陶善明 徐美青,2 解明然,2

肺癌的發(fā)病率及病死率在所有惡性腫瘤中居首位[1]。由于肺癌出現癥狀時已多為中晚期，導致肺癌患者的5年生存率多年來僅約15%[2-3]。隨著低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）的發(fā)展和普及化，越來越多的早期肺癌被檢出。研究[3]表明LDCT的篩查可在一定程度上降低肺癌患者的病死率。肺癌的治療方法包括手術、放射治療、化學藥物治療、靶向治療和免疫治療等[4]。手術是可切除肺癌的主要治療方法，傳統(tǒng)的標準手術方式為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術。隨著早期肺癌診斷率提高，外科手術方式已不再是一成不變的肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術，以肺段切除術為代表的亞肺葉切除獲得了臨床廣泛的關注和應用。肺段手術的主要優(yōu)點在于保留更多的肺組織和并不差于肺葉切除的遠期生存和局部復發(fā)。越來越多的臨床研究[5-7]結果顯示，對于病灶最大徑＜2 cm的早期周圍型肺癌患者，行肺段切除術可獲得類似肺葉切除的遠期治療效果。

一、肺段切除術治療早期肺癌的適應證

目前肺段切除術在肺癌患者中的應用主要針對病灶＜2 cm的小結節(jié)和部分身體條件不佳接受妥協性手術的患者，而并非所有早期肺癌患者均適應該術式。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦治療早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）實施意向性肺段切除術應滿足CT檢查顯示腫瘤直徑≤2 cm，且符合以下條件之一：病理證實為原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）；高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分（ground glass opacity，GGO）≥50%；影像學檢查腫瘤倍增時間≥400 d。妥協性肺段切除術應滿足：①術前心肺功能差；②嚴重合并癥；③高齡等不能耐受肺葉切除術；④肺葉切除術后腫瘤復發(fā)。國內的《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南》指出意向性肺段切除術僅適用于以下情況（2B類推薦證據）：周圍型小結節(jié)直徑＜2 cm且滿足以下任一條件：GGO＞50%，原位腺癌或微浸潤腺癌；腫瘤倍增時間≥400 d。妥協性肺段切除術為患者全身功能差不能耐受肺葉手術。

二、肺段切除術相對于肺葉切除術治療早期肺癌的優(yōu)勢及難點

最大限度地切除腫瘤和最大限度地保留肺功能是肺癌手術的主要原則之一。與常規(guī)肺葉切除相比，肺段切除可以保留更多的健康肺組織，提高患者術后的生活質量。但對于腫瘤切除的范圍是否足夠，術后是否增加了局部復發(fā)和遠處轉移率一直存有爭議。Landreneau等[8]研究結果顯示在平均5.4年的隨訪中，肺段切除術與肺葉切除術的局部復發(fā)率（5.5%vs5.1%）和遠處復發(fā)率（14.8%vs11.6%）均接近。研究[9-10]發(fā)現，對于年齡＞65歲、腫瘤≤2 cm的ⅠA期肺癌患者，接受肺段切除術和肺葉切除術的遠期生存率相似。以上研究均表明，與傳統(tǒng)肺葉切除術相比，肺段切除術能取得相似的腫瘤學效果和更優(yōu)的生活質量，即在考慮了局部復發(fā)率和遠期生存率等條件上使用肺段切除術更適合部分早期肺癌患者。但以上研究均為回顧性分析，目前日本正在開展的一項前瞻性多中心隨機對照試驗JCOG0802/WJOG4607L，該研究在2009年8月10日至2014年10月21日共招募了1 106例患者，在肺葉切除術和肺段切除術中，并發(fā)癥（≥2級）發(fā)生率分別為26.2%和27.4%，如果后續(xù)結果確認肺功能優(yōu)越及整體生存率不劣，則肺段切除術可能會成為標準治療方法。

