魏楨婷 王小文 陳蔚洋 楊潔塵 蔣超 王瑞新 黃桁 姜凱元 田東

食管癌是世界范圍內(nèi)一種常見的消化道惡性腫瘤，其合并癥和并發(fā)癥的管理一直是圍手術(shù)期的重點問題。研究[1]表明，肝硬化對食管癌患者的近期和遠期預后都有較大影響，但國內(nèi)對該類患者的手術(shù)治療與術(shù)后轉(zhuǎn)歸卻鮮有報道。乳糜胸是食管癌切除術(shù)后較常見的嚴重并發(fā)癥之一，若防治措施不及時，患者常因呼吸循環(huán)衰竭和營養(yǎng)、免疫功能障礙而死亡[2]。本文首次報告了1例罕見的食管癌合并肝硬化患者術(shù)后并發(fā)嚴重乳糜胸的病例，分析診治過程，為制定該類患者的治療方案積累臨床經(jīng)驗。

臨床資料

患者，男性，52歲，因“吞咽困難，上腹不適20余天”入院。既往有吸煙史和飲酒史30余年，每天20支香煙，0.5～1 L低度白酒，無傳染病史。體格檢查：慢性病容，鞏膜輕度黃染，胸骨后、上腹部壓痛，肝區(qū)叩擊痛，余無明顯異常。肝功能檢查：白蛋白30.4 g/L，總膽紅素30 μmol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶46.8 U/L；凝血功能檢查：凝血酶原時間17.6 s。胸部CT、上消化道造影、電子胃鏡和病理檢查示食管中段鱗癌；18F-FDG PET-CT示縱隔淋巴結(jié)高代謝顯影；內(nèi)鏡超聲檢查示腫瘤侵犯食管全層；腹部超聲顯示肝實變，肝周少量積液；肺功能檢查正常。該患者無肝性腦病的癥狀。入院診斷：①食管中段鱗狀細胞（cT3N1M0），②酒精性肝硬化失代償期（Child-Pugh B）。行左胸Sweet手術(shù)，術(shù)中見少量的淡黃色腹腔積液，縱隔多組淋巴結(jié)腫大，未行胸導管結(jié)扎。術(shù)后病理：食管中分化鱗癌，面積4.5 cm ×2.5 cm；淋巴結(jié)：氣管旁1/2，隆突0/2、上段食管1/2，中段食管0/2，下段食管2/3和左下肺韌帶0/3。術(shù)后病理分期為pT3N2M0。

患者術(shù)后第2天開始胸引液持續(xù)較多，1 000～1 500 mL/天。胸水檢查：三酰甘油370 mmol/L，臨床診斷為乳糜胸。給予利尿、生長抑素、補充白蛋白等保守治療10天后胸引液未見減少。行右側(cè)胸腔鏡胸導管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后胸引液明顯減少，第4天拔管。患者術(shù)后第2天出現(xiàn)大量乳白色腹水，腹水檢查：細胞79×106/L，蛋白25 g/L，乳糜陽性，明確診斷為乳糜腹水。多學科會診后建議：①禁食，全胃腸外營養(yǎng)治療；②腹腔穿刺引流；③生長抑素持續(xù)泵入；④維持酸堿水電解質(zhì)平衡。治療1周后患者引流仍呈乳糜樣并繼發(fā)肝腎綜合征，血清肌酐254 mmol/L，患者病情迅速惡化，最終因多器官衰竭死亡。

討 論

肝硬化是食管癌手術(shù)公認的危險因素之一，由于肝功能減退，肝硬化患者體內(nèi)有害物質(zhì)轉(zhuǎn)換、凝血因子合成、膽色素代謝等受到影響，促使機體免疫功能和對外部刺激的耐受能力下降，因此食管癌合并肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較無肝硬化患者更高[3-4]。多項研究[5-6]表明，該類患者術(shù)后并發(fā)癥主要與凝血酶原活性、白蛋白、腫瘤分期和肝功能Child分級等有關(guān)。眾所周知，Child分級對評估肝儲備功能至關(guān)重要，是肝硬化患者行外科手術(shù)的重要參考依據(jù)，其中Child B級患者可以耐受食管癌手術(shù)，但必須審慎選擇術(shù)式，限制手術(shù)范圍，并在圍手術(shù)期應(yīng)謹慎處理[7]。本研究報道的患者術(shù)前全身情況較好，處于酒精性肝硬化失代償期Child B級，具備手術(shù)指征?？紤]患者因肝硬化全身情況較差，本院對該患者行食管癌左胸Sweet手術(shù)，未預防性結(jié)扎胸導管。

