畢泗允

(山東省巨野縣人民醫(yī)院胸外科，山東 巨野 274900)

肺結(jié)節(jié)(pulmo narynodule，PN)是指肺內(nèi)直徑≦3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]。肺結(jié)節(jié)分為：磨玻璃結(jié)節(jié)(ground grass nodule，GGN)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part solid nodule，PSN)、實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule，SN)。隨著人們健康體檢意識的提高，低劑量螺旋CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸部體檢，臨床上發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來越多。但是電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)依賴于肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位。近2年來，我們對擬行電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除的患者，采用術(shù)前使用CT掃描確定穿刺點(diǎn)，術(shù)中由穿刺點(diǎn)注射亞甲藍(lán)定位，取得了比較滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2017年3月至2019年6月共入組48例患者，52個結(jié)節(jié)。將患者隨機(jī)分為術(shù)前CT掃描確定穿刺點(diǎn)并注射亞甲藍(lán)定位組(對照組)和術(shù)前CT掃描確定穿刺點(diǎn)，術(shù)中由穿刺點(diǎn)注射亞甲藍(lán)定位組(實(shí)驗(yàn)組)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組24例，25個結(jié)節(jié)；實(shí)驗(yàn)組24例，27個結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)組：男15例，女9例，平均年齡54.29±5.91歲，肺結(jié)節(jié)27個，直徑平均13.03±5.19 mm，結(jié)節(jié)外側(cè)緣距離胸膜最短距離15.54±2.37 mm；對照組患者24例，其中男14例，女10例，平均年齡52.87±5.89歲，肺結(jié)節(jié)25個，直徑平均為12.98±5.24 mm，結(jié)節(jié)外側(cè)緣距離胸膜最短距離13.94±2.63 mm。兩組患者的性別比例、平均年齡、肺結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)外側(cè)緣距離胸膜最短距離等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)制定肺結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[1]：①實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑15～30 mm；直徑5～15 mm之間表現(xiàn)出惡性CT征像;直徑5～15 mm、無明顯惡性CT征象的、3個月后隨訪增大；直徑≦5 mm、1年后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；②部分實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑8～30 mm；直徑≦8 mm、3月后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；③磨玻璃結(jié)節(jié)：直徑>5 mm、3月后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；直徑≦5 mm、1年后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；④中低風(fēng)險結(jié)節(jié)，但患者心理壓力特別大，拒絕隨訪觀察，強(qiáng)烈要求手術(shù)的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計肺結(jié)節(jié)楔形切除可能損傷段以上支氣管或血管；②有出血傾向；③心肺等功能不全，不能耐受手術(shù)；④嚴(yán)重感染期；⑤肺結(jié)節(jié)垂直對應(yīng)的體表位置在肩胛骨、胸膜頂、女性乳房。

1.3 治療方法

1.3.1 制作體表定位鉛線網(wǎng) 抽取手術(shù)用紗布顯影線34根，先制作成縱13根*橫13根、18 cm×18 cm的格柵，每根線間距1.5 cm，其中縱、橫第4、10根處各加1根成雙線，第7根處各加2根成三線，以方便CT掃描后辨別位置。

1.3.2 對照組 患者取方便穿刺操作的體位。根據(jù)CT確定結(jié)節(jié)對應(yīng)的大概胸壁區(qū)域，用膠布將體表定位鉛線網(wǎng)固定在該區(qū)域胸壁上。行胸部CT薄層掃描，層厚2 mm，根據(jù)“垂直就近”的原則，確定結(jié)節(jié)對應(yīng)的胸壁位置，若該位置為肋骨，則選擇近所屬肺葉的肺門側(cè)作為穿刺點(diǎn)。測量結(jié)節(jié)外側(cè)緣與穿刺點(diǎn)皮膚表面的長度a，作為標(biāo)記結(jié)節(jié)時穿刺和注射深度；測量胸膜下5 mm與穿刺點(diǎn)皮膚表面的長度b，作為深部結(jié)節(jié)肺表面再標(biāo)記注射的深度；測量結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣與胸膜間的距離作為長度c，作為切除肺結(jié)節(jié)時吻合器鉗夾深度。標(biāo)記筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)，去除體表定位前線網(wǎng)。以亞甲藍(lán)∶2%利多卡因=1∶1比例制作亞甲藍(lán)溶液4 mL。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，穿刺點(diǎn)予以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，選擇22G帶刻度腰椎穿刺針垂直穿刺結(jié)節(jié)，深度為a。進(jìn)行重復(fù)CT薄層掃描，當(dāng)掃描結(jié)果顯示針尖與病灶相距≦5 mm時，回抽無血，注射1 mL亞甲藍(lán)溶液，對于深度≧15 mm的結(jié)節(jié)，退針至深度b后再注射亞甲藍(lán)溶液0.3 mL。拔出注射針，采用無菌紗布將針眼覆蓋，送入手術(shù)室，爭取2 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

