張曉春，李佳良，李 婷

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054)

卒中后抑郁是卒中后最常見的情感障礙，1951年Bleuler首次提出卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)的概念，當時未得到重視。1977年Folstein首次報道PSD發(fā)病率后，之后關(guān)于PSD的研究就方興未艾[1]。PSD是指在腦卒中后出現(xiàn)持久、顯著的情緒低落，興趣減退、快感消失，伴發(fā)有失眠、納差等各種軀體不適的臨床癥狀，具有發(fā)病率高，漏診率高、自殺風險高等特點[2]。PSD和原發(fā)性抑郁臨床表現(xiàn)絕大部分相似，但又有不同，PSD患者以情緒不穩(wěn)、遲緩、淡漠多見[1]，原發(fā)性抑郁發(fā)作以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)形式。研究發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)病率波動于6%～79%，穩(wěn)定在30%～50%，隨研究人群不同，波動率變異很大[3-4]。本研究收集了162例腦出血和腦梗死患者的臨床資料，目的是評估卒中后抑郁的發(fā)生率和預測因素，探討PSD的發(fā)生特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

資料來源于2016年5月至2016年10月在紅會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)住院治療、符合納入標準和排除標準的162例腦卒中患者，其中男性106例，女性56例。納入標準：①腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]和《中國腦出血診治指南2014》[6]的標準，并經(jīng)頭部CT和(或)MRI確診。②年齡>18歲。③首發(fā)、急性腦出血和腦梗死于發(fā)病2周后開展調(diào)查；腦卒中恢復期和后遺癥期、復發(fā)性腦卒中患者于住院期間任意時間點開展調(diào)查。④意識清楚，能完成神經(jīng)心理學測驗。排除標準：①腦卒中后出現(xiàn)癡呆、嚴重構(gòu)音障礙、嚴重失語和耳聾等而無法完成神經(jīng)心理學測驗。②既往有焦慮、抑郁或精神病病史。③既往有顱腦外傷、帕金森病等腦器質(zhì)性病變。④嚴重心、肺、肝、腎等疾病者；合并血液病、惡性腫瘤等疾病。

1.2 研究方法

通過His系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)將入組162例病人，進行三方面病例收集及病情評估。

1.2.1 一般資料收集 自制一般情況調(diào)查表，記錄患者社會人口學資料、臨床診斷和治療經(jīng)過等，包括人口學因素(年齡、性別、教育年限、婚姻狀態(tài)、腦血管病家族史、身高、體重)、可干預的危險因素(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、煙酒史等)、代謝性因素(體質(zhì)指數(shù)BMI、血清同型半胱氨酸)等，對所有病人進行系統(tǒng)評估。根據(jù)MR和CT結(jié)果，對病灶性質(zhì)(腦出血、腦梗死、腦出血+腦梗死)、病灶部位(左半球、右半球、雙側(cè)半球、小腦、腦干、以上兩個或多個部位并存)、病灶個數(shù)(根據(jù)神經(jīng)解剖學中腦部位的劃分來計算病灶個數(shù)，如左側(cè)額葉損傷，病灶個數(shù)為1；如雙額葉損傷及左側(cè)基底節(jié)損傷，病灶個數(shù)為≥2個)等臨床因素進行明確區(qū)分。

1.2.2 量表評估和診斷 采用HAMD-17版本對抑郁嚴重程度進行分級：其中HAMD<7分無抑郁，HAMD≥7分為輕度抑郁，HAMD>17分為中度抑郁，HAMD>24分為重度抑郁。以上所有抑郁患者均符合2014年出版的DSM-5(中文版本“由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙(編碼：293.83)”[7]診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料選用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD的發(fā)生率和特點

162例研究對象中，有53例患者發(fā)生卒中后抑郁，抑郁總發(fā)生率為32.7%，其中輕度抑郁37例，發(fā)生率為22.8%；中度抑郁13例，發(fā)生率為8.0%；重度抑郁3例，發(fā)生率為1.9%。表明卒中后抑郁發(fā)作以輕、中度為主。

2.2 單因素分析

18個因素經(jīng)t檢驗或卡方檢驗后，其中卒中次數(shù)、病灶數(shù)目、NIHSS分值在PSD組和非PSD組間有顯著性(見表1，P<0.05)差異而成為PSD的相關(guān)因素。

