田文華 段光鋒

摘要：我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)中大病的界定和補(bǔ)償分為“按病種”和“按費(fèi)用”兩種方式，補(bǔ)償方式的選擇對(duì)大病保險(xiǎn)的建設(shè)和發(fā)展具有重要意義。目前尚未見有文獻(xiàn)對(duì)大病保險(xiǎn)不同補(bǔ)償方式的效果進(jìn)行比較研究。文章運(yùn)用微觀模擬方法構(gòu)建大病保險(xiǎn)微觀模擬模型，包括：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊、醫(yī)療服務(wù)利用模塊、政策實(shí)施模塊和效應(yīng)分析模塊。在綜合分析國(guó)內(nèi)政策和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)方案主要選擇大病保險(xiǎn)的起付線、報(bào)銷比例和個(gè)人自負(fù)封頂線等3個(gè)政策參數(shù)，并依據(jù)其不同程度和水平，共組合出14種補(bǔ)償方案。文章利用2015—2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的微觀數(shù)據(jù)，對(duì)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行模擬。結(jié)果顯示，上海市“按病種”的補(bǔ)償方案具有更高的受益率和醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比，大病保險(xiǎn)基金支出對(duì)受益人數(shù)的變化最為敏感，在“按費(fèi)用”補(bǔ)償?shù)那闆r下，高費(fèi)用段的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償效應(yīng)相對(duì)較弱，設(shè)置大病保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)封頂線對(duì)基金收支平衡的影響較小。建議大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償應(yīng)基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況：一方面要突出大病保險(xiǎn)的定位，發(fā)揮基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的協(xié)同保障作用;另一方面建立醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和個(gè)人或家庭經(jīng)濟(jì)收入的關(guān)聯(lián)機(jī)制，通過(guò)“按病種”和“按費(fèi)用”結(jié)合的方式，精準(zhǔn)識(shí)別大病保障對(duì)象，設(shè)立個(gè)人自負(fù)封頂線，提高大病保險(xiǎn)制度的保障效果。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn); 補(bǔ)償; 微觀模擬

F840.684A011411

一、 引?言

2015年我國(guó)開始全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，以減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。在確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)象時(shí)，大部分地區(qū)以醫(yī)療費(fèi)用作為界定大病的標(biāo)準(zhǔn)，即將個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣弦荒甓热司芍涫杖氲膮⒈Ｕ咦鳛檠a(bǔ)償對(duì)象。上海市是極少數(shù)以病種和治療方式作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的城市，《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》將重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┧l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍。

我國(guó)大病保險(xiǎn)對(duì)大病的界定標(biāo)準(zhǔn)有“按病種”和“按費(fèi)用”兩種方式。按照病種界定大病的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較易控制，管理相對(duì)簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)，缺點(diǎn)是保障范圍有局限性，公平性有所欠缺;按照費(fèi)用界定大病具有較強(qiáng)的針對(duì)性，凡個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定額度均可進(jìn)入大病保障范圍，公平性較好，但醫(yī)療費(fèi)用難于控制，醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)較大（沈煥根 等，2013; 朱曉文，2013）。國(guó)外盡管醫(yī)療保障制度各異，但都有針對(duì)大病醫(yī)療保障的制度安排?？傮w來(lái)看，商業(yè)重疾險(xiǎn)以病種保障為主，而國(guó)家或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則多以醫(yī)療費(fèi)用和被保險(xiǎn)人的支付能力作為大病保障的依據(jù)，如美國(guó)的醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）、新加坡的健保雙全計(jì)劃、日本的高額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷制度等（楊文沁，2007; 孫冬悅 等，2013）。部分國(guó)家還做了個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用封頂?shù)闹贫劝才?，如美?guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)和德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都規(guī)定個(gè)人自負(fù)超過(guò)一定限額則不需要再分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（周競(jìng) 等，2013）。

保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偅膊★L(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看可分為對(duì)健康帶來(lái)的危害和與之相對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失（疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)），這也正是按病種和費(fèi)用兩種大病界定標(biāo)準(zhǔn)的理論基礎(chǔ)。但兩種標(biāo)準(zhǔn)并不是割裂的，在大病病種的界定中通常考慮了費(fèi)用因素。盡管疾病可以通過(guò)預(yù)防措施減少其發(fā)生概率，但其造成的健康危害只能由個(gè)體承擔(dān)，能夠轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偟闹挥屑膊〉慕?jīng)濟(jì)損失。因而，補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì)是大病保險(xiǎn)有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是完善大病保險(xiǎn)制度的重點(diǎn)研究方向。本研究基于上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的微觀數(shù)據(jù)，在以醫(yī)療費(fèi)用作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，模擬不同補(bǔ)償方案下大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，并與以病種為界定標(biāo)準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以期為大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的優(yōu)化提供證據(jù)和建議。

