張智潔，秦曉松，劉 勇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

2010年全國(guó)對(duì)口支援新疆工作會(huì)議，吹響了全面援疆的集結(jié)號(hào)[1],開(kāi)啟了我國(guó)以對(duì)口支援方式全方位、廣角度、多人次的援疆工作，醫(yī)療衛(wèi)生援疆也是其中的一部分。各省紛紛派出“組團(tuán)式”醫(yī)療隊(duì)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的援助。通過(guò)重點(diǎn)幫扶、以點(diǎn)帶面的方式達(dá)到全面提升新疆各級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的目的。

檢驗(yàn)科是各級(jí)別醫(yī)院都不可或缺的部門，通常與臨床各科室存在密切聯(lián)系。檢驗(yàn)?zāi)芰Φ奶嵘桥R床科室診療質(zhì)量提高的重要保證。由于涵蓋臨床各專業(yè)的檢測(cè)項(xiàng)目，檢驗(yàn)科一般分為臨床檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)和微生物檢驗(yàn)四個(gè)亞專業(yè)。臨床微生物作為檢驗(yàn)行業(yè)起步比較晚的專業(yè)，在新疆的發(fā)展尤為落后。很多醫(yī)院微生物專業(yè)面臨設(shè)備差，標(biāo)本少，人才少，臨床不認(rèn)可的局面。有的醫(yī)院微生物室只是擺設(shè)，一天也沒(méi)有一份標(biāo)本。有的醫(yī)院根本沒(méi)有微生物專業(yè)。這種狀況對(duì)援助專家提出了更高的要求，需要他們投入更多的精力，做更多的工作助其成長(zhǎng)。本人作為援助新疆有多年工作經(jīng)驗(yàn)的臨床微生物專業(yè)工作者，現(xiàn)將援助一年的工作體會(huì)總結(jié)如下:

1 制定符合當(dāng)?shù)匦枨蟮撵`活的教學(xué)計(jì)劃

援助專家應(yīng)充分了解受援單位臨床微生物室現(xiàn)狀，制定符合當(dāng)?shù)匦枨蟮慕虒W(xué)計(jì)劃。應(yīng)深入了解的內(nèi)容包括：

1.1 實(shí)驗(yàn)室建筑和設(shè)備配套情況

實(shí)驗(yàn)室建筑合理性，生物安全柜配備情況，設(shè)備配備情況，尤其是與微生物培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)有關(guān)設(shè)備的配備。

為了避免微生物氣溶膠對(duì)檢驗(yàn)科其他部門的影響，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)處于檢驗(yàn)科的一端，遠(yuǎn)離清潔區(qū)。需要配備生物安全柜，所有標(biāo)本的開(kāi)蓋處理必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于建筑和設(shè)備存在問(wèn)題的科室，應(yīng)協(xié)助科室向醫(yī)院有關(guān)部門反映和解決。實(shí)驗(yàn)室擁有的培養(yǎng)鑒定和藥敏設(shè)備決定了實(shí)驗(yàn)室的工作流程和改進(jìn)內(nèi)容。教學(xué)計(jì)劃應(yīng)緊緊圍繞實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有工作流程制定，才具有實(shí)際意義。

1.2 人員構(gòu)成

實(shí)驗(yàn)室固定工作人員的數(shù)量、學(xué)歷、工作年限、從事微生物檢驗(yàn)工作年限等。清楚人員構(gòu)成情況，有助于了解實(shí)驗(yàn)室整體技術(shù)水平，確定教學(xué)內(nèi)容起點(diǎn)。也就是說(shuō)，掌握實(shí)驗(yàn)室人員的基礎(chǔ)知識(shí)水平，決定從什么樣的高度切入教學(xué)內(nèi)容，決定哪些內(nèi)容需要講，哪些不需要講。對(duì)于已經(jīng)熟知的知識(shí)再次占用時(shí)間講解，也是一種浪費(fèi)。

