晁小蕊,謝艷艷,李權(quán)達(dá),石榮先

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，河南 開(kāi)封，475000）

上瞼下垂是指一側(cè)或雙側(cè)上眼瞼低垂，可遮蓋部分或者全部瞳孔，多見(jiàn)于先天性病例，對(duì)病患的視力和心理健康均可產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，且弱視發(fā)生率高。調(diào)查顯示[1]，在先天性眼病中上瞼下垂的發(fā)生率位居第2，約為0.56%，可呈對(duì)稱性或不對(duì)稱性發(fā)病，可影響視力，尤其是中重度病患可影響光線刺激進(jìn)入眼球，剝奪黃斑部收到的光刺激從而導(dǎo)致視覺(jué)剝奪性弱視，需引起高度重視。改良上瞼提肌縮短術(shù)是指提上瞼肌超常量縮短以增強(qiáng)其肌力；改良CFS懸吊術(shù)是指在盡可能保留提上瞼肌及Muller肌的基礎(chǔ)上縫合固定于瞼板中上部以增強(qiáng)提上瞼肌肌力。既往有報(bào)道證實(shí)2種手術(shù)治療中重度上瞼下垂有效。但關(guān)于二者的優(yōu)劣仍缺乏系統(tǒng)性的對(duì)比分析[2-3]。故此，本研究特通過(guò)回顧性分析對(duì)比改良上瞼提肌縮短術(shù)與改良CFS懸吊術(shù)對(duì)先天性中重度上瞼下垂的療效、作用與安全性，旨在為臨床上此類病患治療時(shí)改良術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)醫(yī)院2018年4月～2020年5月收治的89例先天性中重度上瞼下垂病例（共125只患眼）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中有43例（共60只患眼）接受改良上瞼提肌縮短術(shù)，記作A組；余46例（共65只患眼）接受改良CFS懸吊術(shù)，記作B組。A組中男25例（共34只患眼）、女18例（共26只患眼），年齡14～60歲，平均（46.59±8.21）歲，中位數(shù)44歲，病情嚴(yán)重程度：中度35只患眼、重度25只患眼；B組中男27例（共37只患眼）、女19例（共28只患眼），年齡14～60歲，平均（45.82±8.05）歲，中位數(shù)42歲，病情嚴(yán)重程度：中度39只患眼、重度26只患眼。2組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為先天性上瞼下垂[4]，且中重度病情；②年齡≥14歲且≤60歲；③分別符合改良上瞼提肌縮短術(shù)、改良CFS懸吊術(shù)指征，且分別實(shí)施上述手術(shù)治療；④術(shù)后遵醫(yī)囑定期復(fù)查，術(shù)后隨訪時(shí)間至少3個(gè)月；⑤臨床資料完整、記錄清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其它類型眼部疾病者，如角膜炎、結(jié)膜炎、干眼癥等；②有眼部外傷史或者手術(shù)史者；③依從性不佳，未完全配合醫(yī)師診療者；④有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤有嚴(yán)重精神心理疾病者。

1.2 方 法

A組采用改良上瞼提肌縮短術(shù)：完善術(shù)前檢查，標(biāo)記皮膚切口，常規(guī)實(shí)施局部麻醉。沿標(biāo)記線將皮膚及皮下組織切開(kāi)，并切除部分瞼板錢(qián)眼輪匝肌，將眶隔切開(kāi)后剪除多余的脂肪，分離至上橫韌帶并分離提上瞼肌，在提上瞼肌腱膜（距瞼板上緣上12～15mm）預(yù)置牽引縫線，剪斷提上瞼肌腱膜及Muller肌。最大限度分離提上瞼肌腱膜及Muller肌下的穹隆結(jié)膜，剪斷提上瞼肌兩側(cè)的韌帶，對(duì)提上瞼肌牽拉并切除15～20mm，做肌肉縫線，與上橫韌帶縫合并固定于瞼板上。囑患者坐起平視，觀察手術(shù)效果并調(diào)整縫線直至滿意，結(jié)扎縫線，縫合切口，向下?tīng)坷喜€，加壓包扎1d，術(shù)后7d拆線。