二、 文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì)實(shí)際上是建立費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制，其合理性直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的有效性和公平性，從而影響到制度目標(biāo)能否達(dá)成。李程躍等（2013）從保障的風(fēng)險(xiǎn)范圍將補(bǔ)償模式分為3種類型：風(fēng)險(xiǎn)型——主要針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償;福利型——主要針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群，關(guān)注受益面;福利風(fēng)險(xiǎn)型——上述兩者的結(jié)合。但不管何種補(bǔ)償模式在方案設(shè)計(jì)時(shí)均需明確起付線、封頂線和補(bǔ)償比。張英潔等（2008）指出在補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)中應(yīng)重點(diǎn)考慮起付線、封頂線、補(bǔ)償比、診療及藥品目錄4方面內(nèi)容。《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）指出大病保險(xiǎn)主要針對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用，各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)，而《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）指出大病保險(xiǎn)針對(duì)的是高額醫(yī)療費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。大病保險(xiǎn)的起付線涉及大病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，大部分地區(qū)以醫(yī)療費(fèi)用作為大病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，將其分為相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)以個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人均可支配收入的一定比例為依據(jù)，絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了大病保險(xiǎn)的具體起付金額（唐興霖 等，2017）。僅有少數(shù)省市規(guī)定了大病病種：山東省在建立大病保險(xiǎn)制度之初，采取了按病種費(fèi)用補(bǔ)償與按額度補(bǔ)償相結(jié)合的辦法，但從2015年起，取消了按病種補(bǔ)償;上海市則一直將重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療的病人作為大病保險(xiǎn)對(duì)象，并且未設(shè)定起付線。在其他方面，大部分省區(qū)市未設(shè)定大病保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線，醫(yī)療費(fèi)用為符合基本醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)償比采取固定報(bào)銷比例和分段漸進(jìn)報(bào)銷比例（費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高）兩種模式（王琬，2014; 唐興霖 等，2017）。

