尤本明，王志君，潘勇華，高 申，王忠壯

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

近年來，國(guó)內(nèi)藥師的工作模式發(fā)生了變化。臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)普遍重視與國(guó)際接軌，借鑒美國(guó)2年藥學(xué)預(yù)科+2年臨床醫(yī)學(xué)+2年臨床藥學(xué)的6年制Pharma D，及在此基礎(chǔ)上的6+2年?？婆R床藥學(xué)的8年制Pharma D培養(yǎng)模式，以適應(yīng)社會(huì)和就業(yè)崗位需求，開設(shè)了5～7年制的臨床藥學(xué)本科專業(yè)。本科生前期學(xué)習(xí)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，最后利用1年時(shí)間到醫(yī)院實(shí)習(xí)。

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院是一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，集醫(yī)、教、研工作為一體，藥學(xué)部每年承擔(dān)繁重的醫(yī)藥學(xué)本科生教學(xué)任務(wù)，既有《醫(yī)院藥學(xué)》的理論教學(xué)，還有大量畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教任務(wù)。大力加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，切實(shí)提高大學(xué)生的實(shí)踐能力，是教育部對(duì)高等院校教育工作提出的要求[1]。畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是貫通院校理論教學(xué)和學(xué)生未來工作崗位的橋梁，是藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，特別是實(shí)踐技能、法規(guī)意識(shí)、溝通技能培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-4]。本院藥學(xué)部對(duì)此高度重視，在實(shí)習(xí)帶教模式方面不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開拓創(chuàng)新，取得了一些成果，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建了“三階段+兩環(huán)節(jié)”的實(shí)習(xí)模式，反響較好，現(xiàn)介紹如下。

1 基本情況

本院臨床藥學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生生源較廣，有成建制地來自簽訂實(shí)習(xí)合同學(xué)校的實(shí)習(xí)生，如中國(guó)藥科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)、徐州醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)、大連醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)等，同時(shí)也有因定向考研、家庭所在地等原因自行聯(lián)系的實(shí)習(xí)生，每年的實(shí)習(xí)生人數(shù)在50～70名。

本院藥學(xué)部承擔(dān)臨床藥學(xué)本科生的實(shí)習(xí)教學(xué)，結(jié)合實(shí)習(xí)生母校頒發(fā)的《本科生實(shí)習(xí)教學(xué)大綱》和本院多年承擔(dān)的本科實(shí)習(xí)帶教改革項(xiàng)目安排實(shí)習(xí)帶教工作。在本院實(shí)習(xí)期間，需要經(jīng)歷藥學(xué)部各室輪轉(zhuǎn)、臨床科室輪轉(zhuǎn)、科研實(shí)習(xí)三個(gè)主要階段和臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)習(xí)兩個(gè)主要環(huán)節(jié)，時(shí)間少則半年，多則一年。

1.1 藥學(xué)部各室輪轉(zhuǎn)階段 即醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)階段。先后安排學(xué)生到門診中藥房、門診西藥房、急診藥房、住院藥房和靜脈藥物配置中心實(shí)習(xí)，各室實(shí)習(xí)時(shí)間2～3周不等，最后到藥庫、制劑室、分檢室及科研教學(xué)部門分別見習(xí)1周。這一階段實(shí)習(xí)采取教員帶教，跟崗實(shí)習(xí)。首先讓學(xué)生熟悉藥房的工作環(huán)境，掌握基本設(shè)施與設(shè)備的日常管理要求，直接參與配方工作，零距離接觸藥品，要求掌握處方和醫(yī)囑的審核、調(diào)配、點(diǎn)評(píng)、管理，熟練背誦“四查十對(duì)”內(nèi)容，了解藥品調(diào)配差錯(cuò)的預(yù)防措施及調(diào)配差錯(cuò)的應(yīng)對(duì)原則和報(bào)告制度；熟悉醫(yī)院藥學(xué)部門的組織管理制度，了解醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人員的職業(yè)道德要求，見習(xí)藥品采購供應(yīng)、倉儲(chǔ)管理、藥品院內(nèi)物流；見習(xí)制劑生產(chǎn)、藥品質(zhì)量控制環(huán)節(jié)；了解藥事管理制度和具體執(zhí)行情況，了解藥品信息及經(jīng)濟(jì)管理。

