季 飛，張宏杰，黃 薇

（鹽城市第三人民醫(yī)院眼科，江蘇 鹽城，224000）

內(nèi)眥贅皮是一種常見的眼科疾病，臨床表現(xiàn)為單瞼、上瞼下垂等，給患者日常生活帶來諸多困擾。目前臨床一般采用內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)治療此疾病，但由于此類患者存在內(nèi)眥贅皮會(huì)導(dǎo)致瞼裂變短，進(jìn)而使得在重瞼內(nèi)側(cè)形態(tài)重塑時(shí)伴有一定程度牽拉感，導(dǎo)致重建形態(tài)不夠自然[1]。Z-成形術(shù)于患者行重瞼成形術(shù)同時(shí)將內(nèi)眥間距（inner canthic diameter，ICD）增大，對(duì)于增加術(shù)后美觀度具有顯著作用[2]。但相關(guān)研究證實(shí)，Z-成形術(shù)對(duì)于患者術(shù)后瘢痕嚴(yán)重程度影響較大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。因此近些年臨床一直致力于尋找更有效術(shù)式進(jìn)行干預(yù)。為尋求更佳手術(shù)方案，本研究將“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)用于治療單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者，旨在探討兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期效果，為未來臨床治療提供參考依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月-2019年12月于我院眼科接受治療的48例單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者臨床資料，將采用Z-成形術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療的患者歸為對(duì)照組（26例），將采用“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療的患者歸為觀察組（22例）。其中對(duì)照組男1例，女25例；年齡21-37歲，平均年齡（28.46±1.53）歲；內(nèi)眥贅皮分型：倒向型2例，瞼型10例，瞼板型14例；內(nèi)眥贅皮嚴(yán)重程度[4]：重度1例，中度11例，輕度14例。觀察組男2例，女20例；年齡22-39歲，平均年齡（28.57±1.46）歲；內(nèi)眥贅皮分型：倒向型1例，瞼型9例，瞼板型12例；內(nèi)眥贅皮嚴(yán)重程度：重度1例，中度10例，輕度11例。比較兩組一般資料（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)患者臨床表現(xiàn)確診為單瞼伴內(nèi)眥贅皮；②局部不存在瘢痕患者；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼瞼畸形患者；②既往內(nèi)眥贅皮治療史；③眼球異?；颊?；④伴其他眼部疾病患者；⑤伴血液系統(tǒng)異?；颊撸虎薨槊庖吖δ苷系K患者。

1.3 方 法

對(duì)照組予以Z-成形術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療，詳細(xì)內(nèi)容為：取平臥位，囑咐患者緩慢睜閉眼，仔細(xì)觀察瞼板上側(cè)，沿瞼板上側(cè)偏下方1.5mm處取美藍(lán)作標(biāo)記線，標(biāo)記線與瞼緣平行，標(biāo)記線兩側(cè)依據(jù)患者實(shí)際情況靈活調(diào)整作為下側(cè)切口線；依據(jù)患者重瞼線寬度與松弛程度標(biāo)記處上側(cè)切口線，微調(diào)標(biāo)記線使雙側(cè)重瞼線對(duì)稱；順內(nèi)眥贅皮張力線劃線，于內(nèi)眥點(diǎn)相對(duì)應(yīng)皮膚處作標(biāo)記點(diǎn)，于贅皮外緣面將張力線與內(nèi)眥點(diǎn)作連線；予以患者局部麻醉處理后將上瞼依據(jù)設(shè)計(jì)線將皮膚、眼輪匝肌切除，去除少許瞼板淺層面輪匝肌與眶隔脂肪，依據(jù)重瞼縫合法縫合切口，確保重瞼線流暢；而后順內(nèi)眥贅皮設(shè)計(jì)線將內(nèi)眥部皮膚切開，鈍性分離內(nèi)眥部輪匝肌并將縱形肌肉充分離斷，順Z形瓣邊緣將輪匝肌剪斷并將2個(gè)三角狀皮瓣提起交叉，獲取內(nèi)眥角術(shù)野后修整肌皮瓣后并縫合。

觀察組予以“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療，具體步驟為：術(shù)中體位與麻醉方式與對(duì)照組一致，術(shù)者取左手牽拉患者鼻翼內(nèi)眥角皮膚，待獲取內(nèi)眥角術(shù)野后于淚湖最遠(yuǎn)端皮膚處作標(biāo)記點(diǎn)α；而后提起標(biāo)記筆并松開左手使得內(nèi)眥角恢復(fù)至自然狀態(tài)，下降標(biāo)記筆作點(diǎn)β；取內(nèi)眥贅皮上側(cè)起始點(diǎn)為δ，取α點(diǎn)沿下瞼緣下側(cè)2mm左右處畫線取點(diǎn)γ，將αγ、αδ、δβ分別連線組成不規(guī)則“Z”字形切口，順切口切開皮膚并游離皮瓣，將錯(cuò)位眼輪匝肌與內(nèi)眥韌帶上側(cè)結(jié)締組織去除，復(fù)位移位皮膚，取4-0滌綸線從上而下穿過內(nèi)眥韌帶前側(cè)，而后從下而上穿過同側(cè)內(nèi)眥翼作為起點(diǎn)，固定此處內(nèi)眥韌帶皮下組織，將多余皮瓣剪除后縫合切口，兩組均于術(shù)后1周左右拆線，進(jìn)行隨訪6個(gè)月。術(shù)前設(shè)計(jì)示意圖詳見圖1、圖2。

