方曉輝，袁曉慶，吳一雄，李桂軍，高立波，胡輝東，高磊

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)的撕脫性骨折屬于一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］，一般常見于運(yùn)動(dòng)性損傷、交通事故等。該類患者膝關(guān)節(jié)的ACL 松弛或失效，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到破壞，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或伸屈功能障礙［2］，如不及時(shí)治療，可能引起半月板損傷或膝關(guān)節(jié)其他組織的進(jìn)一步損傷。針對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折，傳統(tǒng)的治療方法包括保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常有膝關(guān)節(jié)粘連重、功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為目前治療的首選方案［3］，包括鋼絲、縫線、帶線錨釘、Endobutton紐扣鋼板等［4］，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連輕、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床上的主流技術(shù)均需雙脛骨隧道，但存在骨隧道位置不準(zhǔn)確、隧道間骨橋斷裂等缺點(diǎn)［5］。為避免雙脛骨隧道潛在的并發(fā)癥，筆者采用關(guān)節(jié)鏡下Orthocord 縫線聯(lián)合可吸收免打結(jié)錨釘通過單脛骨隧道固定治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折12 例，臨床治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院骨科2018年4月—2019年12月收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者12 例，其中男7 例，女5 例，年齡27～71 歲，平均（44.8±14.3）歲。致傷原因：騎電動(dòng)車摔傷8例、交通事故2例、運(yùn)動(dòng)傷2例。左側(cè)7例、右側(cè)5例。依據(jù)Meyers-McKeever分型［6］：Ⅱ型損傷9例、Ⅲ型損傷3例，合并半月板損傷2例、合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷2例，均為新鮮骨折。入院后予以伸直位支具外固定制動(dòng)，排除禁忌證后進(jìn)一步手術(shù)治療。入院至手術(shù)治療時(shí)間為3～7 d，平均（4.4±1.3）d。術(shù)前告知患者手術(shù)利弊及風(fēng)險(xiǎn)，簽署

手術(shù)知情同意書?；颊咝g(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分［7］（39.17±3.56）分，Lysholm評(píng)分［8］（42.92±1.96）分。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下進(jìn)行?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌單，患肢大腿近端使用止血帶。屈膝45°，在膝關(guān)節(jié)髕腱兩側(cè)各做一長約0.5 cm 切口，置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械，探查膝關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)，清理滑膜；對(duì)半月板損傷患者需修復(fù)半月板。用刨削器、探鉤等清除骨折塊與脛骨骨床之間的暗血凝塊及嵌插的軟組織，以利于撕脫骨塊復(fù)位。屈膝90°，關(guān)節(jié)鏡直視下安放ACL重建脛骨隧道定位導(dǎo)向器，入口點(diǎn)選擇脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)內(nèi)卡住撕脫的脛骨髁間嵴，沿定位導(dǎo)向器攻入2.0 mm 帶孔克氏針一枚，沿導(dǎo)針用4.5 mm 鉆頭擴(kuò)孔，18G 腰穿針自膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙刺入，并穿過ACL，引入合成的可吸收性外科縫線（PDS-Ⅱ線），將其穿過ACL，PDS-Ⅱ線牽引將其更換為2根Orthocord縫線，抓線器自一側(cè)髕旁手術(shù)入路將4 股縫線拉出體外，2 根Orthocord 縫線體外打結(jié)后利用推結(jié)器固定于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折處，以防縫線松脫或滑動(dòng)移位。隨后自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨隧道置入鋼絲袢，通過鋼絲袢將縫線自骨隧道引出，將縫線放入可吸收免打結(jié)錨釘拉環(huán)內(nèi)，通過縫線牽拉復(fù)位骨折；再次行關(guān)節(jié)鏡探查見骨折斷端線位尚可，ACL 張力合適，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨隧道內(nèi)置入可吸收免打結(jié)錨釘固定縫線。清點(diǎn)器械及敷料確認(rèn)完全，沖膝關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口，無菌敷料加壓包扎，松止血帶，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具伸直位固定3周，期間鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等長收縮鍛煉。術(shù)后4～6周逐漸增加可調(diào)節(jié)支具活動(dòng)范圍，使膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度為0°～90°。術(shù)后7～12 周可調(diào)節(jié)支具全范圍活動(dòng)（0°～120°），繼續(xù)進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，在拐杖輔助下部分負(fù)重行走。術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)檢查顯示骨折愈合后去除拐杖及可調(diào)節(jié)支具正常行走，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)肌肉力量及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)和生活。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；術(shù)后及隨訪期間拍攝X 線片及CT 評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及愈合情況；應(yīng)用前抽屜試驗(yàn)及Lachman 試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；應(yīng)用IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后無關(guān)節(jié)腔感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間55～90 min，平均（74.9±10.9）min，術(shù)后住院時(shí)間5～9 d，平均（7.1±1.2）d。12例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間5～18個(gè)月，平均（12.6±4.9）個(gè)月。術(shù)后及隨訪期間患者前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)無伸屈功能受限。末次隨訪時(shí)，IKDC評(píng)分和Lysholm關(guān)節(jié)評(píng)分與術(shù)前相比均顯著提高（均P＜0.01），見表1。末次隨訪時(shí)，所有患者均獲得骨性愈合，無關(guān)節(jié)交鎖、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、固定裝置失效等并發(fā)癥的發(fā)生，見圖1。