2.3 Logistic多因素回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的病灶數(shù)目、卒中次數(shù)、NIHSS分值作為自變量，卒中后抑郁為因變量，進行Logistic多因素回歸分析，見表2。結(jié)果顯示：①PSD主要受到卒中次數(shù)(P=0.036)、NIHSS分值(P=0.012)的顯著影響；②以α=0.05水平為界，病灶數(shù)目在多因素Logistic回歸分析過程中成為不顯著因素而被剔除。

3 討論

腦卒中嚴重威脅人類生命、降低生活質(zhì)量。卒中后情感障礙常以抑郁、焦慮、情感失禁的形式表現(xiàn)[8]，尤以卒中后抑郁最常見。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)病率約為30%～50%左右，波動率較大的原因考慮和下列因素有關(guān)：①患者所就診的醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)PSD的患病率通常低于康復機構(gòu)、門診、急診室；②卒中引發(fā)的流暢性或全面性失語患者被完全或部分排除在PSD的研究之外；③由于使用了抑郁評分量表來評估是否存在PSD，也是患病率不準確的混雜因素；④非精神科診斷的誤診和漏診率使得PSD的診斷率低下，Kim等[8]報告PSD在非精神科醫(yī)生的漏診率為50%～80%，這可能是卒中后情感障礙被低估的重要因素；⑤縱向研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁是一個動態(tài)數(shù)值，不同時間點的發(fā)病率有差別，這也是發(fā)病率波動較大的原因之一[9]。Ayerbe等[10]分別對卒中后5年(n=3689)、15年(n=1233)的患者進行了PSD的隨訪，其中5年隨訪結(jié)果表明，卒中后3月、1年、3年、5年P(guān)SD的發(fā)生率分別為33%、28%、32%、31%。卒中后15年P(guān)SD的累計發(fā)病率為55%，發(fā)生率為29%～39%[11]。國內(nèi)楊玲俐等[12]對127例急性腦卒中進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生率為37.0%，龍潔等[13]對北京市7個區(qū)12家醫(yī)院的1966例卒中病人進行了多中心大樣本的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)PSD的總發(fā)生率為35.0%。也有學者報告PSD在各國的患病率無顯著差異[14-15]。長期隨訪表明，卒中后抑郁是一種慢性復發(fā)性疾病，需要對卒中患者定期隨訪，控制高危因素，降低PSD的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)PSD的總發(fā)生率為32.7%，其中輕、中、重度PSD的發(fā)生率分別為22.8%、8.0%和1.9%，以輕度PSD為主，與國內(nèi)外所報告的PSD發(fā)生率基本接近。

PSD的發(fā)病原因不明，目前認為是生物學機制和社會心理學機制共同起作用所致。本文選取了人口統(tǒng)計學和神經(jīng)生物學等18種具有代表性的相關(guān)因素為研究因素，用Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)與PSD相關(guān)的因素有：①NIHSS分值，嚴重神經(jīng)功能障礙與PSD的發(fā)生密切相關(guān)，提示神經(jīng)功能缺損的嚴重程度和生活自理能力差可促進卒中后抑郁的發(fā)生。②卒中次數(shù)是PSD的相關(guān)危險因素，53例PSD患者中，32例(占60.4%)為復發(fā)性卒中患者。

本研究未發(fā)現(xiàn)損害部位和病灶數(shù)目與PSD的發(fā)生有關(guān)，損害部位和病灶數(shù)目與PSD的關(guān)系是PSD研究中最有爭議的問題。早前Robinson等[16]研究認為左側(cè)額葉急性梗死和PSD有明顯的相關(guān)性，但在亞急性和慢性期并無關(guān)聯(lián)。Robinson的左側(cè)額葉梗死與PSD相關(guān)的理論假設為：腦內(nèi)參與情感調(diào)節(jié)的5-TH神經(jīng)元和NE胞體位于腦干，其軸突通過丘腦和基底節(jié)到達額葉皮質(zhì)，腦卒中病變累及上述部位可影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及通路，導致兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低而發(fā)生抑郁[16]。其他如人口學因素、腦血管病的危險因素、卒中類型、以及代謝性因素，本研究均未發(fā)現(xiàn)以上因素和PSD的發(fā)生相關(guān)。

以上研究表明卒中后抑郁的發(fā)生與社會心理因素和神經(jīng)生化因素有密切的關(guān)聯(lián)，明確PSD相關(guān)因素或可成為預防及治療的潛在靶點。對于復發(fā)性卒中、神經(jīng)缺損嚴重的患者，要定時監(jiān)測和隨訪，以防發(fā)生PSD，早發(fā)現(xiàn)早診治。