阻力指數(shù)(RI)較大，達(dá)0.7以上。所有患者經(jīng)超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)檢查表現(xiàn)為典型的“周圍邊緣征”，該研究認(rèn)為由于腎臟彩超無(wú)法提供腎皮質(zhì)血流灌注情況，因此對(duì)于腎皮質(zhì)壞死的診斷彩超不及CEUS準(zhǔn)確，不推薦將彩超作為腎皮質(zhì)壞死的診斷手段，推薦將CEUS作為診斷RCN的一種可靠、快捷的手段[15]。腎動(dòng)脈血管造影為特征性檢查，表現(xiàn)為“葉間動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈閉塞，壞死皮質(zhì)扇形缺損，包膜下動(dòng)脈增生”[16]。腎動(dòng)脈血管造影、CEUS及腎增強(qiáng)CT檢查因造影劑的使用均有進(jìn)一步加重腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此有研究認(rèn)為磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)可作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查應(yīng)用于RCN的診斷，MRI T2加權(quán)及T1加權(quán)均可表現(xiàn)為腎邊緣及腎皮質(zhì)低信號(hào)[17]。腎核素(Tc-99m DMSA)靜態(tài)顯像可作為診斷RCN的補(bǔ)充手段，其影像學(xué)表現(xiàn)為“光暈征”，即在存活皮質(zhì)的周圍可見(jiàn)壞死皮質(zhì)形成的環(huán)形亮區(qū)[18]。臨床上選擇診斷手段時(shí)需根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化選擇。RCN的治療主要為腎臟替代治療、病因治療及對(duì)癥支持治療，其預(yù)后取決于腎皮質(zhì)壞死程度、少尿持續(xù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重程度，完全性腎皮質(zhì)壞死預(yù)后較差，腎功能不可恢復(fù)，死亡率較高，部分性腎皮質(zhì)壞死可恢復(fù)部分腎功能，但嚴(yán)重者也可進(jìn)展至慢性腎衰竭[19]。