這一階段，在學(xué)生學(xué)習(xí)藥學(xué)服務(wù)技能、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)的同時(shí)，還要求帶教教員講解科室的各項(xiàng)管理制度和各個(gè)崗位的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使學(xué)生明確知曉藥師職責(zé)及日常工作程序和要求；讓學(xué)生學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及其實(shí)施條例、《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品與精神藥品管理?xiàng)l例》等專業(yè)法規(guī)，培養(yǎng)其法規(guī)意識(shí)；讓學(xué)生掌握特殊藥品的管理要求、調(diào)配程序，為以后的工作開展奠定基礎(chǔ)。

1.2 臨床科室輪轉(zhuǎn)階段 即臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)階段。在醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科和臨床科室教學(xué)助理的協(xié)助下，安排藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生到心內(nèi)科、呼吸科(或消化科)、皮膚科、普外科、婦科、兒科輪轉(zhuǎn)，各科實(shí)習(xí)時(shí)間1～3周不等，實(shí)習(xí)生完全跟隨臨床醫(yī)師工作，了解臨床專業(yè)人員的職業(yè)道德要求和日常工作程序，熟悉病房工作制度、醫(yī)療流程及護(hù)理常規(guī)，學(xué)習(xí)3種以上疾病的治療原則及指南、治療規(guī)范，在工作中逐步了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥學(xué)知識(shí)的需求、臨床用藥特點(diǎn)，學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員與患者或同行的溝通技巧，培養(yǎng)臨床思維，為日后開展臨床藥學(xué)工作積累臨床知識(shí)，發(fā)現(xiàn)切入點(diǎn)。此外，多數(shù)內(nèi)科科室都有臨床藥師，要求實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)期間，主動(dòng)與臨床藥師溝通，初步觀摩其與醫(yī)護(hù)人員的配合，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師的需求。

1.3 科研實(shí)習(xí)階段 即專題實(shí)習(xí)階段。安排科研實(shí)習(xí)期為5個(gè)月，根據(jù)實(shí)習(xí)生母校對(duì)本科畢業(yè)論文的要求，要求學(xué)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成畢業(yè)課題的選題、設(shè)計(jì)、實(shí)施、論文撰寫、論文答辯工作，重點(diǎn)鍛煉分析及解決問題的能力，讓學(xué)生學(xué)習(xí)科研方法，拓展科研思維，為以后在醫(yī)院藥學(xué)工作中解決相關(guān)問題奠定基礎(chǔ)。

1.4 臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié) 臨床科室輪轉(zhuǎn)階段結(jié)束后，實(shí)習(xí)生在臨床藥師帶領(lǐng)下參加病例討論、藥學(xué)查房，開展治療藥物監(jiān)測(cè)，學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)服務(wù)技能，熟悉臨床藥學(xué)工作內(nèi)容及臨床藥師的角色。規(guī)定實(shí)習(xí)生在此階段必須寫出5次查房、3次病例討論的匯報(bào)，由教學(xué)助理或臨床藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人審核；在臨床藥師輔導(dǎo)下書寫一份完整藥歷。通過帶教，讓實(shí)習(xí)生掌握藥品不良反應(yīng)(ADRs)的定義，了解《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)管理辦法》，熟悉ADRs報(bào)告的程序與要求。掌握抗菌藥物應(yīng)用的基本原則及圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的基本要求，熟悉抗菌藥物分級(jí)管理辦法，了解《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；掌握常規(guī)監(jiān)測(cè)藥物的治療窗范圍及其中毒癥狀，熟悉治療藥物監(jiān)測(cè)的常用方法，了解治療藥物監(jiān)測(cè)的指征；掌握藥物信息檢索方法，熟悉常用的藥物信息查詢軟件，了解藥物信息資源，初步具備為醫(yī)護(hù)人員提供合理用藥知識(shí)的能力。實(shí)習(xí)生們?cè)诖穗A段普遍能夠建立藥物治療思維，具備與臨床醫(yī)師溝通的能力，認(rèn)識(shí)到臨床藥學(xué)是一門綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，涉及的醫(yī)藥保健知識(shí)面很廣，能夠認(rèn)清本科期間學(xué)習(xí)的不足，從而主動(dòng)去接受繼續(xù)教育，不斷提升自己的藥學(xué)服務(wù)能力。