隨著大病保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，關(guān)于大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果評(píng)價(jià)的研究日益增多。顧海等（2016）從大病保險(xiǎn)政策制度目標(biāo)、運(yùn)行過(guò)程、實(shí)施效果3個(gè)方面對(duì)江蘇省4個(gè)地市的大病保險(xiǎn)實(shí)施情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)分析。丁一磊等（2017）從人口覆蓋、籌資、基金支出、大病補(bǔ)償、大病醫(yī)療費(fèi)用5個(gè)方面建立了農(nóng)村居民重大疾病保障制度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。對(duì)6個(gè)省101個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的評(píng)價(jià)分析如下：東中部地區(qū)的農(nóng)村居民重大疾病保障制度的整體運(yùn)行水平優(yōu)于西部地區(qū)，籌資指標(biāo)和大病保障補(bǔ)償指標(biāo)是影響制度運(yùn)行的兩個(gè)關(guān)鍵因素。高廣穎等（2017）從大病保險(xiǎn)平均補(bǔ)償比、大病患者醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率等方面評(píng)估新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果，認(rèn)為大病保險(xiǎn)對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出有一定作用，但是效果不顯著，大病保險(xiǎn)起付線的設(shè)置應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平掛鉤。劉彤彤等（2018）根據(jù) “結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”模型從制度覆蓋、基金籌集、基金使用、受益程度、參保滿意度5個(gè)方面構(gòu)建了大病保險(xiǎn)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。韓文甫等（2018）從公平和效益兩個(gè)方面的6個(gè)指標(biāo)構(gòu)建了大病保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。吳君槐等（2019）通過(guò)對(duì)北京市大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)哪M測(cè)算認(rèn)為：根據(jù)人群收入水平設(shè)置差異化的大病保險(xiǎn)起付線能夠有效降低邊緣性貧困人群因大病保險(xiǎn)起付線的約束而陷入貧困的概率，增加大病保險(xiǎn)制度的受益面。戴偉（2019） 比較福建、湖北、吉林、青海四地大病保險(xiǎn)運(yùn)行狀況后認(rèn)為：大病保險(xiǎn)以醫(yī)療費(fèi)用高低作為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)存在發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出患者補(bǔ)償不足、基金被低自費(fèi)額度患者占用的問(wèn)題，致使其功能定位不明確，缺乏對(duì)特定病種的篩選，容易出現(xiàn)過(guò)度治療或推高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面激勵(lì)。目前大病保險(xiǎn)補(bǔ)償效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注幾個(gè)方面：大病保險(xiǎn)制度的廣度（受益面）、深度（補(bǔ)償效果）和可持續(xù)性（基金的收支情況）。上述研究者分別利用所構(gòu)建的指標(biāo)體系對(duì)不同地區(qū)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行了實(shí)證分析，但均是以醫(yī)療費(fèi)用作為大病的界定標(biāo)準(zhǔn)，尚未見有基于醫(yī)療費(fèi)用和病種兩種不同補(bǔ)償模式的大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果的比較研究，僅有少數(shù)學(xué)者對(duì)“按費(fèi)用”和“按病種”兩種補(bǔ)償方式進(jìn)行了理論分析。王宗凡（2010）分析了基于病種和費(fèi)用兩種方式保障門診大病的差異，認(rèn)為基于病種補(bǔ)償，受益人群相對(duì)較少，管理難度相對(duì)較小，容易有效控制醫(yī)療費(fèi)用，基金的使用效率也相對(duì)較高，但在公平性方面不及費(fèi)用補(bǔ)償。周晉等人（2016）通過(guò)數(shù)學(xué)建模方法分別針對(duì)是否按照病種界定“大病”、費(fèi)用籌資方式、報(bào)銷起付線等問(wèn)題來(lái)比較不同大病保險(xiǎn)體系的公平和效率狀況，結(jié)果顯示僅以費(fèi)用界定大病可使參保人享有更好的公平性，同樣的醫(yī)保資金在無(wú)病種限制的補(bǔ)償方案中產(chǎn)生的總效用大于有病種限制的補(bǔ)償方案。仇雨臨（2019）等人認(rèn)為高額醫(yī)療費(fèi)用的界定方式、起付線和封頂線的設(shè)置與大病保險(xiǎn)制度的目標(biāo)不符，大病保險(xiǎn)具有普惠效應(yīng)，對(duì)真正面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的人群保障水平有限，因而需要進(jìn)一步優(yōu)化大病的界定標(biāo)準(zhǔn)。上述研究從理論上探討了基于病種和費(fèi)用兩種大病補(bǔ)償方式的差異，但缺少相關(guān)的實(shí)證研究案例。

上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將4類疾病納入大病保險(xiǎn)的保障范圍，患4類疾病的大病患者的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金再報(bào)銷55%。該補(bǔ)償模式與以醫(yī)療費(fèi)用界定大病的補(bǔ)償模式完全不同。本研究擬利用微觀模擬方法，基于上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用的微觀數(shù)據(jù)，模擬在以醫(yī)療費(fèi)用作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的情形下大病保險(xiǎn)的受益人群覆蓋面、實(shí)際補(bǔ)償效果和大病保險(xiǎn)基金的支付壓力，并與現(xiàn)實(shí)中以病種作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行比較分析，以期為大病保險(xiǎn)政策的完善提供決策參考和依據(jù)。

三、模型與數(shù)據(jù)

1. 大病保險(xiǎn)微觀模擬模型設(shè)計(jì)

微觀模擬是由美國(guó)Orcutt教授于1957年提出的一種基于微觀個(gè)體定量研究宏觀經(jīng)濟(jì)政策效應(yīng)的分析工具，其以微觀個(gè)體（個(gè)人、家庭等）作為描述和模擬的對(duì)象，以某項(xiàng)政策的具體內(nèi)容或?qū)嵤┺k法作為干預(yù)措施，模擬有關(guān)政策實(shí)施過(guò)程，通過(guò)定量計(jì)算政策實(shí)施后微觀主體的行為結(jié)果來(lái)分析評(píng)價(jià)政策的宏觀效應(yīng)（溫海瀅，2008）。微觀模擬較多用于研究稅收制度改革、養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革和社會(huì)救助制度改革等對(duì)居民收入分配、社會(huì)公平和財(cái)政收支的影響（張世偉 等，2009）。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，李一平（2005）、李照金（2005）等人構(gòu)建了鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)微觀模擬模型，并對(duì)醫(yī)療保障政策的效果進(jìn)行了模擬預(yù)測(cè)，李玲等人（2006）構(gòu)建了昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)微觀模擬模型。熊林平等人（2014）應(yīng)用微觀模擬模型對(duì)鎮(zhèn)江市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策、昆明市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策和居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行模擬分析。上述研究為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的微觀模擬提供了經(jīng)驗(yàn)，也證明了微觀模擬模型在醫(yī)保政策調(diào)整決策中的應(yīng)用價(jià)值。