1.3 標(biāo)本送檢科室和類型構(gòu)成比

通過(guò)這一部分可以了解受援地醫(yī)院臨床科室的構(gòu)成，感染相關(guān)病人的分布以及臨床醫(yī)生的微生物標(biāo)本送檢意識(shí)和存在誤區(qū)，比如：痰標(biāo)本占比，血培養(yǎng)送檢方式等。有利于在臨床溝通環(huán)節(jié)找到突破點(diǎn)，也可以發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室工作人員是否存在相應(yīng)的知識(shí)缺陷。

1.4 實(shí)驗(yàn)室分離細(xì)菌種類構(gòu)成比

實(shí)驗(yàn)室能夠分離出來(lái)的細(xì)菌種類，除了與當(dāng)?shù)馗腥拘约膊√攸c(diǎn)有關(guān)以外，還是實(shí)驗(yàn)室綜合能力的最直觀體現(xiàn)?？梢詫?shí)驗(yàn)室未曾分離過(guò)的細(xì)菌當(dāng)作教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，也是實(shí)際工作中能力提升的關(guān)鍵。

通過(guò)與實(shí)驗(yàn)室工作人員就以上四個(gè)方面進(jìn)行溝通，了解到受援地微生物室是新建實(shí)驗(yàn)室，整體規(guī)劃合理，設(shè)備配套尚可，有血培養(yǎng)儀和全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏分析儀。工作人員學(xué)歷水平偏低，3名固定人員中只有1名是全日制本科畢業(yè)生。全體人員從事微生物檢驗(yàn)工作時(shí)間均較短，基礎(chǔ)知識(shí)薄弱。雖然儀器設(shè)備尚可，但利用率較低。臨床送檢標(biāo)本與擁有的床位數(shù)嚴(yán)重不符，每天接收培養(yǎng)標(biāo)本不足10份，實(shí)驗(yàn)室分離菌種大眾化，缺少苛養(yǎng)菌和少見(jiàn)菌的檢驗(yàn)流程。

根據(jù)以上情況制定有針對(duì)性的教學(xué)計(jì)劃，做到：①教學(xué)講課內(nèi)容需由淺入深，從微生物學(xué)、抗菌藥物和藥敏試驗(yàn)方法的基礎(chǔ)知識(shí)講起，逐漸過(guò)渡到領(lǐng)域最新進(jìn)展。②用2～3個(gè)月時(shí)間進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室操作的基礎(chǔ)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容來(lái)源于工作中發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)問(wèn)題。比如：不同類型標(biāo)本接種劃線方法。這部分作為既定教學(xué)計(jì)劃的補(bǔ)充，以非正式授課的方式傳達(dá)到每一位學(xué)員。③結(jié)合實(shí)驗(yàn)室條件，通過(guò)增加培養(yǎng)基種類和補(bǔ)充鑒定試驗(yàn)的方法，提升實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，達(dá)到開(kāi)展新項(xiàng)目和培養(yǎng)學(xué)員新知識(shí)的目的。

除了制定切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)后的考核和必要的獎(jiǎng)懲機(jī)制也是很重要的?？己酥芷诳梢詾槊看闻嘤?xùn)后的考核，也可以定期考核，比如一個(gè)月或者一個(gè)季度進(jìn)行一次。如果考核內(nèi)容需涵蓋靈活授課時(shí)候的知識(shí)點(diǎn)，采用定期考核的方式比較方便?？己税ㄩ]卷答題和操作考核兩部分，后者需制定詳細(xì)的評(píng)分點(diǎn)。考后進(jìn)行分?jǐn)?shù)排名和成績(jī)分析，并按照既定的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰規(guī)則來(lái)執(zhí)行，從而激發(fā)人員的學(xué)習(xí)積極性。

2 通過(guò)師徒結(jié)對(duì)帶教模式重點(diǎn)培養(yǎng)人才

師徒結(jié)對(duì)帶教模式，是為了培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干采取的一種有效幫扶模式。目的是通過(guò)業(yè)務(wù)骨干的示范作用帶動(dòng)科室其他人員的進(jìn)步[2]。醫(yī)療援疆的終極目的是通過(guò)幫扶，打造一支帶不走的醫(yī)療隊(duì)，實(shí)現(xiàn)由“輸血”到“造血”的根本性轉(zhuǎn)化[3]。這樣的轉(zhuǎn)化要首先通過(guò)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)骨干來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，對(duì)于徒弟的培養(yǎng)是幫扶工作的重點(diǎn)。

