譚涵夢，蒙 曉，劉亮輝，魏 理

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，廣州 510030)

隨著我國醫(yī)改不斷深化，藥品“零差率”政策實施，公立醫(yī)院改革逐步推進，醫(yī)院藥學部門的工作面臨新的機遇和挑戰(zhàn)，“以患者為中心”的藥學服務新模式逐漸成為主流。開展藥學門診，促進臨床藥學發(fā)展，助力醫(yī)院藥學轉型，是近年我國醫(yī)院藥學發(fā)展的重要方向之一[1]。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部多年來致力于門診藥學服務，從2007年開設免費藥物咨詢窗口，至2017年先后開設多個付費藥學門診，已有十余年發(fā)展?，F(xiàn)回顧分析本院藥學門診2018年實踐成效，為同行和學科日后發(fā)展提供參考。

1 藥學門診概況

本院現(xiàn)開設的藥學門診有4個，分別是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)門診、藥品不良反應門診、抗凝門診和分藥門診，且均為付費門診，出診藥師掛號收費標準與臨床醫(yī)師等同，藥學門診開診時間及收費標準見表1。出診藥師根據(jù)患者需求，提供藥物治療管理相關的藥學服務。各藥學門診具體服務對象及服務內容見表2。在開設的4個藥學門診中，COPD門診是依托本院呼吸科為全國重點學科而開展的特色門診。2018年4月，COPD?？扑帋熗ㄟ^與呼吸科醫(yī)師組建治療團隊獲得了協(xié)議處方權，獲得協(xié)議處方權的藥師可以為藥學門診患者開具限定種類藥品及檢查項目，且處方落款處有醫(yī)師與藥師的雙簽名(如某醫(yī)師/某藥師)，處理程序與醫(yī)師開具的一般處方相同。協(xié)議處方的主要內容見表3[2]。

表1 藥學門診開診時間及收費標準

表2 藥學門診服務對象及主要服務內容

表3 COPD?？扑帋焻f(xié)議處方的主要內容

2 藥學門診實踐成效評價

2.1 方法

2.1.1 藥學門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計 統(tǒng)計藥學門診2018年1-12月的就診數(shù)據(jù)，分析就診量和患者黏性。

2.1.2 問卷調查 設計并發(fā)放藥學門診調查問卷，調查時間段為2018年1-12月，并對問卷調查結果進行分析。問卷以紙質版形式發(fā)放給初次就診的患者，調查目的旨在了解患者對首次藥學門診的接納度及意見。問卷原則上當場填寫并回收，患者若有不便可帶回填寫，復診時交回。問卷調查內容包括滿意度、藥學門診開設必要性、收費合理性及其他建議等方面內容，見圖1。

1.您對藥師服務態(tài)度是否滿意?A. 滿意B. 一般C. 不滿意2.您對藥師回答問題的專業(yè)性是否滿意?A. 滿意B. 一般C. 不滿意3.您對藥學門診就診環(huán)境是否滿意?A. 滿意B. 一般C. 不滿意4.您本次就診整體滿意度為?A. 滿意B. 一般C. 不滿意5.您覺得藥學門診單次就診時間多長為宜?A. 10分鐘 B. 10～20分鐘C. 20分鐘以上6.您覺得是否有必要開設專科藥學門診?A. 有必要B. 可有可無C. 沒必要7.您覺得藥學門診收費是否合理?A. 合理B. 偏高但可以接受C. 不合理8.您是通過什么方式知道藥學門診的?A. 醫(yī)院宣傳B. 藥師或醫(yī)師告知C. 其他途徑9.您會向身邊的人推薦我們的藥學門診嗎?A. 會B. 視情況而定C. 不會10.請您對藥學門診需要改進的地方提寶貴建議:

2.2 結果

2.2.1 藥學門診就診量統(tǒng)計結果 2018年藥學門診通過直接掛號就診的人數(shù)共計438例次，其中 COPD門診188例次，分藥門診166例次，藥品不良反應門診51例次，抗凝門診33例次，各藥學門診每月就診例次見表4。此外，COPD門診的?？扑帋熥?2018 年4月獲得協(xié)議處方權后，開始接收部分呼吸科門診和住院病房轉診的患者，但本研究暫未納入這部分患者，僅統(tǒng)計通過門診直接掛號就診的患者例次。