（1） 模型設(shè)計(jì)的基本思路

大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的參保者進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)償，以減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?；诖蟛”ｋU(xiǎn)的制度定位和政策目標(biāo)，在模型設(shè)計(jì)時(shí)主要基于以下幾點(diǎn)考慮：一是所模擬的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案與基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償規(guī)則相銜接;二是以參保個(gè)體為對(duì)象，匯總其在一年內(nèi)所有真實(shí)發(fā)生的門診和住院服務(wù)利用數(shù)據(jù)，按照就醫(yī)和報(bào)銷的流程模擬其在新的補(bǔ)償方案之下個(gè)人和保險(xiǎn)基金分別負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用情況;三是以起付線、補(bǔ)償比、封頂線作為政策模擬的參數(shù)，以受益人數(shù)、補(bǔ)償程度、基金支付等作為效應(yīng)指標(biāo);四是采用靜態(tài)微觀模擬模型，即假定補(bǔ)償規(guī)則的變化短期內(nèi)不會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為的改變，由于補(bǔ)償規(guī)則的變化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的影響難以定量估算，并且模擬的期限較短，為簡(jiǎn)化模型故做這種假設(shè)。

（2） 模型的構(gòu)成

大病醫(yī)療保險(xiǎn)微觀模擬模型由4個(gè)模塊構(gòu)成：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊、醫(yī)療服務(wù)利用模塊、政策實(shí)施模塊和效應(yīng)分析模塊。

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊用來(lái)儲(chǔ)存?zhèn)€體的基本信息，描述個(gè)體的屬性特征，建立與其他模塊的邏輯關(guān)系，以滿足政策模擬的需要。此模塊數(shù)據(jù)通過(guò)抽樣調(diào)查獲得，具體方法是按照性別、年齡進(jìn)行分層，然后按照2%的抽樣比例從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中抽取相應(yīng)的參保個(gè)體，記錄其性別、年齡、人員類別等基本信息，以身份編號(hào)作為唯一標(biāo)識(shí)碼，與其他模塊建立邏輯關(guān)系。（見圖1）

醫(yī)療服務(wù)利用模塊用來(lái)儲(chǔ)存?zhèn)€體在一個(gè)年度內(nèi)的門診和住院服務(wù)利用的信息，以真實(shí)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)來(lái)模擬測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用及個(gè)人和醫(yī)?；鸱謸?dān)的情況。該模塊依據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊中抽取的參保人編號(hào)，調(diào)取每一個(gè)研究對(duì)象一年內(nèi)所有的門診和住院就醫(yī)記錄，主要信息包括就診時(shí)間、就診機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)療費(fèi)用及其構(gòu)成情況、醫(yī)保支付、個(gè)人自負(fù)和自費(fèi)情況等，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)層次進(jìn)行模擬.先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，在此基礎(chǔ)上將符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)體按照所設(shè)計(jì)的大病補(bǔ)償方案進(jìn)行模擬。

政策實(shí)施模塊按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償規(guī)定和所設(shè)計(jì)的大病補(bǔ)償方案（具體見下文）設(shè)定相應(yīng)的規(guī)則，并將這些規(guī)則施加于個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用的過(guò)程中，從而實(shí)現(xiàn)政策模擬的過(guò)程。政策實(shí)施模塊通過(guò)政策參數(shù)的調(diào)整對(duì)個(gè)體施加影響，大病保險(xiǎn)模擬的政策參數(shù)主要包括大病的界定標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療費(fèi)用或病種）、起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比、醫(yī)保支付封頂線、個(gè)人自負(fù)封頂線，通過(guò)政策參數(shù)的組合來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)不同補(bǔ)償方案的模擬。

效應(yīng)分析模塊用于輸出宏觀系統(tǒng)結(jié)果，即對(duì)政策干預(yù)后個(gè)體的微觀變化進(jìn)行疊加匯總，從而獲得宏觀的政策效應(yīng)。政策效應(yīng)需要選擇合適的觀測(cè)指標(biāo)，根據(jù)大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)和文獻(xiàn)分析結(jié)果，本研究擬從大病保險(xiǎn)受益面、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償度和大病保險(xiǎn)基金支付3個(gè)方面分析評(píng)價(jià)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行結(jié)果，具體指標(biāo)包括大病保險(xiǎn)受益人數(shù)及受益率、大病保險(xiǎn)人均補(bǔ)償金額、實(shí)際補(bǔ)償比、個(gè)人自負(fù)占比、基金支付總額。