保留患者更多的肺組織，使患者肺功能能夠在術后盡快得以代償，進而提高患者術后生活質量是肺段切除的主要優(yōu)勢。肺段切除術最大程度上保留了健康的肺功能，使患者的創(chuàng)傷更小，能夠加快患者的術后恢復。Harada等[11]測試了接受肺段切除術或肺葉切除術的患者肺功能，肺功能測試包括用力肺活量，1秒內用力呼氣量以及術前、術后2個月和6個月測量的無氧閾值。該研究結果發(fā)現：在手術后2個月和6個月，切除的節(jié)段數與1秒內用力呼氣量、用力肺活量之間呈顯著正相關；在肺段切除術組中，術后用力肺活量和1秒內用力呼氣量的下降程度明顯較肺葉切除術組低，該研究認為即使在手術后6個月，肺實質的去除程度也直接影響術后肺功能喪失的程度；與肺葉切除術相比，肺段切除術能更好地保留肺功能。Nomori等[12]在184例肺段切除術患者和208例肺葉切除術患者中配對選擇了103例患者。與肺葉切除術后相比，肺段切除術后全肺功能的保留顯著增強。肺段切除術保留了手術葉的部分功能，占術前功能的（48±21）%。肺段切除術后同側非手術肺葉的功能增強，但肺葉切除術后未增加，其原因可能是：由于腫瘤引起的手術肺葉功能下降，手術前的同側非手術肺葉可能已經發(fā)生代償性肺生長，導致術后肺生長沒有空間；非手術葉的解剖偏移在肺葉切除術后通常比肺段切除術后更明顯。該研究中肺段切除術比肺葉切除術保留了更好的全肺功能，因為它不僅保留了肺葉，而且還增加了同側非手術肺葉的功能，術后對側肺功能的增加可能是代償性肺生長的結果。

胸腔鏡肺段切除在開展初期，由于解剖學認識不足、段血管支氣管變異和技術缺陷，導致該術式開展之初并發(fā)癥相對后期技術成熟后稍多，但隨著新技術的發(fā)展和學習曲線的完善，該術式也越來越規(guī)范和安全。肺段手術后并發(fā)癥主要包括咳血、漏氣、乳糜胸、出血、肺炎、膿胸、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、心律失常等，因胸腔鏡下肺段切除術相對復雜、對術者要求較高，也可能增加患者術后肺不張、肺漏氣概率及復發(fā)率。Bédat等[13]回顧了2014年1月至2018年3月在瑞士洛桑和日內瓦大學醫(yī)院接受電視胸腔鏡手術解剖肺切除術的所有患者的記錄，選取其中690例患者（肺段切除術組結節(jié)＜2 cm且無結節(jié)受累），發(fā)現其中240例行肺段切除術的患者發(fā)生術后并發(fā)癥的有80例（33.3%），450例行肺葉切除術的患者發(fā)生術后并發(fā)癥的有171例（38.0%），在調整了患者傾向于采用肺段切除術而不是肺葉切除術后，兩種術式并發(fā)癥的風險仍然相當，該研究還發(fā)現接受肺段切除術的患者住院時間和引流時間普遍小于接受肺葉切除術的患者。

在肺段切除術中，各基底段切除和聯合亞段切除是目前的難點之一，基底段的段門結構往往深入肺實質內而且變異較多且基底段各段大小不一，位置個體差異性大，段間平面判斷困難。亞段切除術由于解剖更加精細，變異更多。因此，在一定程度上限制了肺段手術的開展，但目前開展的術前規(guī)劃技術有效解決了這一難點。

三、肺段切除術的新技術新進展

肺段切除術雖然早已存在，但以往由于適應證選擇和早期小肺癌診斷率低，國內絕大多數醫(yī)院在小結節(jié)高診斷率來臨之前，均未大規(guī)模開展。相對于肺葉解剖，肺段解剖結構相對復雜，且變異較多。充分了解肺動脈、靜脈和支氣管的個體解剖變異對于手術安全及預后至關重要。在肺段手術廣泛開展的今天，如何做到精準切除，胸外科醫(yī)師需要面臨如下問題：①做到精準肺段小結構的解剖；②在腔鏡下尋找不可觸及的肺部小結節(jié)；③更好地判斷肺段平面。由此產生了一系列的新技術：術前規(guī)劃、熒光腔鏡、小結節(jié)定位等。

術前規(guī)劃可以精確地識別肺段結構，對手術進行量身定制并減少術中意外的發(fā)生。三維計算機斷層掃描（three-dimensional computed tomography，3D-CT）技術可以很好地重建血管、支氣管和腫瘤的三維圖像，明確靶肺葉支氣管和血管的分布和變化，現在被廣泛用于制訂術前計劃以減少術中損傷。其主要優(yōu)勢有：更加簡單地顯示出復雜的肺段結構、快速明確結節(jié)的肺段分屬、指導手術的基本方案、規(guī)劃手術的主要路徑[14]。3D打印是近年來的一項新技術[15]。與在二維屏幕上顯示三維圖像的3D-CT相比，可以在操作者手中從任何角度看到三維打印模型，更加精準地判斷靶肺葉支氣管和血管的分布，具有3D打印模型的患者家屬能夠更好更快地理解手術意圖，接受手術方案。此外還有虛擬輔助肺映射（virtual-assisted lung mapping，VAL-MAP）等技術用來進行術前規(guī)劃。