1.4 觀察指標(biāo)

圖1 自然狀態(tài)下

圖2 充分張開內(nèi)眥皮膚并將內(nèi)眥角暴露狀態(tài)下

比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效與術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月ICD與瘢痕嚴(yán)重程度以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）臨床療效[5]：優(yōu)：內(nèi)眥贅皮矯正成功，重瞼形態(tài)自然不生硬且瘢痕隱秘；良好：內(nèi)眥贅皮部分矯正成功，重瞼形態(tài)自然但瘢痕可見；較差：內(nèi)眥贅皮矯正形態(tài)明顯，重瞼形態(tài)不自然且瘢痕明顯。臨床總有效率=（優(yōu)例數(shù)好例數(shù)）/總例數(shù)*100%。（2）患者平坐位下將雙側(cè)內(nèi)眥部皮膚向鼻部牽拉，兩側(cè)內(nèi)眥點(diǎn)間距離即為ICD[6]；（3）瘢痕嚴(yán)重程度采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]評(píng)價(jià)，其主要包括顏色、血管分布、厚度以及柔軟度4個(gè)維度，各維度滿分分別為3分、3分、4分、5分，總分為15分，得分越高代表瘢痕越嚴(yán)重。（4）并發(fā)癥包括內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)、感染以及出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ICD 與VSS 評(píng)分

兩組術(shù)前ICD與VSS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月，兩組ICD與VSS評(píng)分均較術(shù)前下降，且觀察組下降幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組未見并發(fā)癥，對(duì)照組發(fā)生內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)1例，感染1例，出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 典型案例

病例一，某女性患者37歲，右眼單瞼伴內(nèi)眥贅皮，內(nèi)眥贅皮分型為瞼板型，內(nèi)眥贅皮嚴(yán)重程度中度，在外未做特殊檢查和治療，為求進(jìn)一步治療于2018年9月12日來我院就診，入院后行“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療，手術(shù)順利進(jìn)行，患者右眼內(nèi)眥贅皮癥狀明顯改善，ICD距離28.54mm，VSS評(píng)分0.37分，無不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后7天拆線，傷口愈合良好。詳見圖3、圖4。

3 討論

內(nèi)眥贅皮好發(fā)于亞洲人群，且多發(fā)于單瞼患者群體，大部分均需要進(jìn)行對(duì)癥治療，否則較為影響美觀度。重瞼成形術(shù)是目前用于治療此疾病的主要術(shù)式，其可有效降低ICD，提升美容效果。但若術(shù)中對(duì)于ICD不進(jìn)行處理，可能使術(shù)后內(nèi)眥贅皮癥狀更加嚴(yán)重，并不可達(dá)到美容效果，甚至可能導(dǎo)致內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)以及術(shù)后瘢痕較嚴(yán)重等不良事件[8-9]。因此亟需尋找科學(xué)有效的術(shù)式輔以重瞼成形術(shù)進(jìn)行治療。