（3） 補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì)

上海市從2014年7月開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，對(duì)重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，納入本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%，2017年報(bào)銷比例提高至55%。上海市以病種和治療方式為大病界定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大病范圍內(nèi)的門診和住院費(fèi)用均予以補(bǔ)償，不設(shè)定起付線和封頂線。本研究擬比較按病種和按費(fèi)用兩種大病界定方式的差異，在綜合分析國(guó)內(nèi)各省區(qū)市大病保險(xiǎn)方案和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)模擬方案時(shí)主要考慮3個(gè)政策參數(shù)：大病保險(xiǎn)的起付線、報(bào)銷比例和個(gè)人自負(fù)封頂線。目前，大病保險(xiǎn)起付線設(shè)立的主要依據(jù)是上一年度人均可支配收入，鑒于有學(xué)者認(rèn)為人均可支配收入遠(yuǎn)高于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)（朱銘來(lái) 等，2013），本研究將起付線設(shè)定為4個(gè)水平，由高到低依次為：人均可支配收入、人均可支配收入的80%、人均可支配收入的50%和人均可支付能力（家庭非食品消費(fèi)支出）的40%。鑒于上海市大病保險(xiǎn)現(xiàn)行報(bào)銷比例為55%，并且2019年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告明確提出大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由50%提高到60%，為保持政策延續(xù)性，本研究將報(bào)銷比例設(shè)定為55%和60%兩個(gè)水平。大病報(bào)銷封頂線通常是設(shè)定基金支付的封頂線，大病保險(xiǎn)是為了防止因病致貧，因而在補(bǔ)償方案中引入了個(gè)人自負(fù)封頂線，將個(gè)人自負(fù)封頂線設(shè)定為人均可支配收入和無(wú)個(gè)人自負(fù)封頂線兩個(gè)水平?；谌齻€(gè)政策參數(shù)的不同水平，共組合出14種補(bǔ)償方案進(jìn)行模擬（表1）。

2. 樣本數(shù)據(jù)描述

數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算系統(tǒng)，通過(guò)分層抽樣獲得，按照2%的抽樣比例，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保者中抽取個(gè)體及其在一個(gè)年度內(nèi)的所有門診和住院記錄，本研究共抽樣調(diào)查了2015和2016兩個(gè)年度的數(shù)據(jù)（見表2）。

四、 模擬結(jié)果

1. 預(yù)設(shè)方案模擬結(jié)果

表3和表4分別展示了2015年、2016年各種預(yù)設(shè)補(bǔ)償方案的模擬結(jié)果和大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償方案的運(yùn)行結(jié)果。

隨著大病保險(xiǎn)起付線的升高，大病保險(xiǎn)受益人數(shù)和受益率有較大幅度的降低，當(dāng)起付線為人均可支付能力的40%時(shí)（2015年為7937元，2016年為10205元），受益率最高，當(dāng)起付線為人均可支配收入時(shí)（2015年為47710元，2016年為49867元），受益率最低，2015年受益率最高的方案是最低方案的26.96倍，2016年受益率最高的方案是最低方案的24.06倍。在保持報(bào)銷比例不變的情況下，大病保險(xiǎn)人均補(bǔ)償金額隨著起付線的升高而逐漸升高。在保持起付線不變、報(bào)銷比例由55%提高至60%的情況下，大病保險(xiǎn)人均補(bǔ)償金額在無(wú)個(gè)人自負(fù)封頂線的方案中（方案1—8）提高9%左右，而在有個(gè)人自負(fù)封頂線的方案中（方案9—14），因報(bào)銷比例提高帶來(lái)的人均補(bǔ)償金額提高的比例低于9%，并且在起付線越高的方案組中人均補(bǔ)償金額提高的比例越低，表明隨著自負(fù)封頂線的設(shè)立和起付線的提升，報(bào)銷比例提高產(chǎn)生的補(bǔ)償效應(yīng)在減弱。醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比在2015年和2016年呈現(xiàn)不同的趨勢(shì)，在報(bào)銷比例和有無(wú)個(gè)人自負(fù)封頂線保持相同的情況下，2015年醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比最高的是以人均可支付能力的40%作為起付線的方案，醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比最低的是以人均可支配收入的50%作為起付線的方案，而2016年醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比則隨著起付線的降低而逐漸升高。個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用占比呈現(xiàn)出隨著起付線的降低而逐漸降低的趨勢(shì)，而個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占比隨著起付線的降低有上升的趨勢(shì)。大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷提升的效應(yīng)隨著起付線的降低而逐漸升高，提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例對(duì)醫(yī)保報(bào)銷提升的效應(yīng)非常微弱。個(gè)人自負(fù)封頂線的設(shè)立在較高起付線的方案組中對(duì)醫(yī)保報(bào)銷提升的效應(yīng)較大，隨著起付線的降低而減小。大病保險(xiǎn)支出總額對(duì)起付線的變化最為敏感，隨著受益人數(shù)的增加，大病保險(xiǎn)基金支出快速增加，相鄰兩檔起付線之間基金支出最高增幅達(dá)200%以上;而因報(bào)銷比例提高所增加的大病保險(xiǎn)基金支出則較為緩和，最高增幅在9%左右;個(gè)人自負(fù)封頂線的設(shè)立在高起付線組對(duì)大病保險(xiǎn)基金支出帶來(lái)的影響較大，如2015年，以個(gè)人可支配收入的80%為起付線，報(bào)銷比例為55%，因設(shè)立個(gè)人自負(fù)封頂線所導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金支出的增幅為25%，而在起付線最低的組，個(gè)人自負(fù)封頂線僅使大病保險(xiǎn)基金支出增加1%。

