張慶芬，吳雅青，馮藝

骶骨腫瘤較為罕見，占脊柱腫瘤的1%～7%［1］。該病多起病隱匿，早期癥狀不明顯，確診時往往瘤體較大，浸潤壓迫骶叢神經(jīng)及相鄰的組織臟器。很多骶骨腫瘤患者就診時已經(jīng)存在嚴重疼痛，且多為劇烈的機械性或神經(jīng)病理性疼痛，往往需要服用鎮(zhèn)痛藥物甚至強效阿片類藥物緩解疼痛。外科手術(shù)是骶骨腫瘤的主要治療手段，為降低術(shù)后局部復發(fā)率，術(shù)中需要盡可能廣泛地切除腫瘤邊緣［2］；但盆腔結(jié)構(gòu)復雜，切除腫瘤的同時需要保護重要相鄰結(jié)構(gòu)以減少術(shù)后并發(fā)癥及對患者遠期生活質(zhì)量的影響。骶骨腫瘤切除術(shù)包括骶骨次全切除和全骶骨切除術(shù)、骶叢神經(jīng)離斷術(shù)等。由于手術(shù)復雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛管理是個挑戰(zhàn)。同時，術(shù)前疼痛控制不佳、阿片類藥物依賴等問題也增加了圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的難度。

目前骶骨腫瘤手術(shù)相關(guān)研究主要集中在術(shù)后并發(fā)癥和預后等方面，而圍術(shù)期疼痛及鎮(zhèn)痛管理現(xiàn)狀卻鮮有報道。本研究旨在了解目前骶骨腫瘤術(shù)后疼痛現(xiàn)狀和鎮(zhèn)痛治療策略，并探討圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中可改進的方面。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月—2019年12月在北京大學人民醫(yī)院實施骶骨腫瘤切除術(shù)患者的資料。納入標準：（1）診斷為骶骨腫瘤。（2）手術(shù)方式為骶骨腫瘤后路切除內(nèi)固定術(shù)。（3）術(shù)者為2位高年資主任醫(yī)師。排除標準：（1）同期進行前路腫瘤切除術(shù)者。（2）同期進行腹部造瘺手術(shù)者。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 疼痛管理 所有手術(shù)均在全身麻醉下進行。手術(shù)結(jié)束時均使用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（配方為舒芬太尼）進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。疼痛評估采用數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS），分值0～10 分，0 分=無痛，10 分=劇痛［3］。使用鎮(zhèn)痛泵期間，若患者NRS≥4分且按壓鎮(zhèn)痛泵后疼痛無顯著緩解，加用其他阿片類藥物，如口服羥考酮、曲馬多或皮下注射嗎啡等。鎮(zhèn)痛泵用藥完畢后，若患者NRS仍持續(xù)≥4分，可由外科醫(yī)師根據(jù)患者情況開具阿片類藥物，如口服羥考酮、使用芬太尼透皮貼劑或皮下注射嗎啡等。若疼痛緩解仍不滿意，則請?zhí)弁纯漆t(yī)師會診，可疑神經(jīng)病理性疼痛者加用加巴噴丁。