目前臨床經常使用“膨脹-萎陷法”進行段間平面的識別，該方法操作簡易、不依賴特殊設備、對技術要求不高，但對于肺氣腫較嚴重及高危患者其平面效果不佳、界限不清且需要更長的手術時間。熒光顯像技術采用吲哚菁綠作為染料，利用其在受到750～810 nm波段光激發(fā)后能夠發(fā)射約840 nm近紅外光的特點，采用特殊顯像設備進行熒光顯影。Mun等[16]的研究表明，吲哚菁綠熒光顯像在肺段切除術中段間平面的精確識別中更具有優(yōu)勢，能夠快速、準確地顯示肺段的段間平面。吲哚菁綠具有低毒性、良好耐受性和價格低廉的特點，熒光顯像技術是一種簡單、安全、有效的確定段間平面的新方法，在精準顯示的前提下減少了術中段間平面等待的時間。

對肺小結節(jié)定位的方法包括：術前CT引導下注射亞甲藍、磁導航氣管鏡下注射亞甲藍、CT引導下注射醫(yī)用膠、CT引導下經皮穿刺帶鉤金屬絲等。CT引導下經皮穿刺帶鉤金屬絲（hook-wire）定位是一種較為廣泛使用的方法，該技術也存在一些弊端，例如穿刺后出現出血、疼痛、氣胸、損傷正常肺組織甚至出現金屬絲脫落的情況[17]。亞甲藍定位技術的優(yōu)勢在于精準度高、并發(fā)癥發(fā)生率低、定位時間短、設備要求較低及價格低廉等，但其缺點是肺組織表面色素沉著會干擾術者對結節(jié)的判斷。同時，對于一些靠近肺中心的結節(jié)無法定位[18]。電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchosc，ENB）系統(tǒng)引導的肺小結節(jié)定位是在虛擬成像的基礎上，配備電磁探頭實時引導，通過插入支氣管鏡中的電磁探頭實時匹配實際圖像與虛擬圖像，準確地引導電磁探頭到達病變部位。ENB技術的優(yōu)勢顯而易見：并發(fā)癥發(fā)生率較低（氣胸、疼痛、出血），不需要患者在CT室和手術間中轉[19-20]。但由于設備昂貴，目前在我國臨床尚未常規(guī)開展。

四、肺段手術的質量控制標準

肺段手術的質量控制標準是用來保證手術的治療效果和病理診斷的準確性，其主要內容包括：術前按照腫瘤的生物學特性和影像學分析精準地確定合適的手術人群，術中足夠的手術范圍和淋巴結采樣，同時根據病理情況和切緣情況決定手術是否升級。國際肺癌研究會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）給出的手術治療的質量標準為：右側應切檢2、4、7站，左側切檢5、6、7站，第1站淋巴結尚需要切檢10和11站，雙側均需要清掃食管旁淋巴結8站和下肺韌帶淋巴結9站，為了使病理分期更加精確，IASLC還建議術者送檢12～14組淋巴結。肺門淋巴結先行采樣送冰凍病理，確認無癌轉移后行肺段切除術。

《中華醫(yī)會肺癌臨床診療指南》指出淋巴結清掃標準為：①常規(guī)至少應整塊清除或采樣3組縱隔淋巴結，對于淋巴結清掃或采樣個數，至少清掃或采樣縱隔和肺內共12個淋巴結。②Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現淋巴結轉移的前提下可不進行淋巴結清掃，但術前僅行影像學分期的，仍推薦行淋巴結清掃。③術前影像學顯示純GGO為主（成分＞50%），且術中冰凍為不典型腺瘤樣增生、肺原位腺癌、微小浸潤性腺癌及貼壁生長為主的浸潤型腺癌，縱隔淋巴結轉移率極低，可選擇性采樣1～3組縱隔淋巴結。需要保證切緣≥2 cm或切緣/腫瘤直徑≥1 cm。如果切緣不能達到要求，則應該進行擴大的肺段切除或聯合肺段切除，必要時改為肺葉切除術。

五、結語

肺段切除術越來越廣泛地用于治療早期NSCLC，越來越多的研究表明，肺段切除術對有適應證的早期肺癌患者安全可靠，在保證足夠的腫瘤學切除范圍的前提下，切除了更少的肺組織，提高了患者的術后生活質量。胸外科醫(yī)師應關注肺段切除術的適應證和新技術，并尋求更高級別的臨床證據來驗證以上觀點，推廣規(guī)范化的肺段切除術，使更多患者獲益。