2. 預(yù)設(shè)方案與實(shí)際方案的比較

上海目前實(shí)施的是以病種和治療方式作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償方案，從實(shí)際運(yùn)行結(jié)果看，2015年和2016年大病保險(xiǎn)的受益率分別為2.23‰和4.59‰，大病保險(xiǎn)基金支出分別為3040.36萬(wàn)元和7831.21萬(wàn)元。與預(yù)設(shè)的以費(fèi)用作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償方案相比，現(xiàn)行大病保險(xiǎn)方案具有更高的基金支出和受益率，只低于起付線為人均可支付能力的40%的補(bǔ)償方案。盡管現(xiàn)行方案的人均補(bǔ)償金額并不高，但其醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比均高于預(yù)設(shè)方案，2015年和2016年分別達(dá)到了75.54%和74.61%，大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷提升的效應(yīng)也較大，2015年和2016年均超過(guò)了13個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人自負(fù)和自費(fèi)的比例也低于預(yù)設(shè)方案。

五、 結(jié)論與啟示

1. 主要結(jié)論

本文運(yùn)用微觀模擬方法，利用上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的微觀數(shù)據(jù)，模擬分析了以醫(yī)療費(fèi)用和病種兩種不同的大病界定標(biāo)準(zhǔn)下的多個(gè)補(bǔ)償方案的運(yùn)行結(jié)果，主要有以下四點(diǎn)結(jié)論。

一是上海市以病種作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償方案具有更好的補(bǔ)償效果。通常認(rèn)為，以病種界定大病相比以費(fèi)用界定大病，大病保險(xiǎn)的受益面相對(duì)較?。ǘ镙x，2013; 王宗凡，2010），但從模擬結(jié)果看，僅當(dāng)起付線設(shè)定為人均可支付能力的40%時(shí)（2015年為7937元，2016年為10205元），現(xiàn)行的病種補(bǔ)償方案的受益率低于費(fèi)用補(bǔ)償方案，但當(dāng)起付線設(shè)定為人均可支配收入的50%（2015年為23855元，2016年為24934元）及以上時(shí)，病種補(bǔ)償方案的受益率遠(yuǎn)高于費(fèi)用補(bǔ)償方案。從實(shí)際補(bǔ)償效果看，2015年和2016年上海市大病保險(xiǎn)使醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比分別上升了13.82%和13.47%（包括門診和住院費(fèi)用），高于所有的以費(fèi)用界定大病的補(bǔ)償方案。上海市大病保險(xiǎn)采用病種補(bǔ)償?shù)姆绞叫枰邆湟欢ǖ臈l件和基礎(chǔ)：（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍包括了門診和住院費(fèi)用且沒(méi)有設(shè)置醫(yī)保支付封頂線，對(duì)巨額醫(yī)療支出已經(jīng)有一定的保護(hù)作用，降低了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（陳珉惺 等，2017）;（2）在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，上海選擇了重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等需要長(zhǎng)期治療且醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的病種作為大病保險(xiǎn)的保障范圍。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有較高保障水平的基礎(chǔ)上，將特定病種納入大病保險(xiǎn)，不僅保證了受益面，而且增強(qiáng)了大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象的針對(duì)性。

