施慶彤 包陽 錢軍 卞曉蕾

我國是消化系統(tǒng)腫瘤患病率相對較高的國家，以食管癌最為典型。根據(jù)我國國家癌癥中心發(fā)布的2019年最新癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，食管癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率排名第六位，死亡原因中排第四位[1]。

食管癌目前的臨床治療方式主要有手術(shù)治療、放射治療（以下簡稱放療）、化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療）、免疫治療和靶向治療等，免疫治療和靶向治療作為食管癌新的治療方式，療效尚未得到廣泛認(rèn)可，手術(shù)治療仍是食管癌主要的治療方式。目前食管癌手術(shù)有傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，胸腹腔鏡聯(lián)合的全腔鏡手術(shù)為目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)中最重要的術(shù)式，其可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥學(xué)者[3]提出，引進(jìn)我國后已在胸外科領(lǐng)域開始使用，我院胸外科采用全腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉治療食管癌，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者術(shù)后的恢復(fù)。

對象與方法

一、臨床資料

選取2018年6月至2020年6月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科收治的食管癌患者160例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，使用區(qū)組隨機(jī)分組方法，以入院時(shí)間（d）作為配伍因素，將入院時(shí)間同日相鄰的10位患者作為一個(gè)區(qū)組，分為A、B、C、D四組，每組40例。A組患者采用全腔鏡食管癌手術(shù)，手術(shù)方式為在CO2人工氣胸的條件下，左側(cè)臥位先行胸腔鏡下胸部食管游離和淋巴結(jié)清掃，再平臥位行腹腔鏡下胃游離和腹部淋巴結(jié)清掃，腹部正中切開長約10 cm切口行管狀胃裁制，最后在左頸部行食管胃的端側(cè)器械吻合。術(shù)前進(jìn)行ERAS理念宣教、常規(guī)呼吸功能鍛煉和使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉；B組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)前行ERAS理念宣教、常規(guī)呼吸功能鍛煉和使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉；C組采用全腔鏡食管癌手術(shù)，僅行常規(guī)入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)，常規(guī)呼吸功能鍛煉，無術(shù)前ERAS理念宣教；D組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，僅行常規(guī)入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)，常規(guī)呼吸功能鍛煉，無術(shù)前ERAS理念宣教，A組患者采用全腔鏡食管癌手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行ERAS理念宣教和呼吸功能鍛煉；B組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)前行ERAS理念宣教和呼吸功能鍛煉；C組采用全腔鏡食管癌手術(shù)，行常規(guī)入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)，常規(guī)呼吸功能鍛煉，無術(shù)前ERAS理念宣教；D組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，行常規(guī)入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)，常規(guī)呼吸功能鍛煉，無術(shù)前ERAS理念宣教。

1. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①電子胃鏡檢查結(jié)合活檢病理結(jié)果為食管癌者；②術(shù)前未行放療和化療，全身麻醉下行食管癌根治術(shù)者；③行胸部CT、腹部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④術(shù)前檢查肝、肺、心、腎等重要臟器功能耐受手術(shù)者；⑤簽署知情同意書。

2. 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如吻合口瘺、乳糜胸等；②既往有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史；③術(shù)后病理提示良性或除鱗癌以外的病理類型；④腫瘤侵犯重要血管或重要臟器，或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法行根治手術(shù)；⑤不能配合治療的患者。

二、方法

A組和B組在ERAS理念指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前呼吸功能鍛煉。囑患者站立或端坐，根據(jù)患者體重×10 mL/kg計(jì)算潮氣量，調(diào)節(jié)三球式呼吸訓(xùn)練器按計(jì)算值進(jìn)行吸氣和呼氣訓(xùn)練，如不能達(dá)到計(jì)算的目標(biāo)值，訓(xùn)練時(shí)須達(dá)到吸不動或呼不動的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者基礎(chǔ)肺功能情況進(jìn)行憋氣訓(xùn)練（30～60 s），緊閉唇，用鼻盡力吸氣進(jìn)行憋氣，后縮唇輕閉緩慢呼氣，控制呼氣的時(shí)間為吸氣時(shí)間的2～3倍，訓(xùn)練過程要深吸慢呼，縮唇程度以不費(fèi)力為宜；每日早、中、晚各訓(xùn)練1次，每次鍛煉20 min，訓(xùn)練5天。爬樓梯訓(xùn)練，爬樓時(shí)需保持膝蓋輕度屈曲，步伐平穩(wěn)，避免膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重或腳步踏空引起損傷，爬樓到輕度氣喘時(shí)停止，休息恢復(fù)平靜呼吸后，可再次進(jìn)行爬樓鍛煉，每天3次，每次鍛煉20 min[4]。

C、D兩組進(jìn)行常規(guī)入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)，常規(guī)呼吸功能鍛煉，主要是戒煙以及常規(guī)的爬樓梯訓(xùn)練法。

三、觀察指標(biāo)

1. 四組患者術(shù)后第24、48、72和96 h時(shí)的疼痛情況：術(shù)后采用數(shù)字評定量表（Numeric Rating Scale，NRS）評估[5]疼痛情況。評估前須對患者進(jìn)行充分宣教，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，囑患者根據(jù)疼痛程度給出分?jǐn)?shù)。

2. 四組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況：肺部并發(fā)癥包括肺部感染、低氧血癥、肺不張、呼吸功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、慢性肺疾病的惡化等[6]。本研究觀察肺部感染、低氧血癥、肺不張、呼吸功能衰竭這4種常見的并發(fā)癥情況。

