楊凈渝，陳昕

（云南省第一人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，云南 昆明 650032）

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，其中以惡性度較低、預后較好的乳頭狀癌最常見[1-2]。隨著高分辨超聲診斷技術及超聲引導下細針穿刺技術的廣泛應用，超過半數(shù)的甲狀腺癌新發(fā)病例為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）[3]。PTMC是指腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，其惡性程度較低。手術是治療PTMC的首選方法[4]。開放手術術后患者頸部會遺留瘢痕，給患者帶來較大的心理創(chuàng)傷及壓力，因此，在保證最佳治療效果的同時，使術后瘢痕隱蔽并美化，勢在必行。全腔鏡下甲狀腺癌根治術是借助內(nèi)鏡放大系統(tǒng)進行的甲狀腺手術，美容效果較好且患者生活質(zhì)量較高[5-6]。但全腔鏡下甲狀腺癌根治術能否達到與開放根治術一致的效果一直未有定論。本研究通過對全腔鏡根治術與開放根治術治療PTMC的效果進行對比研究，旨在為PTMC的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省第一人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2018年1月—2019年1月收治的80例PTMC患者，均為首次手術治療且經(jīng)病理證實。根據(jù)患者意愿，分為全腔鏡組（n=46）和開放手術組（n=34），全腔鏡組接受全腔鏡PTMC根治術，開放手術組接受開放手術。兩組患者一般資料具體數(shù)據(jù)見表1，組間數(shù)據(jù)比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 納入排除標準 納入標準[7]

⑴ 均經(jīng)病理檢查確診為PTMC；⑵ 接受手術治療；⑶ 無甲狀腺癌相關手術史，未接受過放射性碘治療等；⑷ 不伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑸ 病歷資料完整；⑹ 知情同意并簽署知情同意書。排除標準[8]：⑴ 有甲狀腺癌相關手術史，既往曾接受射頻消融或放射性碘治療；⑵ 存在手術禁忌證；⑶ 伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑷ 病歷資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.3 手術方法

1.3.1 全腔鏡PTMC根治術患者行全麻，氣管插管，仰臥位，雙腿分開，肩部墊高，頭微后仰，以充分暴露患者頸部。采用胸乳徑路，兩乳頭連線的中點做一約1 cm的縱行切口，作為觀察孔；在左右乳暈內(nèi)側各做一約0.5 cm的切口，作為操作孔。觀察孔置入Trocar及腔鏡，左右孔分別置入分離鉗和超聲刀，在可視監(jiān)控下開始手術。擴大視野，充分暴露甲狀腺，自下而上離斷甲狀腺峽部，向前上方牽拉甲狀腺下極，顯露甲狀腺外側和背側；充分顯露喉反神經(jīng)。腫瘤未侵犯包膜，行腺葉和峽部切除；侵犯包膜，需行甲狀腺全切加預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。單側、單灶性疾病均行甲狀腺葉切除、同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，雙側、多灶性疾病均行甲狀腺全切除、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃、同側頸部淋巴結清掃[9]。

1.3.2 開放根治術患者行全麻，氣管插管，取仰臥位，肩下墊小枕，頭稍偏向健側。行頸部低領形切口，約6 cm，依次切開各層組織，暴露甲狀腺峽部，切除患側甲狀腺并送快速病理檢查，若進一步證實為PTMC，則行預防性中央?yún)^(qū)淋巴清掃[10]。

1.4 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后第1天切口引流量、引流管留置時間、住院時間、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目等指標；采用視覺模擬評分法評估患者術后24 h內(nèi)的疼痛程度[11]；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率；采用調(diào)查問卷形式比較患者術后3個月對于切口美容的滿意度[12]。所有患者均進行隨訪。術后每3個月復查1次甲狀腺和頸部淋巴結彩超，并監(jiān)測甲狀腺球蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，以P＜0.05為數(shù)據(jù)間有明顯差異。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較

與開放手術組相比，全腔鏡組手術時間、引流管留置時間及住院時間較長，術中出血量及切口引流量較多，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組在術后疼痛程度及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05） （表2）。

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后第1天切口引流量（mL）術后疼痛程度（分）引流管留置時間（d）住院時間（d）中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目（枚）全腔鏡組 46 103.26±16.5075.37±12.45 129.38±17.66 4.56±1.03 3.17±0.82 6.17±1.15 5.16±2.21開放手術組 34 84.18±15.77 57.06±11.23 83.25±14.43 4.89±1.68 2.86±0.73 4.95±1.25 5.33±1.98 t 2.378 1.920 1.885 0.536 1.303 2.007 0.774 P 0.016 0.036 0.027 0.125 0.019 0.032 0.184

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

全腔鏡組術后發(fā)生聲音嘶啞2例，嗆咳1例，手足麻木4例，切口感染1例；開放手術組出現(xiàn)聲音嘶啞1例，手足麻木3例，無嗆咳及感染病例發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組術后美容滿意度比較

對術后患者美容滿意度進行調(diào)查，全腔鏡組非常滿意17例，滿意23例，一般4例，不滿意 2例，總滿意度為86.96%；開放手術組非常滿意 2例，滿意5例，一般17例，不滿意2例，非常不滿意8例，總滿意度為20.59%；全腔鏡組總滿意度明顯高于開放手術組（P＜0.05）（表4）。

2.4 兩組手術復發(fā)率比較

術后每3個月復查1次甲狀腺和頸部淋巴結彩超，并監(jiān)測甲狀腺球蛋白水平。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移，兩組患者的手術效果均達到預期。

表4 兩組術后美容滿意度比較[n（%）]