Tab.1 Comparison of IKDC and Lysholm scores before and after treatment in patients表1 術(shù)前術(shù)后IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較（n=12，分，±s）

Tab.1 Comparison of IKDC and Lysholm scores before and after treatment in patients表1 術(shù)前術(shù)后IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較（n=12，分，±s）

＊＊P＜0.01

指標(biāo)IKDC評(píng)分Lysholm評(píng)分術(shù)前39.17±3.56 42.92±1.96末次隨訪90.33±1.61 93.08±1.88 t 48.052＊＊85.291＊＊

Fig.1 Images of a 66-year-old female patient before and after treatment for avulsion fractures of anterior cruciate ligament of the left knee圖1 1例66歲女性左膝前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療前后的影像學(xué)圖片

3 討論

3.1 治療方案的選擇及利弊 ACL 是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，若其脛骨止點(diǎn)處發(fā)生骨折將直接影響膝關(guān)節(jié)的生理功能。隨著治療理念的轉(zhuǎn)變、手術(shù)技術(shù)的提高及內(nèi)固定材料的改進(jìn)，治療方式也從保守治療、開放手術(shù)治療發(fā)展到微創(chuàng)手術(shù)治療［9］。目前，臨床上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Meyers-McKeeverⅠ型骨折采取保守治療即可獲得較為滿意的臨床效果；對(duì)于Meyers-McKeeverⅡ～Ⅳ型骨折因局部撕脫骨塊移位，保守治療很難獲得滿意的復(fù)位，從而繼發(fā)軟骨損傷、半月板損傷，甚至膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故需積極手術(shù)治療［10］。以往的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，臨床現(xiàn)已少用。目前關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)已成為該類骨折的主要診療方式。

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的內(nèi)固定材料種類較多但各有利弊。鋼絲固定的優(yōu)點(diǎn)是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小；缺點(diǎn)是鋼絲柔順性差，術(shù)中操作不當(dāng)容易切割骨塊，甚至造成再骨折［9］。術(shù)后功能鍛煉過程中因疲勞斷裂致內(nèi)固定失效，骨折愈合后需二期取出內(nèi)固定?？招尼敼潭ǖ膬?yōu)點(diǎn)是術(shù)中鏡下不需繁瑣地過線，操作簡單；缺點(diǎn)是僅適用于較大、單一骨塊的固定，不適于髁間嵴粉碎性骨折［11］。擰入過程中易將骨塊擠碎導(dǎo)致固定失敗，螺釘尾帽可能在伸膝位形成撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)［12］，需二期手術(shù)取出。帶線錨釘固定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于髁間嵴粉碎性骨折或骨塊較小的骨折也可使用，且無需二期手術(shù)取出，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛輕、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低［13］；缺點(diǎn)是鏡下操作技術(shù)要求高，可能出現(xiàn)縫線斷裂或錨釘拔出現(xiàn)象［14］。Endobutton 紐扣鋼板的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，固定牢靠，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于術(shù)后康復(fù)［15］。缺點(diǎn)是Endobutton紐扣鋼板為鈦合金材質(zhì)，不可吸收，術(shù)后體內(nèi)長期存留金屬異物。