1.3.3 治療組 患者取與手術(shù)相同體位，健側(cè)臥位90度，腋下墊高，患側(cè)上臂平行前舉與胸壁垂直，比肩部略低。根據(jù)患者CT確定結(jié)節(jié)對應(yīng)的大概胸壁區(qū)域，用膠布將體表定位鉛線網(wǎng)固定在該區(qū)域胸壁上。行胸部CT薄層掃描時患者深吸氣后屏氣，掃描層厚2 mm，和術(shù)前定位并亞甲藍(lán)注射組同樣辦法確定和標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并測量和記錄長度a、b、c。次日手術(shù)全身麻醉成功后，患者取定位時同樣體位，胸部手術(shù)野消毒、鋪無菌巾后，麻醉師漲肺并保持屏氣狀態(tài)。選擇22 G帶刻度腰椎穿刺針經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)的穿刺a深度，注射亞甲藍(lán)1 mL。對于深度≧1.5 cm的結(jié)節(jié)，退針至深度b后再注射亞甲藍(lán)溶液0.3 mL。

1.3.4 肺結(jié)節(jié)楔形切除 取鎖骨中線或腋前線第4或5肋間切口4 cm，置入胸腔鏡，查找亞甲藍(lán)染色位置。以訂倉寬度(11 mm)作為參照，于深度c位置作為釘倉外側(cè)緣鉗夾胸腔鏡用直線型切割吻合器，實(shí)施肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)。剖開觀察結(jié)節(jié)切除情況，測量亞甲藍(lán)與肺結(jié)節(jié)邊緣的距離。送檢快速冰凍病理，病理為惡性的患者，實(shí)施解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)中肺結(jié)節(jié)病理標(biāo)本獲取率，切除肺結(jié)節(jié)需要的時間、亞甲藍(lán)染色邊緣與肺結(jié)節(jié)邊緣的距離、穿刺定位胸痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)切除準(zhǔn)確率

不擴(kuò)大切口，不需要用手觸摸等協(xié)助定位，完整切除肺結(jié)節(jié)統(tǒng)計為定位準(zhǔn)確；亞甲藍(lán)染色位置不清晰，需要擴(kuò)大切口手指觸摸或中轉(zhuǎn)開胸，統(tǒng)計為定位失敗。實(shí)驗(yàn)組準(zhǔn)確定位率27例結(jié)節(jié)均定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率100%，對照組21例結(jié)節(jié)定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率84%，定位失敗為4例4結(jié)節(jié)，其中2例因?yàn)殡p腔氣管插管困難，導(dǎo)致定位3 h后才實(shí)施手術(shù)。兩組相比較，實(shí)驗(yàn)組定位準(zhǔn)確率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 肺結(jié)節(jié)切除用時

從皮膚切口至肺結(jié)節(jié)切除記錄為肺結(jié)節(jié)切除用時，實(shí)驗(yàn)組用時為19±6 min；對照組3例定位失敗，其中2例擴(kuò)大切口反復(fù)用手指觸摸后疑似定位切除，2例中轉(zhuǎn)開胸手伸入胸腔觸摸疑似結(jié)節(jié)后切除結(jié)節(jié)，本組用時33±9 min。兩組相比較，實(shí)驗(yàn)組用時較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 肺結(jié)節(jié)定位偏移度

統(tǒng)計肺結(jié)節(jié)邊緣與亞甲藍(lán)的距離，實(shí)驗(yàn)組距離為5±4.3 mm；對照組距離為1±0.4 mm。兩組相比較，實(shí)驗(yàn)組偏移較大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

總之，術(shù)前CT掃描定位，術(shù)中亞甲藍(lán)注射肺結(jié)節(jié)定位法雖然定位偏移稍大，但是未影響其定位準(zhǔn)確率高、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，取得了比術(shù)前CT掃描定位并亞甲藍(lán)注射更理想的定位效果。

3 討論

2018年全國最新癌癥報告，肺癌發(fā)病率及死亡率均居于首位[2]。5年生存率僅為20.99%[3]，而I期肺癌術(shù)后10年生存率可達(dá)90%以上[4]，所以早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療可以顯著改善肺癌預(yù)后。螺旋CT薄層掃描的普及和胸部低劑量螺旋CT廣泛列入常規(guī)查體項(xiàng)目，肺結(jié)節(jié)檢出率日益提高，并且手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)惡性占比高達(dá)56.9%～70%[5-7]。在臨床工作中，病理學(xué)診斷依舊是明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，獲取肺結(jié)節(jié)的病理組織成了改善肺癌預(yù)后的關(guān)鍵。