一般來(lái)說(shuō)，業(yè)務(wù)骨干是對(duì)本專業(yè)比較感興趣的固定工作人員，有一定的工作經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，工作中比較積極上進(jìn)，能夠吃苦耐勞。對(duì)他們應(yīng)有更高的要求，壓更重的擔(dān)子，促進(jìn)其快速成長(zhǎng)。對(duì)于臨床微生物專業(yè)的業(yè)務(wù)骨干應(yīng)通過(guò)以下四種方式有目的地提升其個(gè)人能力。

2.1 教學(xué)考核的內(nèi)容更廣更深

引進(jìn)差異化考核，對(duì)業(yè)務(wù)骨干的考核不同于其他工作人員，要求的知識(shí)點(diǎn)更多，內(nèi)容更深。這要求帶教教師付出更多努力，每一次考核設(shè)計(jì)兩套卷紙和兩套操作考核試題，分別進(jìn)行閱卷評(píng)分。

2.2 幫助創(chuàng)造更多的外出培訓(xùn)機(jī)會(huì)并檢驗(yàn)學(xué)習(xí)質(zhì)量

應(yīng)給業(yè)務(wù)骨干創(chuàng)造更多的外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，開(kāi)闊視野。比如定期派遣到援助單位進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加疆內(nèi)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議等。學(xué)習(xí)后要求其總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容，尋找本科室差距，思考改進(jìn)的內(nèi)容和方法，在全科會(huì)議中匯報(bào)。匯報(bào)之前的課件應(yīng)交帶教教師審核并反復(fù)修改，在此過(guò)程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)內(nèi)容與本科室工作相結(jié)合，尋找改進(jìn)的方法和手段。這是一個(gè)艱辛的過(guò)程，需要教師付出更多精力，更加細(xì)心并有耐心。一個(gè)完整的循環(huán)不僅可以檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，更能培養(yǎng)其主動(dòng)思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

2.3 培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣

主動(dòng)學(xué)習(xí)是一種優(yōu)秀品質(zhì)，是個(gè)人成功和團(tuán)隊(duì)進(jìn)步的重要影響因素。培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，是打造“帶不走的醫(yī)療隊(duì)”的關(guān)鍵，也是幫扶工作的難點(diǎn)。發(fā)展滯后地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象是：人們滿足于完成日常工作，不主動(dòng)獲取新知識(shí)，缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。雖然有的人也有一些上進(jìn)的想法，但毅力不足，不能獨(dú)善其身，易與周圍環(huán)境妥協(xié)，隨波逐流。習(xí)慣經(jīng)多年養(yǎng)成，難以改變和割舍。培養(yǎng)一個(gè)人形成新的習(xí)慣，舍棄舊的，需要較長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持。援疆專家可以從以下三個(gè)方面有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣。

(1)常規(guī)工作中的引導(dǎo)：是隨時(shí)隨地，潛移默化，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的方法。表現(xiàn)在日常工作遇到問(wèn)題的時(shí)候，教師不要直接給出答案，而是要求學(xué)生查閱書籍，或介紹可靠來(lái)源的網(wǎng)站、微信公眾號(hào)，讓學(xué)生自行尋找答案，對(duì)多方面來(lái)源的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)整合，形成自己的意見(jiàn)。之后與教師一起討論，找出最佳解決方案。

(2)講課方式的改革：教師在進(jìn)行授課的時(shí)候，應(yīng)充分借鑒新的教學(xué)方法，調(diào)動(dòng)學(xué)生參與的積極性。比如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL),以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning，CBL)和以研究為基礎(chǔ)的教學(xué)法(research-based learning，RBL)等[4]。教師需根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)，課前提出問(wèn)題或者下發(fā)病例，要求學(xué)生收集資料并總結(jié)。授課時(shí)教師留充足的時(shí)間給學(xué)生闡明自己的觀點(diǎn)，就不同意見(jiàn)展開(kāi)討論。讓學(xué)生成為教學(xué)的參與者，而不僅僅是被動(dòng)接受者。這是調(diào)動(dòng)積極性非常有效的方法。這樣的教學(xué)方式使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容印象深刻，并且還開(kāi)辟了主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)的路徑。新的習(xí)慣將會(huì)在一次又一次的實(shí)踐中養(yǎng)成。

