張大威

[摘要] 目的 探討高齡股骨粗隆間骨折患者使用人工股骨頭置換術治療的臨床效果。 方法 選取2014年1月～2019年12月我院收治的50例高齡股骨粗隆間骨折患者作為臨床研究對象，分為置換組與股骨近端防旋髓內釘內固定術（PFNA）組。置換組患者采用人工股骨頭置換術治療，PFNA組患者使用股骨近端防旋髓內釘內固定術（PFNA）治療，對比兩組圍術期相關指標（手術時間、術中出血量、術后下地部分負重時間）及手術后并發(fā)癥發(fā)生情況，術后1個月、3個月、6個月隨訪觀察兩組患者的Harris評分情況。 結果 兩組手術時間和術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），置換組患者術后下地部分負重時間明顯短于PFNA組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后6個月內Harris評分顯著提高（P<0.05），置換組術后1個月和3個月Harris評分均高于PFNA組（P<0.05），兩組患者術后6個月的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折有利于患者較早的下床活動，促進關節(jié)功能恢復。

[關鍵詞] 人工股骨頭置換術;高齡;股骨粗隆間骨折;PFNA內固定

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0082-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of artificial femoral head replacement in the elderly patients with femoral intertrochanteric fractures. Methods A total of 50 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures who were admitted to our hospital between January 2014 and December 2019 were selected as the clinical research subjects， and were assigned to the replacement group and the proximal femoral nail antirotation group（PFNA）. Patients in the replacement group were treated with artificial femoral head replacement. Patients in the PFNA group were treated with PFNA. The duration of operation， intraoperative blood loss， part weight bearing time after operation， complications and Harris scores at 1 month， 3 months， and 6 months were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the duration of operation and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The part weight bearing time after operation in the replacement group was significantly shorter than that in the PFNA group（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of complications between the two groups（P>0.05）. The Harris score in both group were increased significantly within 6 months after surgery（P<0.05）. The Harris scores in the replacement group were higher than those in the PFNA group at 1 and 3 months after surgery（P<0.05）. There was no significant difference in Harris scores between the two groups at 6 months after surgery（P>0.05）. Conclusion Artificial femoral head replacement in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures is beneficial for patients to get out of bed earlier and promote joint function recovery.

[Key words] Artificial femoral head replacement; The elderly; Femoral intertrochanteric fractures; PFNA internal fixation

痛、腫脹、瘀血等情況，使老年人的下肢活動能力受到嚴重影響[4]。對于老年人粗隆間骨折，保守治療可導致諸多并發(fā)癥，如褥瘡、深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）形成、墜積性肺炎和死亡。根據臨床試驗，手術治療具有固定穩(wěn)定、下床較早的優(yōu)點，已逐漸成為臨床的首選，雖然外科治療目前還存在一定爭議，但其主要目的還是為了老年患者早期康復和重返社會活動，其中內固定和髖關節(jié)置換術是主要的外科治療方法[5]。國外有學者指出，關節(jié)置換術在治療老年患者股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折方面具有促進早期功能恢復和較低的失敗率等優(yōu)點[6]。本研究就高齡股骨粗隆間骨折的兩種手術效果進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院骨科于2014年1月～2019年12月間收治的股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，所有患者均經X線確診為股骨粗隆間骨折。依據術式不同分為兩組，采用人工股骨頭置換術治療的25例患者納入置換組，經股骨近端防旋髓內釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定術的25例患者納入PFNA組。置換組中男9例，女16例，年齡75～86歲，平均（80.2±4.7）歲;腔隙性腦梗死2例，冠心病5例，糖尿病4例，慢性支氣管炎2例，慢性支氣管炎伴肺氣腫1例。PFNA組中男性11例，女性14例，年齡75～87歲，平均（80.3±4.6）歲;腔隙性腦梗死1例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病2例。兩組年齡、性別、既往病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[7]：①年齡≥75歲;②單純新發(fā)的股骨粗隆間骨折者;③不伴有開放性骨折或其他臟器損傷者;④身體情況經評估可耐受手術治療;⑤患者在受傷前可獨立行走或負拐行走;⑥獲取知情同意，以上任意一條不符合將不被納入研究。排除標準[7]：①因腫瘤導致的病理性骨折者;②無風濕性疾病、髖關節(jié)發(fā)育不良及股骨頭壞死等髖關節(jié)疾病者;③存在手術禁忌者;④骨折為陳舊性骨折或多發(fā)骨折者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

PFNA組患者采用PFNA內固定術治療，具體方法如下：患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后固定患肢，使用C型臂機器透視骨折部位并緩慢牽引患肢，做到內旋外展，待骨折復位良好后于患者大轉子近端約3 cm處做一弧形切口，切口皮膚暴露大轉子頂端，于大轉子頂端前1/3處開口，插入導針至骨髓腔，插入主釘，C型臂確認前傾角，打入螺旋刀片，最后置入遠端鎖釘、尾帽，逐層縫合切口。部分患者存在復位困難，給予切開復位后行PFNA內固定術。