1.5 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié) 該環(huán)節(jié)通常嵌套在科研實(shí)習(xí)階段，結(jié)合3月5日學(xué)雷鋒，7月1日紀(jì)念建黨，10月1日國(guó)慶節(jié)期間社區(qū)的大型綜合服務(wù)活動(dòng)來開展。實(shí)習(xí)生在高年資藥師帶領(lǐng)下，須參加至少2次社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)習(xí)，主要開展用藥咨詢、合理用藥知識(shí)講座或清理家庭小藥箱等服務(wù)，使之“知實(shí)際社情，練溝通能力，學(xué)服務(wù)技能，樹服務(wù)理念”。最重要的是讓學(xué)生了解到醫(yī)藥保健知識(shí)科普教育對(duì)提高社區(qū)患者用藥依從性、保障藥物治療效果、提升社區(qū)慢性病治療的達(dá)標(biāo)率和控制率的重要意義。部分感興趣的實(shí)習(xí)生甚至可以直接參與社區(qū)藥學(xué)科研課題，從而得到很大程度的鍛煉。

將各校實(shí)習(xí)生分散到每一階段或環(huán)節(jié)，每組1～2人，平行進(jìn)入不同科室，按計(jì)劃進(jìn)行輪換，確保所有實(shí)習(xí)生都有相同的崗位實(shí)習(xí)履歷和實(shí)習(xí)質(zhì)量。每一階段的實(shí)習(xí)都要求實(shí)習(xí)生及時(shí)總結(jié)，相互探討、交流，結(jié)束后撰寫實(shí)習(xí)小結(jié)和感想，相關(guān)資料以電子版保存，便于總結(jié)和提高。

2 質(zhì)量控制及措施

實(shí)習(xí)階段主要抓教學(xué)質(zhì)量和實(shí)習(xí)安全，前者強(qiáng)調(diào)帶教老師主動(dòng)講解，啟發(fā)學(xué)生的求知欲，讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)藥學(xué)服務(wù)知識(shí)和掌握技能，樹立法規(guī)意識(shí)，培養(yǎng)溝通能力；后者則強(qiáng)調(diào)教學(xué)雙方重視實(shí)習(xí)期間的院內(nèi)、院外安全，防范可能的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 由專人總體負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)事宜 設(shè)立教學(xué)助理，負(fù)責(zé)教學(xué)工作，包括本科實(shí)習(xí)生的征召考察、入院報(bào)到及平時(shí)的帶教安排，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生母校、實(shí)習(xí)生本人、帶教老師、臨床科室、住宿管理部門及上級(jí)教學(xué)管理部門各方的協(xié)調(diào)、溝通，負(fù)責(zé)教學(xué)管理規(guī)定和事宜的上傳下達(dá)。實(shí)習(xí)生入科后，由教學(xué)助理安排入科教育，宣教政治紀(jì)律，介紹科室情況、實(shí)習(xí)安排、人員管理、請(qǐng)銷假制度等日常行政管理規(guī)定。特別強(qiáng)調(diào)藥品供應(yīng)管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要，讓實(shí)習(xí)生從一開始就認(rèn)識(shí)到藥品質(zhì)量安全直接影響到患者的生命安全，樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和責(zé)任心。

教學(xué)助理與實(shí)習(xí)生母校指定的實(shí)習(xí)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)保持聯(lián)系暢通。教學(xué)助理平時(shí)會(huì)征求帶教老師和實(shí)習(xí)組長(zhǎng)的意見和建議，并不定期地到各實(shí)習(xí)部門巡視、看望實(shí)習(xí)生，掌握實(shí)習(xí)動(dòng)態(tài)，了解實(shí)習(xí)生的個(gè)人需求及困難，報(bào)科室主任和醫(yī)院機(jī)關(guān)協(xié)助解決實(shí)際問題。