3.2 Orthocord 縫線單脛骨隧道聯(lián)合可吸收免打結(jié)錨釘固定的優(yōu)點(diǎn) 目前臨床上關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折已成為主流術(shù)式，該方法生物力學(xué)特性良好，操作簡單［16］。Aratake等［17］研究表明，單隧道縫線即可實(shí)現(xiàn)Ⅱ型和Ⅲ型骨折的固定。Orthocord縫線是一種高強(qiáng)度縫線，質(zhì)地柔軟，鏡下操作過線容易，異物反應(yīng)輕，手術(shù)過程中即使輕微損傷，其生物力學(xué)性能仍優(yōu)良，已在臨床上廣泛使用［9，18］。在本組病例中，均采用2根Orthocord縫線橫穿ACL 后打結(jié)固定撕脫骨折。一方面，縫線橫穿韌帶打結(jié)后固定效果牢靠，撕脫骨塊很難松脫；另一方面，通過縫線牽拉利于撕脫骨折的復(fù)位。因縫線的生物力學(xué)性能優(yōu)良，所以在骨折愈合及功能鍛煉期間能始終將骨塊維持在術(shù)中復(fù)位位置，不會(huì)出現(xiàn)骨塊松動(dòng)移位或縫線失效等?？晌彰獯蚪Y(jié)錨釘可避免術(shù)中繁瑣的打結(jié)過程，在植入前可通過調(diào)節(jié)縫線的張力將撕脫骨塊維持在固定位置，同時(shí)保持ACL的張力，植入后免打結(jié)錨釘即可通過對(duì)縫線的持續(xù)張力來維持撕脫骨折良好的復(fù)位及可靠的固定。

本組病例采用2根Orthocord縫線通過單脛骨隧道聯(lián)合可吸收免打結(jié)錨釘固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，術(shù)后及隨訪期間IKDC 評(píng)分及Lysholm 關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良。該技術(shù)還具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）單脛骨隧道固定，術(shù)中對(duì)脛骨骨質(zhì)損傷小，骨質(zhì)流失少，利于術(shù)后康復(fù)。（2）Orthocord 縫線生物力學(xué)性能優(yōu)良，組織反應(yīng)輕。（3）手術(shù)操作過程簡單，手術(shù)時(shí)間短。（4）可吸收免打結(jié)錨釘由可吸收的聚乳酸-羥基乙酸/磷酸三鈣制成，組織相容性好，X線不顯影，植入體內(nèi)后可逐漸降解吸收，體內(nèi)不存留金屬異物，CT 及MRI 檢查不會(huì)產(chǎn)生金屬偽影，利于術(shù)后隨訪通過CT評(píng)估骨折愈合情況及通過MRI評(píng)估ACL張力情況。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患者多伴有膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的其他損傷［19］，該類患者鏡下治療的難點(diǎn)在于撕脫骨塊的解剖復(fù)位、骨隧道位置不準(zhǔn)確、隧道間骨橋斷裂、脛骨小隧道位置難以確定等［5］。故在手術(shù)操作過程中需注意以下事項(xiàng)：（1）在骨折復(fù)位固定前，先處理鏡下發(fā)現(xiàn)的其他問題，如清理增生滑膜、修復(fù)半月板、處理軟骨損傷等，否則骨折復(fù)位固定后將影響鏡下操作。（2）術(shù)中注意仔細(xì)清除交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨塊與脛骨骨床之間的血凝塊及軟組織，以利于撕脫骨塊的良好復(fù)位。（3）2根Orthocord縫線橫穿ACL后打結(jié)固定，不但可以防止撕脫骨塊松脫、利于復(fù)位，而且在收緊縫線時(shí)可有效避免切割引起的再骨折。（4）縫線收緊植入可吸收免打結(jié)錨釘之前，關(guān)節(jié)鏡下檢查ACL 松緊度及骨塊復(fù)位情況，通過收緊Orthocord 縫線，將撕脫骨塊向骨床慢慢靠攏；縫線過緊，會(huì)導(dǎo)致撕脫骨塊應(yīng)力性骨折；縫線過松，會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，術(shù)后易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故鏡下探查撕脫骨塊復(fù)位良好、交叉韌帶張力合適時(shí)再植入免打結(jié)錨釘。（5）本組病例采用的是單脛骨髓道，建立骨隧道之前先復(fù)位撕脫骨折塊，骨道開口位置盡量位于撕脫骨塊的中央，這樣Orthocord 縫線收緊時(shí)可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨塊的均勻加壓，避免骨塊翹起或傾斜，從而影響骨塊復(fù)位效果。

關(guān)節(jié)鏡下Orthocord 縫線單脛骨隧道聯(lián)合可吸收免打結(jié)錨釘固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有手術(shù)操作簡單、固定效果確切、骨質(zhì)流失少、組織損傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)可吸收免打結(jié)錨釘術(shù)后不顯影，降解吸收后無需二期手術(shù)取出。但本研究是回顧性研究，病例數(shù)量較少，且未設(shè)置對(duì)照組，雖然早期臨床治療效果滿意，但遠(yuǎn)期治療效果還需要大樣本量和長期的隨訪進(jìn)一步觀察。