陳福靈，鄒 文

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401520

開放性骨折的處理中，在清創(chuàng)過程中通過對傷處大量的沖洗以除去所有肉眼可見的污染物及壞死組織可對控制感染、促進(jìn)傷口及骨愈合起到積極作用[1-2]。但清創(chuàng)沖洗過程中涉及的部分細(xì)節(jié)目前仍存在爭議[3-5]。而其中最為突出的爭議即為如何選擇最優(yōu)的沖洗壓力。鑒于此，為了驗證不同壓力參數(shù)下的傷處脈沖沖洗是否會對開放性骨折愈后產(chǎn)生影響，筆者設(shè)計了本研究，通過比較在開放性骨折的清創(chuàng)治療中采用不同壓力參數(shù)對傷處進(jìn)行沖洗，并評價相關(guān)清創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)情況，以探討不同壓力參數(shù)下的傷處沖洗是否會對患者骨折及軟組織愈合產(chǎn)生影響，為臨床相關(guān)工作中沖洗壓力參數(shù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年6月因四肢開放性骨折于重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院就診，并行急診清創(chuàng)、傷處行脈沖沖洗的92例患者作為研究對象。92例患者按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為低壓脈沖沖洗組(46例患者，沖洗壓力為34.5～68.9 kPa)及高壓脈沖沖洗組(46例患者，沖洗壓力為172.3 kPa)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于18歲；(2)受傷時間短于6 h；(3)四肢單處開放性骨折：尺橈骨、肱骨、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)開放性骨折。(4)骨折部位需行內(nèi)固定或外固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他部位開放性骨折及多部位開放性骨折；(2)傷前即存在軟組織感染或骨髓炎；(3)有免疫抑制藥物服用史及合并免疫缺陷性疾病。

1.2方法 所有患者均接受同一團(tuán)隊醫(yī)師治療：(1)清創(chuàng)術(shù)前常規(guī)靜脈輸注抗菌藥物，無菌敷料覆蓋傷處，清洗傷處周緣后各組使用脈沖沖洗儀(AP-D02，艾派，廣州)在不同壓力參數(shù)下沖洗患者傷處，沖洗液為生理鹽水；(2)修剪創(chuàng)緣皮膚，切除失活組織，清除異物；(3)根據(jù)開放性骨折分型處理骨折端；(4)再次沖洗，組織修復(fù)，術(shù)后繼續(xù)輸注抗菌藥物抗感染治療。所有開放性骨折均一期行清創(chuàng)后外固定，二期行內(nèi)固定治療，傷處是否需延遲縫合、是否需放置負(fù)壓引流、是否需植皮或肌瓣移植根據(jù)傷情決定。Gustilo-Anderson分型Ⅰ型的開放性骨折，沖洗液用量為3 L，分型為Ⅱ型或Ⅲ型的開放性骨折，沖洗液用量為6 L[6]?？咕幬锸褂脴?biāo)準(zhǔn)為：Gustilo-Anderson分型為Ⅰ型及Ⅱ型的開放性骨折使用頭孢菌素預(yù)防感染；分型為Ⅲ型的使用頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物預(yù)防感染；對于創(chuàng)面嚴(yán)重污染的，采用頭孢菌素、氨基糖苷類抗菌藥物及青霉素治療感染[7]。