表4 2018年藥學門診每月就診例次 (例次)

2.2.2 患者黏性統(tǒng)計結果 根據(jù)患者就診重復次數(shù)，將各藥學門診患者分為就診一次、就診兩次和就診三次及以上(見表5)。數(shù)據(jù)顯示，患者黏性最高的是COPD門診，就診兩次和就診三次及以上人數(shù)占專科門診總就診人數(shù)的53.33%，其次是分藥門診(47.36%)，抗凝門診和藥品不良反應門診僅28.00%和21.95%。

表5 藥學門診的患者黏性 (%)

2.2.3 問卷調查統(tǒng)計結果 2018年共發(fā)放調查問卷266份，回收263份，問卷有效率為98.87%。問卷調查結果顯示，患者對藥師服務態(tài)度滿意度達98.48%，專業(yè)滿意度達94.68%，就診環(huán)境滿意度達95.44%，整體就診體驗滿意度達96.96%。此外，71.86%的患者認為單次就診時間保持在10～20 min為宜；92.02%的患者認為有必要開設藥學門診；84.03%的患者認為藥學門診收費合理；71.86%的患者是通過醫(yī)院宣傳得知藥學門診；76.81%的患者表示會向身邊的人推薦藥學門診。

2.3 討論

2.3.1 藥學門診就診量 2018年上半年藥學門診整體就診量維持在較低水平，COPD門診和分藥門診就診量相對藥品不良反應門診和抗凝門診更高，這可能與COPD門診開設時間較早，且呼吸科為本院優(yōu)勢學科，COPD藥學服務也實踐多年，前期積累了一些知名度和患者有關。而分藥門診雖開設時間最晚，專業(yè)性也不及其他三個?？崎T診，但實用性強且獲益直接，抓住了部分特殊人群(如兒科和精神科患者)需精準用藥的特點，故就診量略高于其他兩個專科門診。自2018年下半年起，本院藥學門診整體就診量穩(wěn)步增長，這與醫(yī)院和藥學部開始加大力度宣傳藥學門診，以及廣東省藥學會從多方面助力推行藥學門診有一定關系[3]。2018年下半年就診量增長最明顯的是COPD門診和分藥門診。COPD門診就診量增長主要考慮自2018年4月起?？扑帋熍c呼吸科醫(yī)師組建治療團隊，實施協(xié)議處方有關。分藥門診則是得益于電視報道而被公眾所熟知。藥品不良反應門診通過臨床藥師在病區(qū)宣教被更多患者知曉，就診量亦有提升。抗凝門診由于宣傳力度和出診藥師資歷相對較低，且本院心血管內科不及呼吸科知名度高，導致患者對兩個?？扑帉W門診的信任度上存在差異，是影響就診量不同的原因之一。此外，在心血管專科學科協(xié)作上，藥學與臨床的協(xié)作緊密度尚有待提高，故患者就診量增長不顯著。綜上所述，影響藥學門診患者就診量的主要因素如下：(1)開設的?？扑帉W門診是否在依托醫(yī)院優(yōu)勢學科的基礎上；(2)宣傳工作是否做到位；(3)是否能給患者帶來直接獲益(如分藥門診)。因此，圍繞“以患者為中心”的理念，加強學科間的協(xié)作，推行和完善藥學門診服務，提高患者就診體驗，是增加藥學門診就診量的關鍵。

