梁子介 譽(yù)翠顏 陳統(tǒng)清 葉佩儀 孔耀中

528000 佛山，廣東省佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染引起的慢性傳染病，仍然是全球公共衛(wèi)生面臨的重大威脅。尿毒癥患者結(jié)核感染率風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的6～25倍[1]。結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBD)并不是持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)腹膜炎的常見原因[2]。腹透液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷結(jié)核性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)需要數(shù)周，故結(jié)核性腹膜炎的診斷經(jīng)常被推遲。因此，早期、快速診斷腹膜透析結(jié)核性腹膜炎一直是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)及診治的重點(diǎn)。利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert MTB/RIF)是最有應(yīng)用前景的方法之一。本文結(jié)合2例應(yīng)用Xpert MTB/RIF技術(shù)診治腹膜透析結(jié)核性腹膜炎的病例進(jìn)行總結(jié)及分析其在診斷結(jié)核性腹膜炎中的意義。

病 例 資 料

患者1，因“腹膜透析置管術(shù)后3年，反復(fù)腹痛3個(gè)月再發(fā)10 d”入院，既往有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史，于2015年8月因診斷“梗阻性腎病，慢性腎臟病5期”于我科行腹膜透析治療，3個(gè)月前因腹透透出液渾濁，查腹水常規(guī)白細(xì)胞376×109/L，中性比例78%，C反應(yīng)蛋白(CRP)204 ng/L考慮腹膜透析后腹膜炎，于經(jīng)驗(yàn)使用“萬古霉素+阿米卡星”抗感染治療2周，治愈出院。10 d前腹痛再發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無改善收住我科。入院查體：T 36.5℃，BP 104/78 mmHg，體型消瘦，慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音粗，未聞啰音，腹平軟，腹肌緊張，上腹部壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音存在，下肢無浮腫，雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫，局部皮溫升高。輔助檢查：腹水常規(guī)104×109/L，中性比例30%，CRP 195 ng/L，血白細(xì)胞5.46×109/L，中性比例80.3%，血紅蛋白79 g/L，血小板408×109/L，降鈣素原4.04 ng/mL，腹水培養(yǎng)陰性，PPD陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，干腹留取隔日腹腔引出液送Xpert檢查：探針A(+)25.1，探針B6(+)25.1，探針C(+)25.5，探針D(+)26.6，探針E(+)26.7。腹部CT示：腹膜炎伴包裹性積液，中下腹腔，腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)伴鈣化，左肺繼發(fā)型結(jié)核并肺炎，肺大泡形成?；颊叻磸?fù)發(fā)作腹膜炎，結(jié)核肺部結(jié)核，Xpert 5個(gè)探針均陽(yáng)性，考慮結(jié)核性腹膜炎，停止腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析，予“利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四連抗結(jié)核治療，患者腹痛癥狀緩解，保留腹膜透析導(dǎo)管，門診維持血液透析。

患者2，因“腹膜透析置管術(shù)后4年，腹透1個(gè)月，再發(fā)2 d”入院。4年前因診斷“慢性腎炎，慢性腎臟病5期”開始腹膜透析治療。1個(gè)月前出現(xiàn)腹痛伴納差，腹水常規(guī)112×109/L，中性比例70%，腹水培養(yǎng)陰性，考慮腹膜透析后腹膜炎于經(jīng)驗(yàn)使用“萬古霉素+阿米卡星”抗感染治療2周，治愈出院。2 d前腹痛再發(fā)，伴腹水渾濁。入院查體：T 36.1 ℃，BP 147/107 mmHg，慢性病容，貧血貌，雙下肺少許濕性啰音，腹肌緊張，上腹輕壓痛，無反跳痛，下肢無浮腫。輔助檢查：腹水常規(guī)：白細(xì)胞267×109/L，中性比例85%，單核比例15%，血白細(xì)胞17.10×109/L，中性比例93.7%，降鈣素原4.88 ng/mL，CRP 147 ng/L，血沉(ESR) 83 mm/h，血白蛋白21.6 g/L，腹水腺苷脫氨酶21 IU/L，乳酸脫氫酶585 IU/L，Tbab陰性；胸部CT：雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，右肺后段新增小結(jié)節(jié)并在，不排除結(jié)核灶可能性。干腹留取隔日腹腔引出液送Xpert檢查：探針A(+)20.4，探針B6(+)21.9，探針C(+)20.9，探針D(+)22.1，探針E(+)22.2；查腹水涂片：抗酸桿菌(++)?；颊遆pert 5個(gè)探針均陽(yáng)性，抗酸染色陽(yáng)性，考慮結(jié)核性腹膜炎，予“利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四連抗結(jié)核治療，停止腹膜透析拔除腹膜透析導(dǎo)管轉(zhuǎn)血液透析。患者腹痛癥狀緩解，門診維持血液透析。

