張 盈，徐卿芯，王海清，萬(wàn)蓁蓁，崔光懷

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600)

外耳位于頭面部，無(wú)脂肪組織和皮下結(jié)締組織保護(hù)，易受外界因素破壞導(dǎo)致外耳皮膚缺損，可明顯影響患者面部雙耳對(duì)稱(chēng)性、整體協(xié)調(diào)性與美觀性[1,2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)的不斷發(fā)展，修復(fù)耳廓軟組織缺損的方法也隨之增多，本文就不同形式皮瓣對(duì)于耳部皮膚組織缺損的治療進(jìn)行臨床相關(guān)研究，觀察對(duì)受區(qū)并發(fā)癥的影響及術(shù)后外觀恢復(fù)情況等，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集自2018年7月至2020年7月期間我科收治的外耳皮膚腫物及外傷性因素所致外耳皮膚缺損患者，共28例，其中男11例，女17例，25～76歲，平均46.65歲。外耳皮膚腫物25例，外傷性因素致外耳皮膚缺損3例（就診時(shí)間為外傷后1～12h，傷口清潔，無(wú)繼發(fā)感染）。對(duì)外耳皮膚腫物患者均行皮膚腫物根治性切除術(shù)，部分患者根據(jù)臨床需要，術(shù)中做快速病理檢查，確認(rèn)良惡性，確保根治性切除。根據(jù)缺損面積、形狀和部位相應(yīng)選擇相應(yīng)皮瓣類(lèi)型修復(fù)缺損創(chuàng)面，其中應(yīng)用改良菱形皮瓣15例，舌形皮瓣13例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法外耳皮膚腫物患者在局麻下行腫物根治性切除術(shù)，術(shù)中完整切除腫物，根據(jù)術(shù)中缺損創(chuàng)面情況選擇不同的鄰位皮瓣修復(fù)，類(lèi)圓形以及不規(guī)則的小面積缺損可選擇作舌形皮瓣，對(duì)供區(qū)局部張力較高的區(qū)域可設(shè)計(jì)菱形皮瓣。外耳皮膚腫物組中14 例采用改良菱形皮瓣修復(fù)，在缺損創(chuàng)面一側(cè)做改良菱形設(shè)計(jì)，皮瓣的長(zhǎng)寬比不超過(guò)3:1，皮瓣掀起后轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面；11 例采用舌形皮瓣修復(fù)，皮瓣的寬度決定于創(chuàng)面。外傷性外耳皮膚缺損組2 例采用舌形皮瓣修復(fù)，1 例采用改良菱形皮瓣修復(fù)。

1.2.2 術(shù)后治療及護(hù)理研究病例所有手術(shù)需由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后注意行整形外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后48 小時(shí)行常規(guī)換藥處理，拔除引流條，術(shù)后常規(guī)6天拆線，7 天內(nèi)避免術(shù)區(qū)過(guò)度牽拉以造成切口裂開(kāi)。隨訪觀察患者患耳皮瓣成活情況以及后期外觀恢復(fù)狀況。

2 結(jié)果

本研究的28例患者，皮瓣均高質(zhì)量成活，切口Ⅰ期愈合且均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，平均6個(gè)月，26例患耳形態(tài)自然流暢，與健側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯增生性瘢痕，2例患者術(shù)區(qū)沿切口輕度線性瘢痕增生。所有患者患耳均未出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、感染、皮瓣局部缺血壞死等并發(fā)癥，切口位于外耳褶皺處、瘢痕較隱蔽，耳部外觀自然流暢。