1.3 觀察指標 查閱電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料和手術(shù)資料。主要觀察指標包括：（1）術(shù)后疼痛程度。采集術(shù)后第1～3 天的靜息及運動NRS 評分，并將疼痛程度進一步劃分為輕度疼痛（0～3 分）、中度疼痛（4～6 分）和重度疼痛（7～10 分）。（2）術(shù)后累積阿片類藥物用量。采集術(shù)后3 d 內(nèi)及術(shù)后7 d 內(nèi)的阿片類藥物用藥方式，包括口服、靜脈給藥、透皮貼劑等。為便于比較，所有阿片類藥物均按照統(tǒng)一標準轉(zhuǎn)換為口服嗎啡當量（oral morphine equivalents，MEQs）［4］。次要觀察指標包括：（1）患者術(shù)前慢性疼痛情況。術(shù)前疼痛持續(xù)3個月以上時定義為慢性疼痛。（2）術(shù)前存在與骶骨腫瘤壓迫相關(guān)的下肢放射性疼痛定義為放射性疼痛。（3）術(shù)前阿片類藥物使用情況。（4）術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。包括使用各種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術(shù)。（5）術(shù)后住院時間。（6）術(shù)后并發(fā)癥。按照Clavin-Dindo 并發(fā)癥等級進行分級［5］，并將Ⅲ級及以上并發(fā)癥歸類為嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk 檢驗行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗。連續(xù)變量以±s或M（P25，P75）表示，采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗。相關(guān)分析中，分類變量采用Cramer’s V 系數(shù)，連續(xù)變量采用Spearman 相關(guān)系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 研究共納入215例骶骨腫瘤手術(shù)患者，男106 例（49.3%），女109 例（50.7%），平均年齡（45.29±16.11）歲。腫瘤性質(zhì)為原發(fā)腫瘤者170 例（79.1%），轉(zhuǎn)移瘤者45 例（20.9%）。以S2/3 為界，將骶骨分為上位（Ⅰ區(qū)）和下位（Ⅱ區(qū)）［6］。腫瘤僅累及Ⅰ區(qū)者33 例（15.3%），累及Ⅱ區(qū)者182 例（84.7%）。術(shù)前存在慢性疼痛者126例（58.6%），存在放射性疼痛者116例（54.0%）。4例（1.9%）患者術(shù)前使用抗神經(jīng)病理性疼痛藥物治療。因嚴重疼痛使用阿片類藥物者49例（22.8%），每日阿片類藥物MEQs中位數(shù)為30.00（20.00，60.00）mg。

2.2 術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 全身麻醉鎮(zhèn)痛藥物以舒芬太尼為主，平均用量（0.70±0.19）μg/kg。術(shù)中采用單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛者192例（89.3%），阿片類藥物加非甾體類抗炎藥者（非阿片類藥物）23 例（10.7%）。所有患者均未實施外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯或傷口局部浸潤。術(shù)后3 d 內(nèi)采用單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛者206例（95.8%），阿片類藥物加非甾體類抗炎藥者9例（4.2%）。

2.3 手術(shù)方式 腫瘤切除方式［6］為瘤內(nèi)刮除94 例（43.7%）、腫瘤切刮38 例（17.7%）、整塊切除83 例（38.7%，其中含10例全骶骨切除）。2例患者同時行結(jié)腸部分切除。因腫瘤浸潤神經(jīng)無法剝離，52 例（24.2%）行部分骶神經(jīng)根離斷術(shù)。

2.4 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后第1 天中、重度疼痛患者比例為53.3%，隨時間推移該比例逐漸下降，至術(shù)后第3 天降至20.0%，見表1。術(shù)后共86 例（40%）患者因持續(xù)疼痛不緩解請?zhí)弁纯漆t(yī)師會診，并加用加巴噴丁。術(shù)后1 例患者因持續(xù)重度疼痛導致抑郁，請?zhí)弁纯坪途窨茣\給予處理。有5例患者術(shù)后第1 天NRS 評分缺失，余210 例患者根據(jù)術(shù)后第1 天NRS 評分分為輕度、中度、重度疼痛組，疼痛程度與患者術(shù)前疼痛情況及阿片類藥物使用情況、腫瘤位置、腫瘤切除方式等均無相關(guān)性（P＞0.05），見表2。

Tab.1 Postoperative NRS pain scores表1 術(shù)后疼痛NRS評分

2.5 術(shù)后阿片類藥物用量及預后 215 例患者中，術(shù)后3 d、7 d 累積MEQs 中位數(shù)分別為492.00（435.00，609.00）mg 和609.00（480.00，760.00）mg。術(shù)后7 d仍需要服用阿片類藥物者91例（42.3%），出院時降至56例（26.0%）。術(shù)后住院時間中位數(shù)為12（9，15）d，術(shù)后嚴重并發(fā)癥共25 例（11.6%），其中Ⅲ-a 級22 例，Ⅲ-b 級2 例，Ⅳ-a 級1 例。術(shù)后3 d、7 d 累積MEQs 及術(shù)后住院時間與術(shù)后疼痛程度呈正相關(guān)（P＜0.05），而嚴重并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后疼痛程度無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