討 論

腹膜透析患者出現(xiàn)TBD時(shí)常常被誤診，因?yàn)門BD和普通細(xì)菌性腹膜炎一樣，臨床癥狀無特異性[3-4]。診斷結(jié)核性腹膜炎最直接的依據(jù)就是透析液涂片找到抗酸桿菌，但陽(yáng)性率低，腹膜透析液結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率同樣低，耗時(shí)長(zhǎng)，平均需6周，遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。

在一項(xiàng)中國(guó)腹膜透析患者回顧性調(diào)查中，結(jié)核病診斷和開始抗結(jié)核治療前的癥狀持續(xù)時(shí)間為7～57 d[5]。本文2例患者初期均有典型細(xì)菌性腹膜炎特征，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療后臨床癥狀有改善，故早期仍考慮為細(xì)菌性腹膜炎。Tspot有助于結(jié)核診斷[6]，但本報(bào)告兩例患者均陰性，腹腔鏡可見直接觀察到腹膜改變?nèi)』顧z，腹膜活檢也可直接取到病理明確診斷[7]，但對(duì)于腹膜透析可能難以耐受全麻及需要暫時(shí)停止腹膜透析，故未能很好推廣。透出液的檢查方法各有不足，抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)、實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)和外周血結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性分別為0%、21.74%、18.52%、95.24%和76.19%，特異性分別為100%、100%、100%、61.90%和80.18%[7]。

Xpert MTB/RIF試驗(yàn)以半巢式實(shí)時(shí)定量PCR為基礎(chǔ)，以rpo B基因?yàn)榘谢颍O(shè)計(jì)出5個(gè)相互重疊的分子探針選擇性覆蓋rpo B基因的81 bp核心區(qū)，同時(shí)根據(jù)球芽孢桿菌的基因組設(shè)計(jì)1條對(duì)照探針，通過這條探針的熒光顯示結(jié)果對(duì)標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌及對(duì)利福平的耐藥情況進(jìn)行檢測(cè)，全程約2 h。在Penz等[8]薈萃分析中，Xpert MTB/RIF對(duì)肺外結(jié)核的敏感性和特異性分別為77%和97%，具有較高的特異性，檢測(cè)靈敏度有限。Bankar等[9]的研究認(rèn)為是作為EPTB快速診斷和RIF耐藥性檢測(cè)的有效工具。Kohli等[10]的系統(tǒng)回顧認(rèn)為有肺外結(jié)核病的人群，Xpert可能有助于確診，對(duì)于大多數(shù)標(biāo)本，特異性很高。

Xpert MTB/RIF診斷技術(shù)可檢測(cè)不同臨床標(biāo)本，包括可能含雜菌的標(biāo)本，無雜菌污染標(biāo)本，在胸腹腔積液標(biāo)本中的特異性可達(dá)100%[11]。MTB陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為5個(gè)探針中至少2個(gè)探針Ct值≤38。在本文中兩例均有典型腹膜炎癥狀，但也有肺結(jié)核，腹腔淋巴結(jié)鈣化，腹水常規(guī)單核細(xì)胞比例增高，血沉增快等及腹水ADA升高等結(jié)核非特異改變，故考慮不排除結(jié)核性腹膜炎可能，故對(duì)患者采取夜間不留腹，留取次日早晨腹腔流出液送檢，其結(jié)果均為5個(gè)探針陽(yáng)性，按照Xpert MTB/RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮為“結(jié)核性腹膜炎”。兩例患者均按結(jié)核性腹膜炎，均停止腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析，應(yīng)用“異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”聯(lián)合治療，其中1例患者確診后拔除腹膜透析導(dǎo)管，2例患者經(jīng)抗結(jié)核治療后臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀緩解，隨診半年，精神胃納明顯改善，體質(zhì)量增加，仍在維持血液透析。

CAPD合并TBD早診斷十分重要，但本文2例患者診斷較晚，總結(jié)2例患者有反復(fù)發(fā)作腹膜炎病史，有胸腔積液，腹腔淋巴鈣化，反復(fù)培養(yǎng)陰性腹膜炎，初始治療均“有效”，但反復(fù)。對(duì)常規(guī)抗感染無效或遷延的腹膜炎患者需高度警惕結(jié)核性腹膜炎可能，應(yīng)用Xpert MTB/RIF診斷技術(shù)可及早發(fā)現(xiàn)診斷結(jié)核性腹膜炎，從而避免延誤治療。