1.3評價觀察指標(biāo) 在兩組患者接受清創(chuàng)術(shù)后，隨訪1年內(nèi)傷處及鄰近部位是否出現(xiàn)感染、是否存在切口愈合不良、是否存在骨愈合不良，以及是否需再次手術(shù)干預(yù)(計劃中的二次手術(shù)不在統(tǒng)計范圍之列)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者在年齡，性別，骨折部位及開放性骨折Gustilo-Anderson分型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者清創(chuàng)術(shù)后隨訪情況 在清創(chuàng)術(shù)后感染方面，低壓脈沖沖洗組及高壓脈沖沖洗組各有1例患者出現(xiàn)清創(chuàng)術(shù)后傷處感染，這2例患者均再次接受清創(chuàng)術(shù)治療，再次清創(chuàng)后未再出現(xiàn)傷處感染情況；在清創(chuàng)術(shù)后傷處局部愈合方面，低壓脈沖沖洗組有1例患者因傷處張力過高致傷口崩裂，高壓脈沖沖洗組有3例患者出現(xiàn)傷處血腫及持續(xù)滲血，分別行相應(yīng)處理后，傷處愈合情況良好；所有患者均一期行清創(chuàng)術(shù)或清創(chuàng)加外固定治療，待傷處愈合情況良好后再二期行內(nèi)固定治療，在骨折愈合方面，低壓脈沖沖洗組患者有1例患者出現(xiàn)骨不連，高壓脈沖沖洗組患者有6例患者出現(xiàn)骨不連，并行相應(yīng)手術(shù)處理。所有患者均獲得隨訪，隨訪1年內(nèi)兩組患者清創(chuàng)術(shù)后傷處感染、局部愈合例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在骨折愈合方面，低壓脈沖沖洗組出現(xiàn)骨折不愈合及延遲愈合例數(shù)少于高壓脈沖沖洗組，同時因骨折愈合問題而導(dǎo)致的再手術(shù)率(2.17%)低于高壓脈沖沖洗組(13.04%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，越來越多的新型醫(yī)療設(shè)備也得以廣泛應(yīng)用于臨床，為臨床醫(yī)師提供便利的同時也在為患者提供更優(yōu)的治療效果。在開放性骨折中，徹底的清創(chuàng)、沖洗傷處，對于骨折及創(chuàng)面愈合都是至關(guān)重要的[8]。而在開放性骨折的清創(chuàng)治療中，最為重要的環(huán)節(jié)即為創(chuàng)面徹底的沖洗。脈沖沖洗是利用一定的沖洗壓力使沖洗液沖洗創(chuàng)面組織，通過脈沖水流震蕩使創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌、異物等借彈跳作用與組織脫離，以達(dá)到徹底清創(chuàng)目的。從優(yōu)化細(xì)節(jié)的角度出發(fā)，如何使脈沖沖洗能更好地起到?jīng)_洗創(chuàng)面的作用，成為目前國內(nèi)外臨床醫(yī)師及科研工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。而目前對于脈沖沖洗中壓力的選擇一直存在爭議。鑒于國內(nèi)外關(guān)于脈沖沖洗中壓力選擇的研究相對少見，因此，筆者設(shè)計了本研究，比較分析如何選擇最適的壓力參數(shù)以達(dá)到最優(yōu)的清創(chuàng)效果，從而為該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用提供參考。

目前對于脈沖沖洗技術(shù)，脈沖沖洗壓力參數(shù)主要有極低壓(沖洗壓力為6.9～13.8 kPa)、低壓(沖洗壓力為34.5～68.9 kPa)及高壓(沖洗壓力為>137.9 kPa)3種選擇。鑒于研究對象為開放性骨折，極低壓脈沖沖洗在開放性骨折清創(chuàng)中的應(yīng)用不太適宜。故本研究對比選擇為低壓脈沖沖洗與高壓脈沖沖洗。另外，對于沖洗所用沖洗液，本研究選用的為生理鹽水。而目前有研究報道，對于開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中沖洗可選用皂液[9-10]。但也有研究指出，在創(chuàng)面的清潔能力方面，生理鹽水優(yōu)于皂液，同時也有研究表明，皂液相比生理鹽水，更容易引起術(shù)后傷口感染問題[6,11]。因此，本次研究選擇的沖洗液為生理鹽水。

之前的認(rèn)知大多傾向于推薦開放性骨折清創(chuàng)時行高壓脈沖沖洗，既往一些研究認(rèn)為高壓沖洗能更有效地清除傷處的污染物[3]。有研究認(rèn)為，高壓脈沖沖洗存在一系列可能的問題，如加重骨折的損傷，幫助細(xì)菌進(jìn)入軟組織或骨髓腔，甚至還可能影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞的分化[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年內(nèi)兩組清創(chuàng)術(shù)后患者傷處感染及局部愈合例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在骨折愈合方面，低壓脈沖沖洗組出現(xiàn)骨折不愈合及延遲愈合例數(shù)少于高壓脈沖沖洗組，同時因骨折愈合問題而導(dǎo)致的再手術(shù)率低于高壓脈沖沖洗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究仍有一些問題值得關(guān)注：(1)高壓脈沖沖洗是如何對人體骨組織愈合造成影響的，其機(jī)制值得進(jìn)一步探討；(2)不同壓力的脈沖沖洗對不同部位的開放性骨折是否具有不同影響，有待進(jìn)一步研究論證；(3)目前本研究均采用隨機(jī)分類的研究方式，而兩組病例在創(chuàng)傷及創(chuàng)面類型上有所差異，以及設(shè)計到不同部位、不同類型骨折愈合條件也是不完全相同，因此有待進(jìn)一步研究更新；(4)有研究指出，高壓脈沖沖洗對于受傷時間較長的患者，清創(chuàng)效果優(yōu)于低壓脈沖沖洗[13]，但本研究所有患者均為傷后6 h內(nèi)來院診治，未能比較受傷時間較長患者各種壓力參數(shù)下的清創(chuàng)沖洗治療效果，更全面的比較值得期待。

綜上所述，在開放性骨折清創(chuàng)治療中，脈沖沖洗是一種有效的治療手段，它可有效的清潔患者傷處，預(yù)防傷處繼發(fā)感染。而低壓脈沖沖洗相比高壓脈沖沖洗，可顯著降低因傷處感染、骨愈合問題而導(dǎo)致的再手術(shù)率，可提高清創(chuàng)治療效果及患者滿意度。