3 典型病例

患者女，69歲，因“發(fā)現(xiàn)右耳甲腔皮膚腫物生長(zhǎng)3年余”入院。右耳甲腔腫物逐漸生長(zhǎng)，自覺(jué)腫物周?chē)つw發(fā)癢。我院皮膚科行皮膚鏡檢查示：褐色疣狀不規(guī)則斑塊，境界較清，表面可見(jiàn)有少量鱗屑。查體：雙耳粗測(cè)聽(tīng)力無(wú)明顯異常。右耳甲腔處可見(jiàn)一疣狀皮膚病損生長(zhǎng)，形狀不規(guī)則，約1.3cm×0.8cm，呈褐色，活動(dòng)度較差，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，未見(jiàn)明顯破潰流膿及紅腫，表面可見(jiàn)少許皮屑。經(jīng)局麻手術(shù)完整切除腫物送病理，切除面積約1.5cm×1.0cm大小，根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、形狀及位置，設(shè)計(jì)改良菱形皮瓣修復(fù)耳甲腔缺損創(chuàng)面：局麻成功后沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)，分離皮膚皮下和淺筋膜層，游離皮瓣周?chē)詼p張，注意保護(hù)皮瓣蒂，轉(zhuǎn)移皮瓣至繼發(fā)缺損區(qū)，將皮瓣用5/0可吸收線作皮下間斷縫合，適當(dāng)修剪皮瓣尖端，縫合皮瓣受區(qū)后拆除固定線；外層以7/0滑線縫合，應(yīng)避免縫合過(guò)密影響血供，術(shù)區(qū)可紗布稍作加壓包扎。再次消毒后，以柔軟濕棉紗適當(dāng)加壓包扎，確保外耳于最舒適位和皮瓣血供良好狀態(tài)。見(jiàn)圖1.

圖1 A 術(shù)前腫瘤；B 切除腫瘤后皮膚缺損；C 術(shù)中轉(zhuǎn)移菱形皮瓣；D 修復(fù)術(shù)后即刻；E 術(shù)后6 天即刻

4 討論

在臨床上，修復(fù)創(chuàng)面缺損傳統(tǒng)的思路是直接拉攏縫合和皮片移植。前者由于耳廓結(jié)構(gòu)的特殊性，直接拉攏縫合極易造成耳廓變形，且由于張力過(guò)大致傷口閉合不良甚至皮膚壞死；后者由于耳廓皮下軟組織相對(duì)較少、血運(yùn)較差、結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，術(shù)后無(wú)法利用傳統(tǒng)打包加壓以固定皮片的方式，沒(méi)有均勻的壓力使皮片與創(chuàng)面緊貼，易影響皮片成活，并且增加并發(fā)癥的發(fā)生，如常伴有色素沉著、瘢痕攣縮等，影響缺損創(chuàng)面的修復(fù)效果[3]。外耳作為頭面部暴露明顯的器官，其外形的美丑對(duì)面部美觀的自然協(xié)調(diào)有著重要影響[4]，其結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性和特殊性[1,5]，由于整個(gè)外耳皮膚較薄[6]，皮下幾乎無(wú)脂肪組織的保護(hù)，所以當(dāng)出現(xiàn)外耳皮膚軟組織缺損或耳軟骨外露無(wú)法修復(fù)時(shí)，愈后不良易造成“菜花耳”畸形，甚至可發(fā)生難以控制的耳軟骨炎等，嚴(yán)重影響患者的健康和美觀。

外耳耳廓的血供主要來(lái)自兩條動(dòng)脈的分支血管，其中顳淺動(dòng)脈的耳前支、耳屏前穿支等供給耳廓前側(cè)區(qū)域[7]。耳后動(dòng)脈的分支供應(yīng)耳廓后側(cè)區(qū)域，可穿過(guò)耳廓軟骨與耳廓前面的分支血管相吻合，形成交通血管網(wǎng)[8,9]，血供較豐富，適宜行皮瓣修復(fù)術(shù)。所以選擇合適的修復(fù)方法不僅要考慮可以覆蓋缺損的創(chuàng)面，更要注重在修復(fù)缺損創(chuàng)面的同時(shí)減少對(duì)供瓣區(qū)的損傷以保證皮瓣有最大的成活率，改善術(shù)后外觀，這對(duì)皮瓣修復(fù)的技術(shù)要求越來(lái)越高。而菱形皮瓣及舌形皮瓣等鄰位轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)耳廓皮膚缺損的優(yōu)點(diǎn)眾多，故目前大多采用鄰位皮瓣修復(fù)方式修復(fù)耳廓缺損創(chuàng)面。鄰位皮瓣可為輕、中度缺損匹配到合適質(zhì)地、厚度、顏色的修復(fù)來(lái)源[10]，適合修復(fù)外耳缺損。其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①皮瓣血供好，易成活，并發(fā)癥少；②供區(qū)隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯；③皮瓣供區(qū)與受區(qū)顏色基本一致，明顯改善術(shù)后外觀。