2.3.2 患者黏性 根據(jù)患者重復就診次數(shù)分析患者對藥學門診的黏性。數(shù)據(jù)顯示，COPD患者有較好的黏性，就診兩次和三次及以上的患者占專科總就診人數(shù)的53.33%，提示慢性病患者可能對藥學門診具有較好黏性。慢性病患者由于病程長，需要長期規(guī)范服用藥物治療。國外實踐證明，藥師參與COPD、抗凝治療、高血壓和糖尿病等慢性病患者用藥管理，可從用藥合理性、安全性、有效性和經濟性等方面考慮，為慢性病患者制訂個體化的藥學服務方案，使患者切實獲益[4-6]。因此，慢性病患者的黏性主要依賴藥師的專業(yè)素質。分藥門診就診兩次和三次及以上的患者占專科總就診人數(shù)的47.36%。需要使用特殊劑量藥物的患者，由于市面上的藥品規(guī)格難以滿足，造成患者服藥不便，服藥劑量不精準，用藥依從性下降，影響療效和增加藥品不良反應發(fā)生率。分藥門診可滿足患者對不同藥物劑量的需求，達到精準定量用藥，提高治療效果的目的[7]。因此，其患者黏性除了與藥師的專業(yè)性有關，與該項服務的實用性亦有關聯(lián)。抗凝門診和藥品不良反應門診患者黏性較低，主要考慮藥品不良反應多為一過性，且患者經過藥師的指導，對藥品不良反應有了一定的認識及處理能力[8]，因此患者黏性不高?？鼓T診根據(jù)其患者用藥特點指導用藥，理論上患者黏性應較高，但由于宣傳力度不足等原因，實際表現(xiàn)為患者黏性低。

2.3.3 問卷調查結果分析 絕大部分患者滿意藥師提供的藥學服務，認同藥學門診的開設，支持通過付費獲得更優(yōu)質的藥學服務。這與我國人民整體生活水平提高，對優(yōu)質醫(yī)療服務需求日漸增長有關[9]。滿意度方面，患者整體滿意度較高(96.96%)，其中服務態(tài)度滿意度最高(98.48%)，藥師專業(yè)滿意度(94.68%)和就診環(huán)境滿意度(95.44%)較預期略低，表明患者對于付費藥學門診抱有較高期待，除了服務態(tài)度，藥師專業(yè)素質是否過硬，就醫(yī)環(huán)境是否良好，亦是患者評價的重要指標?；颊哒J同就診時間保持在10～20 min(71.86%)，適宜的就診時間長度可讓患者感到受重視，進而加深對藥師的信賴感。收費方面，大部分患者認同目前的收費標準(84.03%)，但仍有部分患者認為收費偏高但可以接受(12.55%)，少部分患者認為不合理(3.42%)，這可能與患者固有觀念有關，認為藥師的辛勞和專業(yè)程度略低于醫(yī)師，因此收費不宜與醫(yī)師等同。獲知途徑方面，主要依賴醫(yī)院宣傳(71.86%)和藥師或醫(yī)師告知(20.53%)，說明有效的宣傳手段可促進藥學門診發(fā)展。對于是否會推薦藥學門診給身邊的人，大部分患者表示會(76.81%)或視情況而定(21.67%)，由此可見患者對本院藥學門診認同度較高。問卷調查結果較為滿意，患者對藥學門診的認同度達到預期，但需要改進的地方亦不少。而且在研究設計方面，目前本院對藥學門診開展效果的評價方式是采用自行設計問卷調查與簡單數(shù)據(jù)統(tǒng)計，問卷內容的合理性與完整性需要進一步完善，且考察指標為就診量與患者黏性，缺乏多層次的評價，從而使得結果單一，只能反映相對片面的問題。建議增加針對每個門診的患者臨床結局、人文結局、經濟結局的評價，這也是今后探索的方向。總之，如何提升藥師專業(yè)素質，規(guī)范藥師就診行為，創(chuàng)建良好就醫(yī)環(huán)境，提升患者就診體驗，加強藥學門診宣傳，是本院藥學門診日后發(fā)展過程中值得思考的問題。

藥師是醫(yī)療團隊中的一員，藥學服務是醫(yī)師醫(yī)療工作的延伸和補充，在提高患者用藥依從性，保障患者用藥的安全性、有效性和經濟性等方面起到積極作用，同時也有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務質量，提高患者滿意度。開展藥學門診是響應國家政策和滿足人民群眾日漸增長的醫(yī)療需求的有效手段之一，同時也是藥師自身價值的重要體現(xiàn)。近年來，我國醫(yī)院藥學發(fā)展迅速，通過借鑒美國藥物治療管理(medication therapy management，MTM) 模式，結合中國醫(yī)療機構實際情況開展的藥學門診，雖發(fā)展勢頭良好，但仍處于起步和探索階段，如何規(guī)范化地開設藥學門診，建立質量管理及評價體系，完善信息支持系統(tǒng)，諸多方面仍有待進一步的探討，才能使我國醫(yī)院藥學發(fā)展之路走得更穩(wěn)、更遠。