(3)讓學(xué)生走上講臺(tái)：在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的培訓(xùn)之后，對(duì)于成績(jī)優(yōu)異進(jìn)步較快的學(xué)生，教師可以引導(dǎo)其走上講臺(tái)。教師根據(jù)學(xué)生的特長(zhǎng)，布置一個(gè)專題給他，規(guī)定備課時(shí)間。教師必須至少提前一周對(duì)學(xué)生的課件進(jìn)行審查并督促修改。對(duì)于能夠接受的學(xué)生，教師可以讓其試講，糾正講課中錯(cuò)誤的或不充分不恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)，鍛煉學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z(yǔ)言組織和表達(dá)能力，好的表達(dá)能力其實(shí)來(lái)源于大腦縝密的思維過(guò)程。

除了上述方式方法，教師也應(yīng)多與學(xué)生交流談心。用自身熱愛(ài)工作，積極投身于其中的正能量感染學(xué)生，使他們能夠看到自己的希望和未來(lái)，并下決心改進(jìn)。這是建立起主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。

2.4 啟發(fā)與臨床醫(yī)生同步的思維模式

臨床微生物的工作與臨床科室聯(lián)系密切，尤其是感染相關(guān)科室(如重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科和感染科)。如果從標(biāo)本采集方法、不合格標(biāo)本的處理、檢驗(yàn)過(guò)程遇到的問(wèn)題到檢驗(yàn)結(jié)果的解讀都能及時(shí)溝通的話，會(huì)大大提升互相間的理解，增加配合度，使工作更順暢。最終，醫(yī)生、檢驗(yàn)師和患者都受益。

受援地檢驗(yàn)科的工作人員都是檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)，沒(méi)有受過(guò)臨床訓(xùn)練。在與醫(yī)生對(duì)話的時(shí)候，經(jīng)常因互相不理解導(dǎo)致溝通不暢。檢驗(yàn)人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，將“以標(biāo)本為中心”的思維方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?。除了方便與醫(yī)生溝通，對(duì)于理解病原學(xué)檢驗(yàn)的意義是非常有利的。

援助專家可以幫助科室建立臨床溝通途徑，比如建立定期到臨床科室收集意見(jiàn)的制度，組建溝通微信群，預(yù)約式講課等。要讓學(xué)生參與教師與臨床醫(yī)生溝通的過(guò)程，了解臨床知識(shí)和溝通技巧，逐漸成為溝通的主角。

溝通能力也非一朝一夕能夠成就，應(yīng)在不斷的你來(lái)我往中逐步改進(jìn)。切忌沉湎于失敗的溝通而止步不前。應(yīng)放下包袱，平等對(duì)話，認(rèn)真學(xué)習(xí)，勤于反饋。時(shí)間終將會(huì)把豐碩的成果帶給持續(xù)努力的人。援疆專家應(yīng)教育學(xué)員充分認(rèn)識(shí)溝通能力成長(zhǎng)的漸進(jìn)性，強(qiáng)調(diào)不斷學(xué)習(xí)是成長(zhǎng)的唯一途徑，避免灰心喪氣自暴自棄的思想情緒。

3 增加標(biāo)本送檢是微生物室能力提升的前提和根本

提升微生物室的檢驗(yàn)?zāi)芰?，有足夠的?biāo)本量十分重要。沒(méi)有標(biāo)本，就好比巧婦難為無(wú)米之炊，想要認(rèn)識(shí)苛養(yǎng)菌或者更多細(xì)菌種類會(huì)非常困難。任何微生物，如果經(jīng)歷了其全部的分離、鑒定和藥敏試驗(yàn)過(guò)程，就會(huì)留下深刻印象，再次遇到就能正確處理，這是實(shí)實(shí)在在的能力提升。