對肺結(jié)節(jié)獲取病理組織的方法。起初多應(yīng)用CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺PN活檢，結(jié)節(jié)越小成功率越低，并發(fā)癥越多，且假陰性率達(dá)9.88%[8]，早期肺癌而發(fā)生漏診和誤診，那將為患者帶來不可估量的嚴(yán)重后果。而肺楔形切除術(shù)可完整切除肺結(jié)節(jié)及周圍組織，術(shù)中快速冰凍病理診斷準(zhǔn)確率近100%[9]。傳統(tǒng)開胸肺楔形切除術(shù)創(chuàng)傷大、住院周期長，患者手術(shù)接受度差，若為良性結(jié)節(jié)，顯得小題大做，得不償失。隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)的日臻成熟，憑借其創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、住院時間短、診斷準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，成為高危肺結(jié)節(jié)的首選診療方法[10]。若術(shù)中快速冰凍病理為惡性，予以解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃，是首選方案[11]。電視胸腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)是刀口小，手、甚至手指難以進(jìn)入胸腔，進(jìn)行觸摸等確定肺結(jié)節(jié)部位。如僅依靠術(shù)前胸部CT判斷病灶位置，常會因?yàn)闊o法找到病灶而增加開胸率達(dá)10.44%～23%[12-13]。所以肺結(jié)節(jié)定位成為制約電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除的關(guān)鍵因素。

目前國內(nèi)外有很多種肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法。所有的穿刺都是有創(chuàng)性的，除了疼痛、出血、氣胸等共有并發(fā)癥外[14]，各種方法還有其特有的不足。術(shù)前CT引導(dǎo)金屬絲鉤、絲放置方法常見定位針脫落而導(dǎo)致定位失敗，少數(shù)還會發(fā)生斷針殘留[12]。CT引導(dǎo)注射亞甲藍(lán)，亞甲藍(lán)彌散速度快，注射亞甲藍(lán)后若因手術(shù)室放射科時間配合不好、麻醉雙腔氣管插管困難等原因而不能按時手術(shù)，則易引起亞甲藍(lán)在肺表面彌散而無法識別注射點(diǎn)，也會受吸煙等患者肺泡內(nèi)炭末的沉積多的影響而出現(xiàn)定位失敗[15]。CT引導(dǎo)硬化劑注射刺激性的咳嗽發(fā)生率較高[16]。術(shù)中磁導(dǎo)航支氣管鏡或超聲輔助定位操作復(fù)雜，對操作者依賴度高[13]。

我們利用自制體表定位鉛線網(wǎng)術(shù)前CT薄層掃描定位，臨切口前于定位點(diǎn)注射亞甲藍(lán)的優(yōu)勢主要有：①對放射科和手術(shù)室、麻醉師插管等時間配合上沒有特殊要求；②薄層CT掃描定位時將自制體表定位鉛線網(wǎng)貼敷于胸壁，可以避免反復(fù)調(diào)整掃描，減少醫(yī)患射線暴露；③亞甲藍(lán)注射后立即切口手術(shù)，不存在氣胸、血胸等并發(fā)癥對患者帶來的傷害，也避免了亞甲藍(lán)注射后的彌散；④麻醉狀態(tài)下注射亞甲藍(lán)不存在導(dǎo)致患者疼痛的缺點(diǎn)，注射亞甲藍(lán)不需要混合利多卡因?qū)е聺舛认♂?，定位顏色更明顯；⑤亞甲藍(lán)容易獲得，價格低廉；⑥鉛線容易獲得，鉛線網(wǎng)制作簡單；⑦穿刺操作簡便、安全，很容易被手術(shù)醫(yī)師掌握，值得推廣。

術(shù)前CT薄層掃描術(shù)中注射亞甲藍(lán)定位成功要點(diǎn)：①可精確定位的體表標(biāo)志；②CT定位掃描時體位要與手術(shù)體位一致；③定位前培訓(xùn)患者配合，確保深呼吸后屏氣狀態(tài)掃描，術(shù)中穿刺時讓麻醉師漲肺并屏氣；④若肺結(jié)節(jié)位于靠近膈肌位置，或者“垂直就近”位置被肋骨阻擋，應(yīng)選擇肺結(jié)節(jié)的同葉肺門近側(cè)緣作為穿刺點(diǎn)；⑤定位點(diǎn)確定后，準(zhǔn)確測量結(jié)節(jié)外側(cè)緣與穿刺點(diǎn)皮膚表面的長度a、結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣與胸膜間的距離作為長度c、深部結(jié)節(jié)測量胸膜下5 mm與穿刺點(diǎn)皮膚表面的長度b，并記錄；⑥對于距離胸膜>15 mm的肺結(jié)節(jié)，退針至胸膜下5 mm處少量注射亞甲藍(lán)，可使胸膜染色更清晰。

分析術(shù)前CT薄層掃描術(shù)中注射亞甲藍(lán)定位偏移較大的原因：①不是CT引導(dǎo)下即時定位，肺膨脹狀態(tài)、體位不可能完全一致；②注射亞甲藍(lán)后立即手術(shù)切除，亞甲藍(lán)彌散時間短。統(tǒng)計分析，偏移未影響肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確切除。

總之，該術(shù)前CT薄層掃描術(shù)中注射亞甲藍(lán)定位法是一種安全可靠、方便易行、材料容易獲得、精準(zhǔn)的電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的定位方法，值得推廣。但對病灶對應(yīng)體表處于肩胛骨、胸膜頂、女性乳房等位置時，該方法有應(yīng)用局限性。