B組采用改良CFS懸吊術(shù)：完善術(shù)前檢查，常規(guī)標(biāo)記、局麻。將切口下唇皮膚、皮下組織與眼輪匝肌分離，切除窄條眼輪匝肌，修剪部分瞼板前脂肪墊，橫行剪開(kāi)眶隔隔膜，適量去除脂肪，電凝止血。翻轉(zhuǎn)上瞼外露瞼結(jié)膜，于結(jié)膜下注射局麻藥物，于減半上方3～5mm位置做橫行切口離斷提上瞼肌與Muller肌。向上瞼穹隆方向鈍性分離至可見(jiàn)白色、增厚的結(jié)締組織，輕拉，囑患者睜眼，當(dāng)能感覺(jué)有組織向頭側(cè)運(yùn)動(dòng)牽拉時(shí)確認(rèn)為CFS。正對(duì)瞳孔位置將該組織縫合固定與瞼板上緣，調(diào)整縫合位置，使坐位時(shí)患側(cè)上瞼緣覆蓋角膜上緣＜2mm，且雙眼無(wú)復(fù)視。同法在內(nèi)外兩側(cè)縫合固定2針，將提上瞼肌與Muller肌斷端縫合固定于瞼板中上部，按重瞼方法縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)并比較2組矯正效果[5]：將上瞼位于角膜上緣下≥2mm但較術(shù)前改善記為欠矯；將上瞼位于角膜上緣下1～2mm記為適矯；將上瞼位于角膜上緣下＜1mm記為過(guò)矯；

（2）對(duì)比2組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月上瞼回退和活動(dòng)范圍，其中上瞼回退以術(shù)后即刻為參照；上瞼活動(dòng)范圍：囑患者向下注視，壓迫眉弓，然后改為向上注視，記錄上瞼緣中央最低點(diǎn)活動(dòng)的距離；

（3）對(duì)比2組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率，其中改良上瞼提肌縮短術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂等；改良CFS懸吊術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、結(jié)膜充血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將SPSS22.0軟件用以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（）采用重復(fù)測(cè)量方差分析和LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（%）采用 檢驗(yàn)，且若理論頻數(shù)＜5需校正；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3 個(gè)月矯正效果比較

2組先天性中度、重度上瞼下垂患眼及總患眼術(shù)后3個(gè)月矯正效果分布對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且其適矯率對(duì)比差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1～3。

2.2 不同時(shí)刻上瞼回退和活動(dòng)范圍

上瞼回退和活動(dòng)范圍經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)比時(shí)間和交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月上瞼回退均少于術(shù)后1周，活動(dòng)范圍均大于術(shù)后1周，且2組術(shù)后3個(gè)月上瞼回退均少于術(shù)后1個(gè)月，活動(dòng)范圍均大于術(shù)后1個(gè)月，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)刻2組間上瞼回退和活動(dòng)范圍對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.3 術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥

A組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有3例眼瞼閉合不全、2例暴露性角膜炎、1例上瞼內(nèi)翻、1例結(jié)膜脫垂，其中雙眼患病的病例也均為單眼出現(xiàn)上述并發(fā)癥。B組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有1例并發(fā)暴露性角膜炎（該病例為單眼患病）。2組并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%（7/43）、2.17%（1/46），B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正=5.405，P=0.020）。

3 討論

表1 2 組先天性中度上瞼下垂術(shù)后3 個(gè)月矯正效果對(duì)比（只/%）

表2 2 組先天性重度上瞼下垂術(shù)后3個(gè)月矯正效果對(duì)比（只/%）

表3 2 組術(shù)后3 個(gè)月矯正效果對(duì)比（只/%）

上瞼下垂與發(fā)育異常、創(chuàng)傷、衰老和神經(jīng)肌肉疾病等均有關(guān)，常需采用手術(shù)治療，包括提上瞼肌縮短術(shù)、聯(lián)合肌筋膜鞘（CFS）懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)等，均有一定療效。有研究顯示額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)上瞼下垂病患的安全性不佳[6]。另有研究指出[7]，提上瞼肌縮短術(shù)與CFS懸吊術(shù)治療上瞼下垂的效果相當(dāng)，但后者的安全性更高。鑒于目前臨床上對(duì)先天性中重度上瞼下垂病患的手術(shù)方式有創(chuàng)新和改良，但仍缺乏對(duì)比研究。