設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)需注意：舌形皮瓣是簡(jiǎn)單的局部任意皮瓣[11]，選擇在創(chuàng)面一側(cè)作舌形設(shè)計(jì)，其長(zhǎng)軸大于皮瓣至缺損的直線距離，寬度決定于創(chuàng)面寬度，適宜應(yīng)用于修復(fù)類(lèi)圓形以及不規(guī)則的小面積缺損。設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況以確定皮瓣與繼發(fā)缺損位置關(guān)系，按照繼發(fā)缺損以確定皮瓣長(zhǎng)軸，轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)后注意修剪尖端。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，舌形皮瓣主要適用于修復(fù)面積在0.5cm×1.0cm～1.0cm×1.0cm范圍內(nèi)，應(yīng)用于外耳缺損修復(fù)時(shí)常受位置限制，更適合修復(fù)位于耳屏等邊緣缺損創(chuàng)面,此皮瓣修復(fù)方式操作簡(jiǎn)單，解剖層次清晰，供區(qū)多可直接縫合，術(shù)后瘢痕小，恢復(fù)效果好。

菱形皮瓣[12]，是利用缺損周?chē)恼Ｆつw旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面的一種局部鄰位皮瓣，設(shè)計(jì)上可有多種形式的變化，是充分利用了Z形皮瓣原理，最大程度的減少對(duì)供區(qū)損傷，適用于供區(qū)局部張力較高的區(qū)域[13]。在應(yīng)用于外耳缺損創(chuàng)面修復(fù)時(shí)需注意[14]：腫物需作類(lèi)圓形或者類(lèi)正方形切除，調(diào)整供瓣區(qū)菱形角角度為45°～60°，可減小皮瓣尖端血運(yùn)差的風(fēng)險(xiǎn)；皮瓣的長(zhǎng)寬比不超過(guò)3:1，可略大于繼發(fā)缺損；在皮瓣的分離過(guò)程中，要注意解剖層次應(yīng)避免過(guò)深，以免誤傷面神經(jīng)及腮腺。另外，為了進(jìn)一步減小皮瓣的張力，在掀起菱形皮瓣時(shí)，需要將皮瓣和創(chuàng)面之間夾角區(qū)域皮瓣在同一解剖層次進(jìn)行一定程度分離。改良菱形皮瓣主要用于修復(fù)面積在1.0cm×1.0cm～2.0cm×1.0cm范圍的繼發(fā)創(chuàng)面，利用力學(xué)原理和靈活多變的設(shè)計(jì)，既可應(yīng)用于耳屏等位于外耳邊緣的繼發(fā)創(chuàng)面，也可應(yīng)用于耳甲腔等結(jié)構(gòu)不在同一平面的創(chuàng)面。當(dāng)修復(fù)較大的皮膚缺損時(shí)，周邊可以增加一個(gè)至數(shù)個(gè)改良菱形皮瓣，共同修復(fù)創(chuàng)面。

臨床上關(guān)于皮瓣修復(fù)耳廓部位輕中度的皮膚組織缺損，國(guó)內(nèi)報(bào)道并不是很多。我們依據(jù)面部缺損創(chuàng)面修復(fù)中臨床上常用的局部皮瓣修復(fù)方式[15]，以及已報(bào)道的應(yīng)用于修復(fù)外耳缺損的各類(lèi)皮瓣特點(diǎn)和適用范圍，結(jié)合耳部特殊結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合分析，按照局部鄰位皮瓣的應(yīng)用原則，合理的選擇適宜皮瓣，做到最優(yōu)化方式修復(fù)外耳軟組織缺損。

綜上，耳周鄰位皮瓣在耳廓皮膚缺損修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用，富有挑戰(zhàn)性，該皮瓣由于因地取材，設(shè)計(jì)相對(duì)靈活，損傷較小，因此，是目前修復(fù)耳面部輕中度皮膚軟組織缺損時(shí)應(yīng)用較為廣泛的一種皮瓣，術(shù)后效果理想，值得在臨床上推廣應(yīng)用。同時(shí)我們需要探討,菱形皮瓣有無(wú)其它更多種設(shè)計(jì)改良方式，如何對(duì)不同位置病損設(shè)計(jì)不同適宜的菱形角角度，如何聯(lián)合多種鄰位皮瓣修復(fù)某些復(fù)雜缺損創(chuàng)面以及預(yù)后如何，這需要我們?cè)谂R床上進(jìn)一步的實(shí)踐與研究。