置換組患者采用人工股骨頭置換術治療，具體方法為：患者常規(guī)麻醉后，使用髖關節(jié)后外側手術入路，以大轉子為中心做弧形切口，長度約8 cm，依次打開外旋肌群肌及關節(jié)囊并予以標記，暴露骨折斷端，根據不同患者具體情況靈活調整截骨長度、位置，一般于股骨小轉子上約1.5 cm處截骨，有部分患者骨折線較長，予以鋼絲捆綁固定?；贾珒仁铡刃?，小腿垂直地面。（緊貼大轉子內側開口、擴髓，均選擇合適型號加長柄假體使用骨水泥固定，術中注意把握前傾角。）

1.3 觀察指標

（1）觀察并記錄50例患者的圍術期主要指標（手術時間、術中出血量和術后下地部分負重時間）。（2）術后（1個月、3個月、6個月）隨訪，評估患者的髖關節(jié)Harris評分。Harris髖關節(jié)功能評分共分為疼痛、功能、畸形、活動度4個維度，總分100分，分值越高表示髖關節(jié)功能越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所有觀察數據均納入采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，并發(fā)癥等計數資料（如術后并發(fā)癥情況）經χ2檢驗，圍術期指標及Harris評分采用t檢驗，三組及以上正態(tài)計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

兩組手術時間和術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但置換組患者術后下地部分負重時間短于PFNA組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

置換組患者術后均未有并發(fā)癥發(fā)生，PFNA組術后出現下肢深靜脈血栓1例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.020，P=0.312>0.05）。

2.3 兩組術后Harris評分比較

隨訪發(fā)現，對兩組術后6個月內Harris評分進行重復測量方差分析，兩組患者經過不同術式治療后Harris評分顯著提高（P<0.05），且置換組術后1個月和3個月的Harris評分均高于PFNA組（P<0.05），術后6個月兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

老年人由于身體機能的下降，在上下樓梯或進行某些活動時容易跌倒，再加之骨骼較為脆弱，極易發(fā)生骨折，在不同類型的髖關節(jié)骨折中股骨粗隆間骨折為常見骨折類型。臨床有多種術式可應用于股骨粗隆間骨折的治療，但不同術式治療的臨床療效仍存在一定差異性[9]，對于此類骨折的主要手術方式為髓外固定系統(tǒng)、髓內固定系統(tǒng)及人工股骨頭置換術[10]，相關研究表明，髓內固定與髓外固定在術后各項指標恢復及并發(fā)癥方面無明顯差異，其中股骨頭關節(jié)置換術與PFNA內固定相比，股骨頭關節(jié)置換術所需要時間更長，術中出血量更多，但術后的關節(jié)恢復情況明顯優(yōu)于PFNA內固定手術[11-12]。通過本研究隨訪結果也進一步證實了股骨頭關節(jié)置換術的治療優(yōu)勢。此外，國內外諸多文獻報道了人工股骨頭置換術對高齡股骨粗隆間骨折治療中能夠縮短臥床時間，提前早期負重活動時間，減少因為臥床導致的并發(fā)癥，其優(yōu)勢較其他術式而更加明顯，且內固定術在高齡患者中的治療效果有時不盡人意，有相關研究指出，內固定術治療高齡股骨粗隆間骨折容易發(fā)生內固定失效的情況，對老年人的生活質量造成嚴重影響[13]，同時對于高齡患者應用PFNA內固定手術也會存在內固定失效，此時常需人工股骨頭置換彌補治療股骨粗隆間骨折出現的內固定失效的情況[14-15]。

本研究選取了25例患者進行了人工股骨頭置換術，研究結果表明，患者術后可更早的進行部分負重活動，優(yōu)于采用PFNA內固定治療的患者，其中術后早期步行能力是老年髖部骨折患者術后生存的一個重要預測指標[16]，這主要因為早期部分負重可減少因臥床時間延長而引起的各種并發(fā)癥，例如褥瘡和肺功能下降等[17]。由此可見人工股骨頭置換術較內固定術能夠縮短患者臥床時間，進一步提高臨床療效。股骨頭關節(jié)置換術作為比PFNA內固定治療術式更復雜的手術，易使手術時間延長，術中出血量增多，但這種現狀并不是絕對的，有學者指出，具有3年以下臨床經驗的醫(yī)生比具有3年以上臨床經驗的臨床醫(yī)生有更高的幾率出現在手術中重復修改操作的過程[18]。在本研究結果顯示，兩組在手術時間及術中出血情況的比較中未見明顯差異，主要源于參與本研究的手術者多為高年資的骨科醫(yī)師，上述結果也在一定程度上表明，隨著術者對股骨頭關節(jié)置換術術式的熟練，能夠彌補股骨頭關節(jié)置換術的手術時間與出血量較多的劣勢。在術后一段時間內的隨訪中發(fā)現，人工股骨頭置換術治療的患者術后早期髖關節(jié)Harris評分更高，由此證實人工股骨頭置換患者早期髖關節(jié)功能能夠較PFNA內固定治療得到更快速恢復，且在相當的一段時間內，置換組的這種治療優(yōu)勢依然很明顯。最后比較兩組并發(fā)癥方面，本研究也未見明顯差異。

綜上所述，對于高齡股骨粗隆間骨折患者，采用人工股骨頭置換術治療有利于患者早期下床活動，促進關節(jié)功能恢復，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得在臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2020-09-04）