二是大病保險(xiǎn)基金的支出受大病保險(xiǎn)受益率和受益人數(shù)的影響程度較大。從模擬結(jié)果看，大病保險(xiǎn)基金支出對(duì)受益人數(shù)的變化最為敏感，如在保持報(bào)銷比例在55%的情況下，2015年不同的起付線下大病保險(xiǎn)受益率分別為0.23‰、0.39‰、1.01‰、6.20‰，其所對(duì)應(yīng)的大病保險(xiǎn)基金支出分別為610.54萬(wàn)元、1155.38萬(wàn)元、2423.82萬(wàn)元、8332.56萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)受益率主要取決于大病的界定標(biāo)準(zhǔn)，在以費(fèi)用為界定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)取決于起付線的高低，而在以病種為界定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)取決于病種發(fā)生概率。這提示在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮大病的界定標(biāo)準(zhǔn)，使大病保險(xiǎn)基金能夠平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。

三是在以費(fèi)用界定大病的情況下，高費(fèi)用段的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償效應(yīng)相對(duì)較弱。在以費(fèi)用界定大病的情況下，報(bào)銷比例可采取固定報(bào)銷比例和分段漸進(jìn)式報(bào)銷比例。本次模擬的補(bǔ)償方案采用固定的報(bào)銷比例，隨著起付線的提高，盡管大病患者的人均補(bǔ)償金額在提高，但因大病保險(xiǎn)所提升的醫(yī)保報(bào)銷百分點(diǎn)卻在逐漸降低，表明醫(yī)療費(fèi)用越高的大病患者，大病保險(xiǎn)對(duì)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的程度反而較小。從理論上講，大病保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)防止因病致貧的目標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用越高的患者應(yīng)該得到更高的補(bǔ)償，而實(shí)際上大病保險(xiǎn)僅是一種二次報(bào)銷的形式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用較重的大病患者的保護(hù)作用并不顯著。

四是設(shè)置大病保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)封頂線對(duì)大病保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性沖擊不大。表5顯示了在起付線和報(bào)銷比例不變的情況下，因設(shè)置個(gè)人自負(fù)封頂線引起大病保險(xiǎn)基金支出的變化情況。起付線越高因設(shè)置個(gè)人自負(fù)封頂線所導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金支出的增幅越大，但由于起付線高，大病保險(xiǎn)受益人數(shù)較少，基金支出的總額反而較少，而在較低起付線的補(bǔ)償方案下，由于起付線低使得超過(guò)個(gè)人自負(fù)封頂線的大病患者數(shù)量非常少，因此引起的大病保險(xiǎn)基金支出增幅較小?？傮w來(lái)看，設(shè)置大病保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)封頂線對(duì)基金的平衡影響不大，但對(duì)極少數(shù)高額醫(yī)療費(fèi)用的大病患者能夠起到較大的保護(hù)作用。

2. 政策啟示

大病保險(xiǎn)是為了解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、 因病返貧”問(wèn)題而做出的一項(xiàng)制度安排，自實(shí)施以來(lái)在一定程度上提高了大病保障水平，但大病保險(xiǎn)在制度定位、政策設(shè)計(jì)和補(bǔ)償模式等方面仍存在爭(zhēng)議（王琬 等，2019）。本文為比較大病保險(xiǎn)不同補(bǔ)償模式的運(yùn)行效果提供了一個(gè)研究案例，基于研究結(jié)果主要有以下三點(diǎn)政策啟示。

一是在完善上海市大病保險(xiǎn)政策層面，上海市現(xiàn)行的以病種作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償模式具有較好的效果，兼顧了大病保險(xiǎn)受益面和保障對(duì)象的針對(duì)性。在進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)政策時(shí)，可以從兩方面考慮：（1）增加大病病種，遴選醫(yī)療費(fèi)用高、患病率低的病種納入大病保障對(duì)象，盡管這些患者醫(yī)療費(fèi)用較高，但由于人數(shù)較少，不會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)基金帶來(lái)太大壓力;（2）在大病病種基礎(chǔ)上設(shè)定大病保險(xiǎn)的費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)，少部分不在當(dāng)前規(guī)定病種之列但產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的患者納入大病保障對(duì)象，因而在確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)象時(shí)可以將病種和費(fèi)用結(jié)合起來(lái)，并可考慮設(shè)定個(gè)人自負(fù)封頂線，切實(shí)解決少數(shù)高額醫(yī)療費(fèi)用患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)對(duì)重點(diǎn)人群的保障作用。