Z-成形術(shù)是目前配合重瞼成形術(shù)治療的主要術(shù)式，具有操作簡便、解剖清晰以及安全性較高等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中切口位置易于確定，將內(nèi)眥點(diǎn)確定后即可選定皮膚對(duì)應(yīng)切口，將內(nèi)眥充分切開后于清晰術(shù)野下可徹底分離內(nèi)眥部眼輪匝肌，進(jìn)而形成2個(gè)對(duì)偶肌皮瓣，將其提起后并進(jìn)行交叉可降低皮膚縱向張力，還可將縱形肌纖維轉(zhuǎn)化為橫形肌纖維，可有效降低術(shù)后瘢痕發(fā)生率，同時(shí)也降低患者疼痛程度，且恢復(fù)完全后較為美觀自然[10-11]。但術(shù)中對(duì)于內(nèi)眥贅皮存在眶隔前眼輪匝肌淺層位置的異常應(yīng)予以及時(shí)處理，否則可能導(dǎo)致術(shù)后維持效果較短，復(fù)發(fā)率較高。此次研究結(jié)果表明，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月，兩組ICD與VSS評(píng)分均較術(shù)前下降，且觀察組下降幅度較大；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者采用“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療效果良好，可降低ICD，術(shù)后瘢痕程度較輕且并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析其原因在于，相關(guān)研究證實(shí)，造成內(nèi)眥贅皮的主要因素為贅皮下眼輪匝肌，故治療單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者時(shí)應(yīng)依據(jù)患者不同情況將贅皮下側(cè)眼輪匝肌剪除，釋放眼部肌肉對(duì)于內(nèi)眥的牽拉力，以保證內(nèi)眥恢復(fù)正常形態(tài)，可有效避免矯正不足[12]。因此治療內(nèi)眥贅皮的關(guān)鍵在于眼輪匝肌及其組織的結(jié)構(gòu)重建。而相較Z-成形術(shù)，“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)于Z-成形術(shù)基礎(chǔ)上將眼輪匝肌核心結(jié)構(gòu)進(jìn)行重塑，即手術(shù)中的眥韌帶固定操作，可最大程度避免內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)；②“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中切口設(shè)計(jì)比較隱蔽，而Z-成形術(shù)中部分瘢痕縫合方向?yàn)閺膬?nèi)眥至其下方，相較較為明顯，影響患者臨床療效與術(shù)后美觀度；③由于內(nèi)眥處解剖位置較為特殊，周圍遍布鼻肌、皺眉肌等控制表情的肌肉纖維，故內(nèi)眥處切口易受到患者做表情時(shí)對(duì)于此處的牽拉力，因此內(nèi)眥處術(shù)后瘢痕的愈合對(duì)于臨床療效起到直接影響作用[13-14]。而“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中將眥韌帶固定可有效降低其影響程度，且術(shù)中固定結(jié)構(gòu)更符合患者生理結(jié)構(gòu)，使得術(shù)后內(nèi)眥外觀更自然、美觀，進(jìn)而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。李秋月[15]等研究結(jié)果顯示，“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)具有手術(shù)操作簡便，術(shù)后創(chuàng)傷小且術(shù)后形態(tài)自然、美觀以及瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)。此結(jié)果與本研究結(jié)果相似，但本研究補(bǔ)充探討此術(shù)式對(duì)于患者ICD的影響情況，相較更為全面。但由于本研究并未細(xì)致探討“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)對(duì)于單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者長遠(yuǎn)期（5年及以上）復(fù)發(fā)以及根治情況，此外加之納入樣本量有限等因素導(dǎo)致此次研究結(jié)果仍有待考證，未來需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并研究長遠(yuǎn)期療效以確保研究嚴(yán)謹(jǐn)性，提高研究可供參考價(jià)值。

表1 兩組患者臨床有效率比較[n(%)]

表2 兩組患者ICD 與VSS 評(píng)分比較（）

表2 兩組患者ICD 與VSS 評(píng)分比較（）

注：與同組治療前相比，a P ＜0.05

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后7d

通過本次研究筆者總結(jié)出以下手術(shù)注意事項(xiàng)以及手術(shù)技巧：①術(shù)中切口設(shè)計(jì)在確保改善內(nèi)眥贅皮癥狀的同時(shí)還應(yīng)保證患者面部整體美觀程度；②術(shù)者術(shù)中操作需輕緩、細(xì)致，避免損傷皮瓣與切口邊緣；③術(shù)中需解開錯(cuò)位的眼輪匝肌并將內(nèi)眥韌帶組織纖維離斷，需要時(shí)可將多余皮下組織切除，但在切除內(nèi)眥韌帶下方肌肉時(shí)需避免過量切除，以免術(shù)后形成瞼袋；④深部固定步驟需保證對(duì)稱且準(zhǔn)確，可保證依據(jù)需要進(jìn)行原位固定或內(nèi)眥韌帶折疊操作，既保證深部減張，還可進(jìn)一步調(diào)整眼距；此舉還可確保新內(nèi)眥點(diǎn)（β）處皮瓣順利縫合；此外反向?qū)?nèi)眥韌帶上側(cè)眼輪匝肌固定可使得新內(nèi)眥解剖結(jié)構(gòu)無異常，還可形成內(nèi)眥部鼻翼生理凹陷，以加速術(shù)后痊愈；同時(shí)還可限制患者睜閉眼導(dǎo)致的內(nèi)眥部切口張力；⑤對(duì)于部分皮膚組織較單薄患者，固定滌綸線應(yīng)避免采用深色線，術(shù)中穿過內(nèi)眥韌帶前側(cè)首針不易過深，避免刺入淚囊；⑥待皮瓣位置更換后修剪皮瓣時(shí)應(yīng)盡可能緊貼眼輪匝肌表面，并避免皮上切除，不可分離進(jìn)眼輪匝肌，避免造成淚小管受損。術(shù)者應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況，切口選擇盡可能與皮紋方向一致，在保證切口無張力情況下進(jìn)行縫合。

綜上所述，單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者采用“立體定位”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療效果良好，可降低ICD，術(shù)后瘢痕程度較輕且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣使用。