怎樣增加標(biāo)本送檢的數(shù)量呢？除了做好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部操作和質(zhì)量控制工作，使醫(yī)生認(rèn)識(shí)到檢驗(yàn)結(jié)果的有效性而更加愿意利用以外，與醫(yī)生面對(duì)面的交流，讓他們充分了解檢驗(yàn)項(xiàng)目使用的患者類型、時(shí)機(jī)、標(biāo)本留取方法以及結(jié)果的意義也是非常有用的。

一般的做法是把一個(gè)科室的醫(yī)生集中起來(lái)，用半小時(shí)到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，講解和討論一個(gè)專門的話題。讓醫(yī)生把相關(guān)問(wèn)題全部了解透徹，知道什么樣的病人需要送標(biāo)本，送什么樣的標(biāo)本以及怎樣使用檢驗(yàn)結(jié)果。課件內(nèi)容必須與所在醫(yī)院的實(shí)際情況相結(jié)合。不講本醫(yī)院沒(méi)有的檢驗(yàn)項(xiàng)目，不講本科室不治療的疾病。因此，最好的溝通課件應(yīng)該是個(gè)性化的，只適用于特定醫(yī)院的特定病房。這樣的溝通會(huì)更有效果，可以立即執(zhí)行，馬上改變。

根據(jù)援助地區(qū)和醫(yī)院的特點(diǎn)，我們找到了三個(gè)有助于提升標(biāo)本量的專題。第一是結(jié)核相關(guān)檢查送檢問(wèn)題。新疆是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，受援醫(yī)院還是當(dāng)?shù)厥罩谓Y(jié)核病人的定點(diǎn)醫(yī)院，在診斷和治療過(guò)程中充分利用現(xiàn)有的結(jié)核檢測(cè)項(xiàng)目是很重要的。第二是真菌相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目。受援醫(yī)院的真菌相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目比較少，醫(yī)生不重視，也沒(méi)有送標(biāo)本習(xí)慣?，F(xiàn)在國(guó)際和國(guó)內(nèi)對(duì)于真菌的檢測(cè)越來(lái)越重視，是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。新疆的醫(yī)院不能落后，要先能夠檢測(cè)，之后再逐步做好。第三是血細(xì)菌培養(yǎng)的規(guī)范送檢。受援醫(yī)院送檢的血培養(yǎng)數(shù)量非常少，除了ICU以外，其他科室?guī)缀醪凰蜋z，基本沒(méi)有實(shí)現(xiàn)雙抽四瓶。因此，宣傳血培養(yǎng)正確送檢理念，增加送檢數(shù)量，對(duì)于膿毒癥患者的準(zhǔn)確治療非常重要。

經(jīng)過(guò)近一年的努力，在檢驗(yàn)科其他專業(yè)工作量沒(méi)有明顯變化的前提下，臨床微生物組工作量增長(zhǎng)了百分之八十多。在此過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)室首次分離到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、黃曲霉、黑曲霉、頭狀地霉等微生物，實(shí)現(xiàn)了對(duì)苛養(yǎng)菌和絲狀真菌的分離和準(zhǔn)確鑒定。相應(yīng)的，工作人員認(rèn)識(shí)了這些微生物，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力也得到了提升。

任何事務(wù)的發(fā)展都不是一蹴而就的，醫(yī)療工作的進(jìn)步更是如此。臨床微生物專業(yè)作為檢驗(yàn)專業(yè)內(nèi)部對(duì)人員素質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)性依賴最強(qiáng)的專業(yè)，更需要一個(gè)循序漸進(jìn)的長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程。身為援疆專家，我們的任務(wù)不只是教會(huì)他們?cè)鯓幼?，更重要的是引?dǎo)他們開(kāi)拓思路，結(jié)合自身情況，去思考怎么做，并努力執(zhí)行。通過(guò)我們?cè)诠ぷ髦型度氲臒崆楹途?，感染和影響他們，使他們也逐漸成為努力工作、主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極進(jìn)取的人，這才是醫(yī)療援疆工作的根本意義。