3. 四組患者的下床時(shí)間、拔管時(shí)間和住院時(shí)間：下床時(shí)間記錄為患者首次下床活動＞5 min時(shí)的時(shí)間；拔管時(shí)間為X線片檢查無胸腔積氣和積液，胸管內(nèi)無氣體逸出，胸管引流量24 h內(nèi)＜100 mL時(shí)拔除胸管的時(shí)間；住院時(shí)間為入住病房至出院相隔的時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、四組一般資料比較

四組年齡、性別構(gòu)成、腫瘤的部位和瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 四組患者的一般資料的比較（n＝40）

二、四組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

與B組、C組比較，A組肺部感染、低氧血癥、肺不張和呼吸功能衰竭的發(fā)生率均顯著降低；與D組比較，B組肺部感染、低氧血癥、肺不張和呼吸功能衰竭的發(fā)生率也明顯減少；C組肺部感染、低氧血癥、肺不張和呼吸功能衰竭的發(fā)生率低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

三、四組術(shù)后疼痛情況、胸腔積液引流情況以及下床時(shí)間、拔管時(shí)間和住院時(shí)間比較

A組術(shù)后24、48、72和96 h時(shí)的疼痛程度均較B組明顯降低；C組術(shù)后24、48、72和96 h時(shí)的疼痛程度較D組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與C組、B組與D組術(shù)后24、48 h的疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而A組術(shù)后72、96 h后疼痛程度較C組顯著減輕；B組術(shù)后96 h疼痛程度較D組明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

A組分別與B組、C組，B組與D組及C組與D組的拔管時(shí)間和住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組、C組與D組的下床時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與C組，B組與D組的下床時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 三組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

表3 四組疼痛評分、胸腔積液引流量和下床、拔管、住院時(shí)間比較

討 論

隨著腔鏡技術(shù)快速發(fā)展和腔鏡設(shè)備不斷更新，全腔鏡食管癌手術(shù)已在國內(nèi)多家醫(yī)院開展，其手術(shù)效果和安全性已達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)的開放手術(shù)[7]。食管癌患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，考慮與手術(shù)涉及頸部、胸部和腹部3個(gè)部位，手術(shù)創(chuàng)傷大；手術(shù)涉及心、肺、胸主動脈、奇靜脈弓、氣管、肝、脾、胃等重要組織和臟器，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高有關(guān)[8]。ERAS理念引進(jìn)我國后在普外科、婦科等科室已成熟開展，取得了較好的療效[9]。如何促進(jìn)食管癌患者的快速康復(fù)是目前臨床上眾多胸外科醫(yī)生所面臨一個(gè)問題。

肺部感染是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是影響食管癌患者快速康復(fù)的重要因素之一[10]。食管癌患者因其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長時(shí)間禁食，營養(yǎng)狀況欠佳，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，時(shí)常導(dǎo)致呼吸功能衰竭[11]。肺部感染的常見原因：①術(shù)中對肺的侵襲引起肺損傷，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)水腫，進(jìn)而引起肺部感染。②食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，引起術(shù)后排痰困難，痰液殘留在各級氣管，易導(dǎo)致肺不張和肺部感染的發(fā)生。③食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大引起全身炎癥反應(yīng)因子的釋放增加，提高了發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。與開放手術(shù)相比，腔鏡下的器械操作可明顯減少對肺的侵襲，ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉可有效提高肺功能，增加膈肌、腹壁肌等呼吸肌的力量，通過有效鍛煉，增加胸腹部呼吸肌的協(xié)調(diào)性，有利于術(shù)后有效地咳嗽和排出痰液，減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[13]。有研究[14]指出，術(shù)前行呼吸功能鍛煉可有效降低白介素-6、白介素-10水平，減少術(shù)后的炎癥反應(yīng)。本研究中全腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉明顯降低了術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中全腔鏡食管癌手術(shù)聯(lián)合ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉手術(shù)患者24、48 h的疼痛評分明顯少于開放手術(shù)組，在72、96 h后亦顯著低于全腔鏡手術(shù)但僅行常規(guī)呼吸鍛煉的患者?？偨Y(jié)原因，全腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)可以減少對胸部肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨和皮神經(jīng)的損傷[15]。行ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉的手術(shù)患者，其術(shù)后排痰、咳嗽均較常規(guī)組改善[16]。另外患者早期下床活動，促進(jìn)肺的充分復(fù)張，胸腔積液會被膨脹的肺擠出胸腔，拔除胸管時(shí)間提前。胸管早期拔除、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低以及疼痛減輕后患者全身感覺改善可有效縮短患者的住院時(shí)間。

國外全腔鏡食管癌手術(shù)呼吸道鍛煉，ERAS指導(dǎo)下呼吸功能鍛煉均有報(bào)道[17-18]，但將兩者聯(lián)合未見相關(guān)報(bào)道。國內(nèi)有少量全腔鏡食管癌聯(lián)合ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能的研究[19-20]，但方法、實(shí)施時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等內(nèi)容不統(tǒng)一，且大部分文章方法內(nèi)不包含縮唇這個(gè)步驟。

綜上所述，ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉聯(lián)合全腔鏡手術(shù)，可降低患者的疼痛，減少呼吸道并發(fā)癥；縮短拔管時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，值得進(jìn)一步的推廣，另需進(jìn)行定期隨訪評估其遠(yuǎn)期的效果。