陳泓志，陳虎博，王晨曦，龔彥溶，向 興，張慧卿*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系中藥方劑教研室，上海 200433)

2019年12月以來爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease-2019,COVID-19)，是因感染嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)所致，因其傳播速度快、防控難度大等特點，目前已在世界范圍內(nèi)廣泛傳播。世界衛(wèi)生組織已將其列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱衛(wèi)健委)印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中明確指出：COVID-19屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫癘之氣。中醫(yī)所指的“疫病”，是傳染性很強、傷人極為毒烈的急性傳染病，它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多烈性傳染病。除此次COVID-19外，流行性感冒、中東呼吸綜合征、埃博拉病毒病、重癥急性呼吸綜合征(SARS)等也屬中醫(yī)疫病范疇[2]。

縱觀人類數(shù)千年文明史，傳染病對人類歷史進程產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響?！吨袊卟∈疯b》記載：“西漢以來的兩千多年里，中國先后發(fā)生過321次疫病流行，由于中醫(yī)的有效預(yù)防和治療，在有限的地域和時間內(nèi)控制住了疫情的蔓延”。這充分說明，古老的中醫(yī)藥在防治疫病方面具有豐富的經(jīng)驗和獨特的優(yōu)勢，并積累了大量的防治疫病的方藥和手段。

中醫(yī)歷來強調(diào)“治未病”、“未病先防”，對于傳染性較強的疫病更應(yīng)防重于治?！端貑栠z篇·刺法論》寫到：“不相染者，正氣存在，邪不可干，避其毒氣”，闡述了疫病預(yù)防的基本原則——“扶正”和“祛邪”，一方面通過增強機體對病邪的抵抗力，使身體處疫癘之氣中而不得擾；另一方面通過隔離傳染源來避免疫氣的侵襲。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于傳染病的預(yù)防是一致的，即一方面提升人體的特異性及免疫應(yīng)答能力，另一方面控制傳染源、切斷傳播途徑等。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)對于疫病預(yù)防的常用方藥及手段均以此為指導(dǎo)思想。

1 古醫(yī)籍記載的常用防疫方藥和手段

古代中醫(yī)藥文獻記載有大量用于疫病預(yù)防的方藥及手段，如晉代葛洪所著《肘后備急方》載治瘴氣疫癘溫毒方劑20多首。唐代孫思邈所著《千金要方》載辟疫氣、辟溫氣、辟溫疫氣方劑36首。王燾所著《外臺秘要》載防治溫病、疫病方劑數(shù)十首。宋代《太平圣惠方》載防疫方劑26首。清代楊璿所著《傷寒溫病條辨》自創(chuàng)以升降散為總方的防疫方劑15首。溫病學(xué)派代表著作《瘟疫論》《溫病條辨》等也記載了大量防疫方劑，如達(dá)原飲、桑菊飲、銀翹散等，后世廣為流傳與應(yīng)用。

此外，古代中醫(yī)藥文獻還記載了多樣化的防疫手段，如《肘后備急方》記載用太乙流金方制成香囊佩戴、懸掛或點燃，少許赤散方直接納入鼻中，艾灸煙熏病床四周以斷瘟病，飲用屠蘇酒并投入井中消毒以及將雄黃散涂抹于五心、額上、人中及耳門預(yù)防疫病等。清代劉奎在《松峰說疫》一書中總結(jié)了“內(nèi)服、納鼻、取嚏、嗅鼻、探吐、佩戴、懸掛于庭帳、藥浴、熏燒”等多種防疫手段。這些防疫方藥及手段大多仍在現(xiàn)代應(yīng)用，并在眾多疫病如流行性感冒、SARS以及本次COVID-19疫情的預(yù)防中發(fā)揮了獨特的作用。

2 現(xiàn)代臨床常用的防疫方藥和手段

2.1 內(nèi)服方藥類

2.1.1 扶正類

2.1.1.1 玉屏風(fēng)散 玉屏風(fēng)散出自元代朱丹溪所著《丹溪心法》，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，功效為補肺益氣、益衛(wèi)固表，臨床適用于肺衛(wèi)氣虛型易于感冒及自汗人群?，F(xiàn)代研究表明，該藥能夠提高機體免疫功能[3]，通過平衡呼吸道菌群來調(diào)節(jié)黏膜免疫分子分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的分泌，從而調(diào)整上呼吸道黏膜生物屏障功能[4]。方中黃芪與防風(fēng)都具有一定的抗菌、抗病毒作用，如黃芪可抗流感病毒、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等[5]。SARS疫情期間各地針對易感人群的預(yù)防方藥中，很多都包含了玉屏風(fēng)散中的黃芪、白術(shù)和防風(fēng)[6]。在本次COVID-19疫情中，各省市衛(wèi)健委防治指南中的防疫方大多可見玉屏風(fēng)散加減[7]，如甘肅省衛(wèi)健委推薦的扶正避瘟方即以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，結(jié)合COVID-19病證特點加減而成，針對密切接觸者和抗疫一線人員推廣，20萬人次服用。其他地區(qū)也有按人群體質(zhì)分型公布的預(yù)防處方，如山西省的“氣虛體質(zhì)”型適用處方、天津市的“體質(zhì)偏弱”型適用處方、河南省的“素易感冒，畏寒怕冷”型適用處方等，都提示該藥適合免疫力低下證屬肺衛(wèi)氣虛人群服用[7]。