2.6 術(shù)前使用阿片類藥物者臨床特征及預后 與術(shù)前未使用阿片類藥物者相比，術(shù)前使用阿片類藥物者骶骨轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤累及Ⅱ區(qū)、術(shù)前伴有慢性疼痛及放射性疼痛、術(shù)后7 d累積MEQs、術(shù)后使用加巴噴丁、術(shù)后7 d及出院時仍需服用阿片類藥物的比例均顯著增高（P＜0.05）。腫瘤切除方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后3 d 累積MEQs、術(shù)后嚴重并發(fā)癥及住院時間等組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.2 Association analysis between postoperative pain severity and clinical factors表2 術(shù)后疼痛程度與臨床因素相關(guān)性分析

Tab.3 Association analysis between outcome measures and postoperative pain severity表3 結(jié)局指標與術(shù)后疼痛程度相關(guān)性分析

3 討論

術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題之一［7］。有調(diào)查顯示，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率高達80%［8-9］。術(shù)后疼痛控制不佳可導致患者產(chǎn)生一系列生理、心理并發(fā)癥，增加住院費用和術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的風險。骶骨腫瘤切除術(shù)因手術(shù)難度大、出血多，既往研究多聚焦于手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥等方面［2］，術(shù)后疼痛卻鮮有報道。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，鎮(zhèn)痛管理往往較為棘手。本研究對骶骨腫瘤圍術(shù)期疼痛及鎮(zhèn)痛管理特點進行了總結(jié)。

本研究中約60%的患者術(shù)前存在慢性疼痛，約23%的患者需要使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)前疼痛主要有兩個原因：一是腫瘤壓迫和侵犯骨質(zhì)，導致炎癥介質(zhì)放，引起疼痛；二是腫瘤生長壓迫腰骶叢神經(jīng)，產(chǎn)生以神經(jīng)病理性疼痛為主的劇烈疼痛［2］。本研究中術(shù)前使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者中，骶骨轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤累及Ⅱ區(qū)、伴有放射性疼痛的比例更高，且術(shù)后加用加巴噴丁的比例顯著增高。這提示術(shù)前嚴重疼痛者合并神經(jīng)病理性疼痛的可能性更大。既往研究提示，連續(xù)使用阿片類藥物2 周以上可能導致阿片類藥物耐受，增加痛覺過敏及藥物濫用的風險［10-11］。本研究中，術(shù)前使用阿片類藥物者術(shù)后3 d內(nèi)NRS評分及累積MEQs 并未顯著增加，考慮原因可能為手術(shù)解除腫瘤壓迫，緩解了腫瘤壓迫相關(guān)的疼痛；但術(shù)后7 d MEQs 顯著增加，考慮與術(shù)后7 d 仍需服用阿片類藥物者的比例顯著增加有關(guān)，說明此類患者術(shù)后疼痛消退較慢［12］。這提示術(shù)前使用阿片類藥物者術(shù)后對阿片類藥物的依賴性及發(fā)生術(shù)后持續(xù)性疼痛的風險增加。因此，術(shù)前加強神經(jīng)病理性疼痛篩查，盡早開始抗神經(jīng)病理性疼痛治療，減少阿片類藥物使用，可能有助于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。本研究中，盡管術(shù)前合并放射性疼痛者比例高達54%，但術(shù)前使用抗神經(jīng)病理性疼痛藥物的患者僅占1.9%。因此，術(shù)前神經(jīng)病理性疼痛的篩查與治療亟待加強。