2.2 專人負(fù)責(zé)帶教 帶教實(shí)行全程導(dǎo)師(即帶教老師)負(fù)責(zé)制(supervisor directed system)，實(shí)習(xí)安全由導(dǎo)師負(fù)全責(zé)。不同階段有不同帶教老師，在藥學(xué)部門輪轉(zhuǎn)時(shí)由各部門負(fù)責(zé)人為每名實(shí)習(xí)生選定一位本科學(xué)歷、藥師以上職稱者作為帶教老師，負(fù)責(zé)該生在該部門實(shí)習(xí)期間的全部帶教。特別強(qiáng)調(diào)藥房輪轉(zhuǎn)是整個(gè)實(shí)習(xí)階段的基礎(chǔ)，沒有扎實(shí)的藥學(xué)基本功(包括理論基礎(chǔ)和實(shí)踐技能)，不了解醫(yī)院當(dāng)前所用的藥品品種，則無法在以后的實(shí)習(xí)階段與臨床醫(yī)師、患者溝通。在臨床輪轉(zhuǎn)期間各科室的教學(xué)助理為帶教負(fù)責(zé)人，實(shí)習(xí)生跟隨該老師實(shí)習(xí)，具體工作聽從老師安排，最后結(jié)合出科考試成績(jī)和評(píng)語進(jìn)行考核?？蒲袑?shí)習(xí)期間，選擇具有博士或碩士學(xué)位、良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、富有科研工作經(jīng)驗(yàn)者擔(dān)任科研實(shí)習(xí)帶教老師，充分考慮學(xué)生的興趣，通過雙向選擇，確定具體導(dǎo)師。讓學(xué)生預(yù)先了解導(dǎo)師及其研究方向，查閱資料，確定研究課題，開展實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。待到正式進(jìn)入科研實(shí)習(xí)階段，由導(dǎo)師指導(dǎo)，學(xué)生動(dòng)手，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)事求是的科研作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的態(tài)度，培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作精神、協(xié)調(diào)能力、獨(dú)立工作能力，不求大的成果，但求全程獨(dú)立完成某一項(xiàng)科研工作，獲得經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)受鍛煉。

2.3 輪轉(zhuǎn)科室評(píng)價(jià) 實(shí)習(xí)生母校配發(fā)的實(shí)習(xí)手冊(cè)都有相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)科室評(píng)價(jià)或帶教老師評(píng)語欄目，實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)結(jié)束，由帶教老師或該科室負(fù)責(zé)人如實(shí)填寫，教學(xué)助理負(fù)責(zé)核實(shí)。

2.4 中期座談 每年12月份左右，教學(xué)助理組織全體實(shí)習(xí)生參加中期座談，檢查實(shí)習(xí)效果，征求同學(xué)們對(duì)實(shí)習(xí)安排及帶教老師的意見和建議，做好解釋工作，及時(shí)向科主任匯報(bào)部分好的建議和存在的問題，尋求解決辦法和支持。每季度由教學(xué)助理利用科務(wù)會(huì)，組織帶教老師討論實(shí)習(xí)事宜，交流帶教經(jīng)驗(yàn)，研討帶教思路和實(shí)施措施，改進(jìn)工作中的不足，提升帶教質(zhì)量。

2.5 實(shí)習(xí)中期檢查 各實(shí)習(xí)生母校的檢查團(tuán)會(huì)來本單位進(jìn)行實(shí)習(xí)中期檢查。首先由教學(xué)助理、科主任負(fù)責(zé)介紹實(shí)習(xí)安排及帶教情況，指出存在的問題和出現(xiàn)的新情況，然后由母校老師單獨(dú)與實(shí)習(xí)生交流，講解學(xué)校實(shí)習(xí)政策法規(guī)，了解實(shí)習(xí)生的情況，征求實(shí)習(xí)生的意見和建議，接受學(xué)生反饋。最后，由中期檢查團(tuán)負(fù)責(zé)人與本院藥學(xué)部教學(xué)助理、科主任交流，探討問題及解決辦法，達(dá)成共識(shí)。