3 討 論

目前，甲狀腺癌已躍居我國女性惡性腫瘤的第3位，其中PTMC占絕大多數(shù)。雖然PTMC發(fā)病率高，但其預后良好，10年病死率低于10%。不同于其他惡性腫瘤，PTMC對放射線及化療藥物不敏感，手術切除為首選治療方式[13]。腔鏡甲狀腺手術是甲狀腺外科發(fā)展的新技術，可分為內(nèi)鏡輔助下頸部小切口的腔鏡甲狀腺手術和全腔鏡下甲狀腺手術。甲狀腺腫瘤腔鏡手術的主要適應證包括直徑＜5 cm的良性甲狀腺腫瘤、II度腫大以內(nèi)的甲狀腺功能亢進、良性或低級的濾泡性病變及早期甲狀腺癌[14]。目前全腔鏡下甲狀腺手術已被臨床廣泛應用于甲狀腺良性腫瘤的治療中，其安全性和有效性也已被證實[15]。但全腔鏡下PTMC根治術能否達到與開放手術相同的治療獲益尚未得到證實。本研究旨在比較全腔鏡下PTMC根治術與開放手術的治療效果，旨在為PTMC臨床手術方案的選擇提供一定指導。

全腔鏡下PTMC根治術需在胸前區(qū)游離皮下組織，建立手術空間，加上由于腔鏡系統(tǒng)的連接、各能量平臺間的轉換使用以及標本的取出均需耗費一定的時間，手術時間較長[16]。本研究中全腔鏡組手術時間明顯長于開放手術組（P＜0.05）。因此術者應加強腔鏡下器械操作鍛煉，培養(yǎng)良好的團隊合作，以縮短手術耗時。全腔鏡組術中出血量較開放手術組稍多（P＜0.05）。全腔鏡PTMC根治術時廣泛的皮下分離面積會損傷血管，加上術腔暴露不充分，無法及時止血[16]。但胡友主 等[17]研究表明，經(jīng)過大約20例全腔鏡下PTMC根治術后，醫(yī)師即具有一定的腔鏡甲狀腺手術經(jīng)驗，可以有效減少術中出血量。全腔鏡下甲狀腺手術需要在胸前區(qū)游離皮下組織建立操作空間，皮下創(chuàng)面較大，相比開放手術組，全腔鏡組術后的第一天切口引流量明顯增多。因此在建立操作空間時應盡可能地減少分離區(qū)域，減輕組織損傷[18-19]。全腔鏡組中胸乳徑路皮下分離的面積是術后疼痛程度的直接原因。有研究[20]認為，與開放手術相比，全腔鏡下PTMC根治術不僅不會增加疼痛程度，甚至有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究中兩組患者均未采用干預性止痛措施，全腔鏡組術后疼痛程度與開放手術組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。全腔鏡組患者術后引流量較多，引流管留置時間相應延長，是導致全腔鏡組患者術后住院時間延長的直接原因[20]。PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結發(fā)生早期隱匿性轉移率較高。Mehanna等[21]指出PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結轉移發(fā)生率高達82.0%。Ito等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術前B超發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移的PTMC患者的無復發(fā)生存率更低。Kim等[23]研究發(fā)現(xiàn)首次手術時淋巴結轉移與術后復發(fā)密切相關（P＜0.05），發(fā)生淋巴結轉移的患者預后相對較差。根治術同期行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃可以減少局部復發(fā)，提高無瘤存活率，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，全腔鏡組中央淋巴結清掃數(shù)目與開放手術組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。全腔鏡下行中央淋巴結清掃能達到與開放手術相同的清掃效果，可以保證手術的根治性。

腔鏡使用高清攝像監(jiān)視系統(tǒng)，有明顯的放大作用，對于喉反神經(jīng)更易辨別，從而更加精準地保護喉反神經(jīng)，使全腔鏡下甲狀腺術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[24]。本研究所納入患者基礎疾病較少，對手術的耐受性較高，術后均無嚴重并發(fā)癥等情況發(fā)生。全腔鏡組術后出現(xiàn)切口感染1例，考慮與患者血糖控制欠佳有關，給予抗生素治療后，傷口愈合。全腔鏡組術后有2例患者發(fā)生聲音嘶啞，嗆咳1例，手足麻木4例；開放手術組出現(xiàn)聲音嘶啞1例，手足麻木3例，無嗆咳及感染病例發(fā)生，術后并發(fā)癥組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

在治療疾病的同時，也要求盡量減少對患者生活質(zhì)量的影響，微創(chuàng)外科的概念越來越深入人心。良好的外表可增加自信心，最大程度地降低疾病對患者身心的影響。傳統(tǒng)開放手術會在患者頸部遺留一較長的瘢痕，讓患者的心理產(chǎn)生陰影。腔鏡甲狀腺手術切口長度較傳統(tǒng)開放手術明顯縮小，切口位置較為隱蔽，術后頸部無明顯瘢痕。本研究中，全腔鏡組總滿意度（86.96%）明顯高于開放手術組（20.59%）?？梢?，全腔鏡組美容效果明顯高于開放組。

所有患者均進行隨訪。術后每3個月復查1次甲狀腺和頸部淋巴結彩超，并監(jiān)測甲狀腺球蛋白水平。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移，兩組患者手術的效果均達到預期。因甲狀腺癌屬于惰性腫瘤，病程發(fā)展較慢，故長期的隨訪仍在進行中，以全面比較全腔鏡根治術與開放手術治療對患者長期生存的影響。

綜上所述，對于PTMC患者，全腔鏡根治術患者手術時間長，術中出血量多，切口引流量大，住院時間長，但術后疼痛程度、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目等無明顯差異。全腔鏡根治術可達到與開放手術相同的中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的效果，且遠期預后一致，且患者術后切口美容滿意度明顯更高，故全腔鏡PTMC根治術是安全可行的，對于美容要求較高的低危型PTMC患者可視為首選。