骶骨腫瘤切除術(shù)作為一項極具挑戰(zhàn)的骨科手術(shù)［6］，本身即是嚴重術(shù)后疼痛的危險因素［13-14］。骶骨腫瘤患者多為中青年，術(shù)前存在慢性疼痛及阿片類藥物使用等問題，這些均為導致嚴重術(shù)后疼痛的高危因素［14］。但是，本研究發(fā)現(xiàn)骶骨腫瘤術(shù)后疼痛程度與術(shù)前疼痛、阿片類藥物使用及腫瘤切除方式無顯著相關(guān)性，這可能是由于手術(shù)治療極大地緩解了腫瘤壓迫相關(guān)疼痛，使得術(shù)后疼痛與術(shù)前因素、腫瘤切除方式之間的相關(guān)性被削弱。另外，術(shù)后疼痛程度與神經(jīng)根離斷術(shù)無顯著相關(guān)性。神經(jīng)根離斷術(shù)通常在神經(jīng)根被腫瘤浸潤無法剝離時實施，因此對這種病變神經(jīng)的切除可能并不會對術(shù)后疼痛帶來顯著影響。本研究中，嚴重的術(shù)后疼痛導致術(shù)后阿片類藥物用量增加，術(shù)后住院時間延長，但與術(shù)后嚴重并發(fā)癥無顯著相關(guān)性，與既往研究結(jié)果一致［15］。有效控制疼痛有助于減少術(shù)后阿片類藥物用量，縮短住院時間，促進患者術(shù)后康復。

Tab.4 Comparison of clinical characters between patients with opioids and without opioids before operation表4 術(shù)前使用與未使用阿片類藥物者的臨床特征比較

在本研究中，約90%的患者接受了單一的阿片類藥物鎮(zhèn)痛模式，而區(qū)域阻滯、非甾體類抗炎藥等非阿片類鎮(zhèn)痛模式的應用率較低。盡管區(qū)域阻滯的優(yōu)勢已被認可［16-17］，但是其在骶骨腫瘤手術(shù)的應用仍存有爭議［18］。近年一些研究結(jié)果表明，區(qū)域阻滯在脊柱手術(shù)中的應用仍然是關(guān)注的熱點，其優(yōu)勢也在不斷被證實［19-20］。因手術(shù)出血量較大，考慮到非甾體類抗炎藥對血小板功能的抑制作用，術(shù)中及術(shù)后僅有4%～10%的患者使用了非甾體類抗炎藥。研究表明，單次劑量或短期選擇性應用環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑不會影響血小板功能，不增加圍術(shù)期出血風險及出血量［21］。在本研究中，加巴噴丁及利多卡因在術(shù)中及術(shù)后早期均未應用；而既往研究證實其用于脊柱手術(shù)可能有助于緩解疼痛，減少阿片類藥物用量［22-23］。今后應聚焦于骶骨腫瘤術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛，尤其對于術(shù)前使用阿片類藥物者，更應加強區(qū)域阻滯、圍術(shù)期抗神經(jīng)病理性疼痛治療等非阿片類鎮(zhèn)痛模式的應用［10,24-25］。本研究中約40%的患者需要疼痛科會診，另有1 例患者因嚴重疼痛致抑郁狀態(tài)需要精神科會診，提示骶骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛管理需要麻醉科、外科、疼痛科、精神科等多個學科的協(xié)作。

本研究存在以下缺陷和不足。本研究為回顧性研究，患者入院前阿片類藥物用藥記錄及疼痛評估并不完善，無法得知患者術(shù)前阿片類藥物的使用時間以及用藥后疼痛的緩解程度。本研究主要關(guān)注患者住院期間的疼痛治療，而缺乏慢性疼痛的數(shù)據(jù)。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理對患者遠期的影響還需進一步研究。

綜上，骶骨腫瘤患者術(shù)前疼痛發(fā)生率高，術(shù)后疼痛劇烈，阿片類藥物需求量大，單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要模式。一方面，需要推動區(qū)域阻滯、抗神經(jīng)病理性疼痛等多模式鎮(zhèn)痛方案的實施；另一方面，骶骨腫瘤的鎮(zhèn)痛管理需要多學科協(xié)作。