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于中段食管癌術(shù)后[8]，胸腔積液中三酰甘油含量＞1.1 g/L（1.24 mmol/L）即可診斷[9]。食管癌合并肝硬化患者術(shù)后發(fā)生乳糜胸通常因術(shù)中胸導管及其分支受損所致，對于此類患者，需進行預防性胸導管結(jié)扎以避免術(shù)后乳糜胸，此外也可能與乳糜性腹水或門靜脈高壓導致的淋巴回流障礙有關(guān)[10]。該患者術(shù)前腹水較少且無乳糜性胸水，而術(shù)后出現(xiàn)大量乳糜胸，則應(yīng)考慮該患者乳糜胸為術(shù)中胸導管受損所致。食管癌術(shù)后乳糜胸容易造成患者營養(yǎng)缺乏、淋巴細胞丟失以及水電解質(zhì)紊亂，如果處理不及時容易導致呼吸功能衰竭，進而死亡。臨床上，一般通過胸腔積液引流、靜脈滴注高營養(yǎng)等方法對乳糜胸進行保守治療，對于內(nèi)科保守治療無效的患者，則考慮再手術(shù)低位結(jié)扎胸導管[9]。一般胸液量在1 000 mL/天以上者，其胸導管損傷嚴重，應(yīng)積極爭取再次開胸結(jié)扎胸導管[11-13]。本例患者術(shù)后第2天開始即出現(xiàn)大量乳糜胸（1 000～1 500 mL/天），經(jīng)保守治療無效，具有行胸導管結(jié)扎的手術(shù)指征，本院對該患者行右側(cè)胸腔鏡胸導管結(jié)扎術(shù)后，患者胸引液明顯減少。

多數(shù)患者術(shù)中胸導管結(jié)扎后會逐漸形成淋巴側(cè)支通路，預后較好，但肝硬化患者的治療和痊愈條件更加嚴苛。乳糜中含有大量營養(yǎng)和免疫物質(zhì)，研究[14]發(fā)現(xiàn)，乳糜液的堵塞會干擾脂質(zhì)代謝，對正常生理功能產(chǎn)生不利影響。對肝硬化、腎病綜合征等患者而言，胸導管結(jié)扎可能會加速肝臟衰竭、腎實質(zhì)彌漫性硬化[15-17]。我們在食管癌切除術(shù)中仔細解剖，盡可能避免損傷胸導管，仔細檢查未發(fā)現(xiàn)有乳糜胸，故術(shù)中未結(jié)扎胸導管，以防出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)嚴重乳糜胸，經(jīng)保守治療10天病情逐漸惡化。目前無文獻報道關(guān)于食管癌合并肝硬化術(shù)后出現(xiàn)嚴重乳糜胸的治療手段，結(jié)扎胸導管也許是目前治療乳糜胸的最佳選擇，但術(shù)后出現(xiàn)乳糜腹等其他嚴重并發(fā)癥使后續(xù)治療較為被動。

本例患者胸導管結(jié)扎術(shù)前淋巴循環(huán)較為通暢，腹水的形成主要與門靜脈高壓有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)乳糜胸后全身營養(yǎng)狀況迅速下降，肝損害進一步加重，隨后胸導管被結(jié)扎，淋巴循環(huán)迅速阻塞，門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓和靜水壓進一步增高，同時低蛋白血癥使血液滲透壓下降，水分迅速漏入腹腔，產(chǎn)生大量腹水。乳糜性腹水保守治療包括低脂、低鈉、高蛋白飲食，全胃腸外營養(yǎng)治療，生長激素治療，腹腔穿刺引流等，保守治療無效的患者可考慮腹膜靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、頸靜脈-肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)等降低門靜脈壓力，對于難治性乳糜腹且不能耐受手術(shù)者則可采用Denver管腹腔-靜脈分流術(shù)[18-19]。經(jīng)多學科會診，我們對該例患者提出了綜合治療建議，但患者病情進展迅速，門靜脈壓力進一步升高后，內(nèi)臟血管擴張導致腎血流灌流不足，患者發(fā)生肝腎綜合征，最終因多器官衰竭而死亡。由此可見，對于肝硬化患者應(yīng)盡量避免加重其血液及淋巴回流障礙，胸導管結(jié)扎并非最佳的治療方案。除胸導管結(jié)扎外，乳糜胸的手術(shù)治療方案還包括胸導管修補、胸腹分流術(shù)、胸導管-奇靜脈吻合術(shù)、纖維蛋白凝膠或者欽夾、經(jīng)皮胸導管栓塞術(shù)等[20-24]，但國外內(nèi)相關(guān)研究較少。胸導管和胸腹分流術(shù)有利于減輕患者淋巴循壞障礙；經(jīng)皮胸導管栓塞術(shù)用于治療高流量性乳糜胸療效較好且不良反應(yīng)少；胸導管奇靜脈吻合術(shù)對食管切除術(shù)患者的正常脂質(zhì)代謝具有保護作用，患者預后較好，可以在食管癌切除術(shù)中使用。因此，對于食管癌術(shù)后發(fā)生乳糜胸的患者，其治療方案不能一概而論，應(yīng)仔細評估患者具體情況，進而制訂最佳方案。

綜上所述，食管癌合并肝硬化術(shù)后并發(fā)癥多且嚴重，術(shù)前應(yīng)充分評估其手術(shù)風險，對于腫瘤分期較晚的患者，因腫瘤局部外侵較重，手術(shù)難以切除，或多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使得術(shù)中須廣泛行淋巴結(jié)清掃，這增加了乳糜胸的發(fā)生率及淋巴導管的破壞，可選擇非手術(shù)治療[25]，降低食管癌術(shù)后病死率。需要手術(shù)治療的患者，術(shù)前可囑其口服橄欖油對胸導管進行標記，便于在術(shù)中明確胸導管位置和破裂情況，在操作中進行規(guī)避和保護。若術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重乳糜胸，應(yīng)仔細評估患者具體情況后選擇最合適的手術(shù)治療方式，慎重選擇胸導管結(jié)扎術(shù)。