2.6 出科考試 每年4月份左右，由教學(xué)助理組織當(dāng)年所有實(shí)習(xí)生參加出科考試，試題涉及藥學(xué)專業(yè)知識(shí)及藥事法規(guī)?？荚嚱Y(jié)束后，學(xué)生將自估得分寫在試卷左下角，然后由教學(xué)助理逐題講解知識(shí)點(diǎn)后，再請(qǐng)學(xué)生在試卷右下角寫下試卷解析后的自估得分，通常前后得分差異較大。出科考試的目的是促使學(xué)生發(fā)現(xiàn)存在的知識(shí)點(diǎn)漏洞，珍惜實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)實(shí)習(xí)缺憾。

2.7 畢業(yè)論文答辯 藥學(xué)部組織高級(jí)職稱人員組成答辯委員會(huì)，于每年5月份為應(yīng)屆本科畢業(yè)生舉行科研論文答辯，屆時(shí)各校實(shí)習(xí)生全部統(tǒng)一參加答辯。參加答辯的學(xué)生按畢業(yè)論文和實(shí)習(xí)小結(jié)兩個(gè)部分進(jìn)行匯報(bào)，每人10 min。答辯委員會(huì)成員根據(jù)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)、實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)處理情況、論文答辯和實(shí)驗(yàn)操作共五個(gè)方面考核結(jié)果給出百分制成績(jī)，平均分即為該生的答辯成績(jī)。成績(jī)單打印出來經(jīng)科主任簽字蓋章后，寄往實(shí)習(xí)生母校學(xué)生處歸檔。

3 結(jié) 果

該實(shí)習(xí)模式在24批不同院校臨床藥學(xué)本科生的實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)施。新模式創(chuàng)造了較多的學(xué)習(xí)和交流機(jī)會(huì)，兼顧了藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)、藥學(xué)專業(yè)法規(guī)及溝通技能，綜合培養(yǎng)效果比較滿意，增強(qiáng)了實(shí)習(xí)生勝任未來工作的信心。

通過在本院的實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生不僅專業(yè)技能有了長(zhǎng)足進(jìn)步，而且在人際交往方面也有明顯提升。本院藥學(xué)部還應(yīng)邀在3所院校舉行的實(shí)習(xí)工作會(huì)議上做了交流發(fā)言，這種實(shí)習(xí)模式得到了實(shí)習(xí)生母校的一致肯定。

新實(shí)習(xí)模式的實(shí)施過程得到了上級(jí)部門的認(rèn)可。相關(guān)課題“藥學(xué)本科實(shí)習(xí)新模式的建立和實(shí)踐”于2010年獲得第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)成果三等獎(jiǎng)；“‘臨床藥物治療學(xué)’課程的創(chuàng)新實(shí)踐與優(yōu)化”于2012年獲得第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)成果二等獎(jiǎng)；多位老師獲得海軍軍醫(yī)大學(xué)、長(zhǎng)海醫(yī)院和帶教院校教學(xué)先進(jìn)個(gè)人、帶教先進(jìn)個(gè)人、優(yōu)秀教學(xué)助理等榮譽(yù)。

4 討 論

實(shí)習(xí)生通過臨床實(shí)習(xí)階段，熟悉臨床藥師的日常業(yè)務(wù)范圍，了解臨床藥師在臨床醫(yī)療工作中的地位和作用、醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師的要求，知曉自己未來需要加強(qiáng)的地方。新實(shí)習(xí)模式中安排了臨床藥師帶教過程，進(jìn)行了多崗位鍛煉，豐富了實(shí)習(xí)經(jīng)歷，在職業(yè)規(guī)劃和就業(yè)中具有優(yōu)勢(shì)。

本院藥學(xué)部創(chuàng)建的實(shí)習(xí)模式在五年制臨床藥學(xué)本科生的實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)施比較成功，但不適用于以化學(xué)為中心培養(yǎng)的四年制藥學(xué)本科生。后者沒有內(nèi)科、外科、婦科、兒科及診斷學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，實(shí)習(xí)時(shí)間短，僅有5個(gè)月，如果按照新模式培養(yǎng)，一方面時(shí)間很緊，另一方面因?qū)I(yè)設(shè)置原因，在臨床科室輪轉(zhuǎn)期間跟不上帶教節(jié)奏。