2.1.1.2 貞芪扶正制劑 貞芪扶正制劑為女貞子、黃芪的提取物，其中黃芪益氣健脾，女貞子補腎養(yǎng)陰，適用于證屬氣陰兩虛的免疫力低下人群?，F(xiàn)代研究表明，女貞子與黃芪對細(xì)胞免疫和體液免疫功能均有促進作用，能增加小鼠脾臟與胸腺的重量、提高吞噬細(xì)胞的數(shù)量、促進下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的興奮作用[8]。臨床研究表明，在感冒的預(yù)防和治療中，與對照組香菇多糖片相比，該藥對易感人群具有良好的預(yù)防效果[9]。山東省衛(wèi)健委頒布的COVID-19防治方案推薦該藥用于密切接觸者及醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院制定的COVID-19預(yù)防方案也推薦該藥[10]。

2.1.2 祛邪類

2.1.2.1 藿香正氣制劑 藿香正氣制劑出自《太平惠民和劑局方》，目前多由廣藿香、紫蘇、茯苓、白術(shù)等13味藥組成，功效為解表化濕、理氣和中。本方以祛邪為主，兼具扶正之功?，F(xiàn)代研究表明，方中廣藿香、厚樸等的提取物具有抗菌、抗病毒等作用，并對呼吸道病毒有較強的抑制作用[5]。該藥還能顯著改善脾臟與胸腺功能、降低血清白介素-6(IL-6)的含量、增加免疫球蛋白G(IgG)的含量[11]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版》將其列為處于醫(yī)學(xué)觀察期并伴有乏力與腸胃不適者的推薦方藥。

2.1.2.2 蓮花清瘟膠囊 蓮花清瘟膠囊由連翹、金銀花、板藍(lán)根等13味中藥組成，功效為清瘟解毒、宣肺瀉熱?，F(xiàn)代研究表明，該藥具有良好的廣譜抗病毒作用，其中對流感和副流感病毒如甲型H1N1病毒的抑制作用最強，并具有良好的抑菌消炎作用，還能提高免疫力低下患者的巨噬細(xì)胞吞噬功能、血清溶血素抗體水平及體液免疫功能，并在退熱、改善咽痛、咳嗽等方面效果明顯[12-13]。因此，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》同樣推薦其作為處于醫(yī)學(xué)觀察期并伴有乏力與發(fā)熱者的用藥。

2.1.2.3 疏風(fēng)解毒膠囊 疏風(fēng)解毒膠囊由虎杖、連翹、板藍(lán)根等8味中藥組成，功效為疏風(fēng)、清熱、解毒?，F(xiàn)代研究表明，方中虎杖、連翹、板藍(lán)根等中藥具有抗細(xì)菌、抗病毒作用[5]，并能抑制炎癥因子前列腺素E2(PGE2)的產(chǎn)生以減少產(chǎn)熱，還能增加內(nèi)源性解熱介質(zhì)精氨酸加壓素的量，從而發(fā)揮解熱作用[14-15]。動物實驗表明，該藥對甲型H1N1流感病毒有抑制作用，能通過提高小鼠免疫功能而改變其病毒性肺炎癥狀[16]。因此，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》同樣推薦疏風(fēng)解毒膠囊為處于醫(yī)學(xué)觀察期并伴有乏力與發(fā)熱者的用藥，該藥也是甲型H1N1流感等疫病預(yù)防方案與指南推薦用藥[17]。

2.1.3 內(nèi)服防疫方藥使用注意事項 雖然藥物內(nèi)服歷來是預(yù)防疫病的主要手段之一，而且上述幾味方藥在此次COVID-19疫情防治中都發(fā)揮了重要作用，但并不建議健康人群服用。如由清熱苦寒藥為主組成的雙黃連口服液具有一定的抗病毒作用，但是沒有病毒感染的健康人群盲目服用，會出現(xiàn)腹痛、腹瀉、納呆等副作用。正如張伯禮院士所說：“什么不適也沒有，也沒有感染暴露風(fēng)險，則不鼓勵人人都吃藥”。由此可見，無論“扶正”還是“祛邪”，防疫方藥的使用都應(yīng)當(dāng)基于辨證論治，不可盲目服用。

2.2 外用方藥類

2.2.1 衣冠療法 衣冠療法是指將藥物佩帶于衣帽、鞋襪或飾物上，通過呼吸道發(fā)揮防治作用的保健方法[18]，佩戴香囊(將具有芳香辟穢作用的中藥碾成粗粉裝入特制布袋中)則是衣冠療法最常用的形式?，F(xiàn)代研究表明，中藥香囊通過使佩戴者吸入中藥中的芳香揮發(fā)類物質(zhì)，刺激人體血清、黏膜和其他組織中SIgA、IgG水平升高，并刺激黏膜產(chǎn)生大量黏液起到保護作用，進而提高機體免疫力，起到防疫作用[19]。此外，其揮發(fā)性成分經(jīng)鼻吸入，對呼吸道內(nèi)某些病原微生物有抑制作用[20]。如今香囊已廣泛應(yīng)用于重大疫情的防治，并在本次COVID-19疫情的非口服用藥預(yù)防方中多次出現(xiàn)，如甘肅省防治方案推薦的中藥香囊含藿香、佩蘭、冰片、雄黃、白芷和艾葉六味藥。孕婦、哮喘及過敏體質(zhì)者不宜使用中藥香囊。