本研究中A組與B組不同程度上瞼下垂患眼及總患眼術(shù)后3個(gè)月矯正效果均相當(dāng)，且二者術(shù)后不同時(shí)刻上瞼回退與活動(dòng)范圍也均接近，表明在先天性中重度上瞼下垂病患中改良提上瞼肌縮短術(shù)與改良CFS懸吊術(shù)的效果一致，且二者術(shù)后上瞼回退均逐漸減少，活動(dòng)范圍均逐漸增大，有效性相當(dāng)。傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短術(shù)在提上瞼肌肌力＞4mm的上瞼下垂病患，但是對(duì)重度病患并不能有效矯正上瞼下垂，且術(shù)后眼瞼閉合效果不佳，影響美觀[8-9]。改良提上瞼肌縮短術(shù)通過(guò)超常量縮短提上瞼肌增強(qiáng)其肌力，可保證眼瞼弧度自然、流暢，眼瞼閉合良好，且相較于傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短術(shù)可增強(qiáng)效果。有研究指出[10]，改良提上瞼肌縮短術(shù)符合生理解剖特點(diǎn)，且手術(shù)中易調(diào)整縫線，術(shù)中切斷兩側(cè)節(jié)制韌帶可充分暴露提上瞼肌。但該手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)師的要求高。常規(guī)的CFS懸吊術(shù)僅適用CFS對(duì)瞼板懸吊，常將提上瞼肌及Muller肌復(fù)合體部分切除后曠置，但其懸吊力量有限，且曠置的組織可能與上瞼皮膚粘連，提升瞼板的動(dòng)力不足，術(shù)后容易回縮甚至復(fù)發(fā)，尤其是中重度病患的效果常不理想[11-13]。改良CFS懸吊術(shù)盡可能保留提上瞼肌及Muller肌，將其縫合固定可加強(qiáng)上提瞼板的力量，減少上瞼回退，增加上瞼活動(dòng)范圍，且還有助避免粘連。有報(bào)道顯示[14]，改良CFS懸吊術(shù)在中重度上瞼下垂病患中應(yīng)用可增強(qiáng)提升上瞼的力量，減少組織切除量，改善上眼瞼形態(tài)，符合生理需求，值得推廣。但是在兒童上瞼下垂病患中需謹(jǐn)慎使用，因?yàn)閮和疌FS的發(fā)育可能尚不健全。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，表明改良CFS懸吊術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂的安全性優(yōu)于改良上瞼提肌縮短術(shù)。結(jié)合相關(guān)報(bào)道[15]，分析其中原因可能為：改良CFS懸吊術(shù)中CFS彈性強(qiáng)，與提上瞼肌筋膜融合，可保證在患者閉眼時(shí)避免與閉眼肌肉拮抗；改良CFS懸吊術(shù)中對(duì)上瞼提肌的損傷小，術(shù)后上瞼閉合不全可快速恢復(fù)，降低眼瞼閉合不全發(fā)生率的同時(shí)還可控制暴露性角膜炎的發(fā)生幾率。

表4 2 組術(shù)后不同時(shí)刻上瞼回退和活動(dòng)范圍對(duì)比（ ；mm）

表4 2 組術(shù)后不同時(shí)刻上瞼回退和活動(dòng)范圍對(duì)比（ ；mm）

綜上所述，對(duì)先天性中重度上瞼下垂患者采用改良上瞼提肌縮短術(shù)與改良CFS懸吊術(shù)的效果相當(dāng)，且二者術(shù)后上瞼回退均較少，活動(dòng)范圍均較大，但后者的并發(fā)癥少，安全性更高，建議推廣。