二是在對(duì)其他地區(qū)大病保險(xiǎn)的借鑒意義層面，大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償設(shè)計(jì)和保障效果與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策是密切相關(guān)的，需要發(fā)揮基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的協(xié)同保障作用。上海市大病保險(xiǎn)之所以采取病種補(bǔ)償模式是因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)保障范圍包括門診和住院服務(wù)且不設(shè)報(bào)銷封頂線，已經(jīng)能夠較大程度上減輕患者的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。在以費(fèi)用作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償模式下，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平低，則符合大病保障的人數(shù)就較多，反之大病保障人數(shù)就較少，大病保險(xiǎn)的籌資本身就來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，因而要通過(guò)合理的政策設(shè)計(jì)來(lái)切割基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的比例，使之相互協(xié)同，共同提高保障效果。那么，首先是要通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)各地實(shí)際，通過(guò)擴(kuò)大保障范圍（門診）、提高報(bào)銷比例和醫(yī)保支付封頂線等方式合理提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，使大部分人的醫(yī)療保障問(wèn)題在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)得到解決，其次是對(duì)于基本醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重的少數(shù)群體再由大病保險(xiǎn)進(jìn)行保障。

三是在大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展層面，需要進(jìn)一步突出大病保險(xiǎn)的定位，發(fā)揮大病保險(xiǎn)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的精準(zhǔn)保障作用。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)建立的背景是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平較低、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，其定位是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，目標(biāo)是防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出?；谫M(fèi)用的大病補(bǔ)償模式存在補(bǔ)償對(duì)象泛化的問(wèn)題，基于病種的大病補(bǔ)償模式盡管補(bǔ)償對(duì)象更加聚焦，但在政策執(zhí)行過(guò)程中都是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷，沒(méi)有突出針對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭提供保障的特點(diǎn)（姜學(xué)夫，2018）。因而在完善大病保險(xiǎn)制度過(guò)程中，要合理確定災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和個(gè)人或家庭經(jīng)濟(jì)收入的關(guān)聯(lián)機(jī)制，擴(kuò)大政府部門間信息共享范圍，精準(zhǔn)識(shí)別大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象，并依據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況確定個(gè)人自負(fù)封頂線，切實(shí)降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率，提高大病保險(xiǎn)制度的保障效果。

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A MicroSimulation Analysis of Compensation Scheme of Urban

and Rural Residents Critical Illness Insurance in Shanghai

TIAN Wenhua?1，?DUAN Guangfeng?2

1. School of Social Development and Public Policy， Fudan University，

Shanghai 200433， China;

2. Faculty of Military Health Service， Naval Medical University， Shanghai 200433， China

The definition and compensation of critical illness in urban and rural residents critical illness insurance in our country are divided into two types： “according to the type of disease” and “according to medical expenditure”. The choice of compensation scheme is of great significance to the construction and development of critical illness insurance. At present， there is no literature to compare the effects of different compensation schemes for critical illness insurance. In this paper， microsimulation method is used to build a critical illness insurance microsimulation model， which includes： basic data module， medical service utilization module， policy implementation module and effect analysis module. Based on a comprehensive analysis of domestic policies and foreign experience， the design plan mainly selects three policy parameters： deductible， reimbursement ratio and individualpays capping line， and according to their different degrees and levels， a total of 14 kinds of compensation schemes are combined. The micro data of the urban and rural residents medical service utilization in Shanghai from 2015 to 2016 was used to simulate the designing plan. The results showed that the Shanghai “according to disease type” compensation scheme had a higher benefit rate and a higher actual medical insurance compensation ratio. The critical illness insurance fund expenditure was most sensitive to changes in the number of beneficiaries. The compensation effect of the critical illness insurance was relatively weak， and the setting of the individualpays capping line for critical illness insurance had little effect on the funds balance of payments. It is recommended that the compensation for critical illness insurance should be based on the actual situation of local basic medical insurance. On the one hand， the position of critical illness insurance should be highlighted， and the coordinated protection of basic medical insurance and critical illness insurance should be exerted. On the other hand， the correlation mechanism between medical expenses and personal or family economic income should be established. Through a combination of “according to the type of disease” and “according to medical expenditure”， identify the target of critical illness insurance accurately， establish individualpays capping line， and improve the guarantee effect of the critical illness insurance system.

critical illness insurance;?compensation;?microsimulation