2.2.2 熏蒸療法 熏蒸療法廣義上包括燒煙熏、蒸氣熏和藥物熏蒸三法，其中燒煙熏在疫病預(yù)防中最為常用，如《本草綱目》明確提出用蒼術(shù)、艾葉、白芷、丁香等中藥焚燒進行空氣消毒辟穢，它們至今仍是重要的熏蒸防疫中藥[21]。2003年北京大學(xué)深圳醫(yī)院利用蒼術(shù)煙熏與化學(xué)、物理空氣消毒法結(jié)合，實現(xiàn)無一例SARS院內(nèi)感染[22]。本次COVID-19疫情使用的熏蒸預(yù)防方藥中，蒼術(shù)與艾葉的使用頻率較高[7]?，F(xiàn)代研究表明，蒼術(shù)、艾葉等點燃熏蒸，能在環(huán)境中充分彌散進行消毒[23]，明顯減少空氣中的病原體數(shù)，且防疫作用維持時間長，對人體無明顯的刺激性與危害性[24]。目前已證實，導(dǎo)致此次COVID-19的SARS-CoV-2可通過空氣飛沫傳播，因此中藥熏蒸阻斷病毒傳播應(yīng)用前景十分廣闊[25]。

2.2.3 藥浴療法 中藥加水煎煮，取藥液洗浴局部或全身的外治法為藥浴療法?，F(xiàn)代研究表明，藥浴環(huán)境中的濕熱能夠刺激機體的局部血管擴張，促進周身的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，調(diào)節(jié)各臟腑器官的功能，提高機體自我防御功能和免疫力[26]。本次COVID-19疫情的預(yù)防中，多以黃芪、當(dāng)歸、杜仲等扶正藥材配合艾葉、藿香、佩蘭、生姜等祛邪藥材組方，并采用足浴的藥浴方式[7]。孕婦、糖尿病足等特殊人群應(yīng)慎用。

3 展 望

3.1 劑型多元化 從我國幾次重大疫病的防疫方藥使用情況來看，劑型多元化的發(fā)展趨勢越發(fā)明顯。如在本次COVID-19疫情中，國家及各地區(qū)衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)診療方案和中醫(yī)藥專家建議就涉及水煎劑、代茶飲、熏蒸、香囊、食療、足浴、香薰等多種方式。因此，未來可以進一步開發(fā)古醫(yī)籍記載防疫方藥的劑型，并且結(jié)合現(xiàn)代化制劑技術(shù)開發(fā)顆粒劑、膠囊劑、噴霧劑、鼻吸劑、貼膜劑等。多元化的劑型可以更大程度地展現(xiàn)各自優(yōu)勢，并為防疫方藥的應(yīng)用創(chuàng)造更多的可能。

3.2 特效藥的研發(fā) 面對重大疫情，特效藥的研發(fā)一直以來都是研究熱點，在這方面中醫(yī)藥已有眾多成功案例可供參考借鑒。如青蒿素的研發(fā)得益于《肘后備急方》治療寒熱諸瘧方中“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”的啟示，說明中國傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，應(yīng)深入發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫中的精華，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢[27]。因此，應(yīng)在辨證論治的指導(dǎo)下選用針對性強、療效高的藥物，從研究方劑的科學(xué)性和合理性、探明藥物作用機制、提高臨床療效、進行新藥開發(fā)等角度，沿著臨床觀察與實驗研究相結(jié)合、走現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)篩選的道路兩個途徑去尋找中藥特效藥[28]。

3.3 理論與技術(shù)相結(jié)合 防疫方藥的發(fā)展還可以依托眾多理論與技術(shù)。如整合天文、氣象等數(shù)據(jù)并結(jié)合傳統(tǒng)理論運氣學(xué)說，參考?xì)v史上的“運氣”情況進行用方對比，以及時提出用方策略[29]；結(jié)合臨床大數(shù)據(jù)對防疫方藥進行合理的驗證，充分發(fā)揮已有防疫經(jīng)驗的借鑒作用；通過計算機、人工智能等高新技術(shù)對防疫方藥進行現(xiàn)代化篩選和開發(fā)，進而達(dá)到拓展防疫手段的目的。

綜上所述，中醫(yī)常用的防疫方藥具有巨大的潛力和廣闊的應(yīng)用前景，通過對其現(xiàn)代臨床應(yīng)用的研究與分析以盡可能地體現(xiàn)與發(fā)揮防疫價值，可為當(dāng)下乃至未來烈性傳染病的中醫(yī)藥防治體系的構(gòu)建與完善提供一定的思路及參考。