毛蕾蕾 李喜梅 毛郁蕾 徐約丹 馮澤蛟

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)視頻結(jié)合3D解剖軟件在婦產(chǎn)科臨床帶教中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年8月～2018年8月在溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的60名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行分組帶教，通過出科考試形式比較傳統(tǒng)臨床帶教組（對(duì)照組）與多媒體教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組，采用腹腔鏡手術(shù)視頻結(jié)合3D解剖軟件進(jìn)行教學(xué)）的學(xué)習(xí)效果及滿意度。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?2.40±3.55）分，對(duì)照組為（76.83±4.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;實(shí)驗(yàn)組技能操作考核平均成績(jī)?yōu)椋?9.37±3.88）分，對(duì)照組為（88.87±3.39）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.597）;實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)形式的滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.001）;兩組對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教師的滿意度和自我滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)視頻結(jié)合3D解剖軟件的教學(xué)形式能顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生對(duì)教學(xué)形式和內(nèi)容的滿意度，并最終提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，有助于學(xué)生對(duì)解剖學(xué)及手術(shù)的理解。

[關(guān)鍵字] 婦產(chǎn)科;多媒體;腹腔鏡手術(shù)視頻;3D解剖軟件;臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）28-0001-04

Application of laparoscopic surgery video combined with 3D anatomy software in clinical teaching of gynecology and obstetrics

MAO Leilei LI Ximei MAO Yulei XU Yuedan FENG Zejiao

Department of Obstetrics and Gynecology， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of laparoscopic surgery video combined with 3D anatomy software in clinical teaching of gynecology and obstetrics. Methods A total of 60 medical students interned in the department of gynecology and obstetrics of Wenzhou Central Hospital from August 2017 to August 2018 were divided into control group（traditional clinical teaching group） and study group（multimedia teaching group： laparoscopic surgery video combined with 3D anatomy software）. The learning outcome and satisfaction of two groups were compared through the form of test completion course. Results In the theoretical test， the average score of the control group was（76.83±4.53） points， which was lower than that of the study group of（82.40±3.55） points， and the difference was statistically significant（P<0.001）; in the skill operation test， the average score of the study group was（89.37±3.88） points， which was higher than that of the control group of（88.87±3.39） points， and the difference was not statistically significant（P=0.597）; in teaching form aspects， the satisfaction degree of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.001）. There was no significant difference in teaching centent， teachers' satisfaction and self-satisfaction between the two groups（P>0.05）. Conclusion The introduction of laparoscopic video and 3D anatomy software can significantly raise students' interest in learning， improve students' satisfaction with the teaching form and content， and ultimately boost students' academic performance， which is conducive to students' understanding of anatomy and surgery.

[Key words] Gynecology and obstetrics; Multimedia; Laparoscopic surgery video; 3D anatomy software; Clinical teaching

由于臨床醫(yī)學(xué)本身的特殊性，臨床診療過程對(duì)學(xué)生的實(shí)踐能力要求很高[1]。因此，除本科階段基礎(chǔ)理論知識(shí)的教學(xué)外，實(shí)習(xí)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，尤其是在要求熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)及實(shí)踐操作技能的外科及婦產(chǎn)科，該階段的實(shí)踐教學(xué)十分重要[2]。解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)技能的掌握，又十分依賴圖像性和肌肉性記憶，傳統(tǒng)教學(xué)依托的書本及二維幻燈片對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說學(xué)習(xí)效果欠佳，而傳統(tǒng)開放手術(shù)的視野往往被主刀占據(jù)，有時(shí)一助也難以看清解剖結(jié)構(gòu)。近年來(lái)腹腔鏡的發(fā)展為婦產(chǎn)科臨床教學(xué)帶來(lái)新的技術(shù)手段，與傳統(tǒng)帶教相比，腹腔鏡演示教學(xué)更能提高學(xué)生的實(shí)踐操作考核成績(jī)及教學(xué)滿意度[3-5]。同時(shí)，3D渲染技術(shù)的發(fā)展也衍生出許多3D解剖軟件，為臨床及解剖教學(xué)帶來(lái)便利，提高教學(xué)效率[6-8]。本研究對(duì)2017年8月～2018年8月在溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的60名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行分組教學(xué)，比較傳統(tǒng)臨床帶教與多媒體教學(xué)（采用腹腔鏡手術(shù)視頻結(jié)合3D解剖軟件進(jìn)行教學(xué)）的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年8月在溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的60名醫(yī)學(xué)生，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）五年制本科生;（2）首次在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)，之前無(wú)婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合教學(xué)研究或曠課超過2次。所有納入的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生按入科順序進(jìn)行編號(hào)，并隨機(jī)分為傳統(tǒng)帶教組（對(duì)照組）和多媒體教學(xué)組（采用腹腔鏡手術(shù)視頻結(jié)合3D解剖軟件進(jìn)行教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組），每組各30名。對(duì)照組中，男12名，女18名;年齡21～24歲，平均（22.67±0.71）歲。實(shí)驗(yàn)組中，男13名，女17名;年齡21～24歲，平均（22.70±0.75）歲。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生性別及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。兩組帶教老師均為婦產(chǎn)科高年資主治醫(yī)師。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 理論教學(xué)方法? 對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）學(xué)生自學(xué)婦產(chǎn)科相關(guān)內(nèi)容，并由帶教老師進(jìn)行傳統(tǒng)大課式教學(xué)，教授相關(guān)章節(jié)，講授時(shí)結(jié)合現(xiàn)有的教學(xué)塑膠模型。實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡手術(shù)視頻結(jié)合3D解剖軟件教學(xué)組）在教學(xué)過程中采用傳統(tǒng)的知識(shí)點(diǎn)講解與預(yù)先錄制和編輯過的手術(shù)視頻及3D解剖軟件相結(jié)合的方式，以加強(qiáng)記憶。手術(shù)視頻為經(jīng)典的婦科腹腔鏡手術(shù)錄像，包括子宮肌瘤剝除、子宮部分切除、子宮及附件全切、卵巢癌根治等手術(shù)。因部分手術(shù)如卵巢癌根治手術(shù)源視頻錄像常常較久，可達(dá)3～4 h，需通過編輯裁剪拼接成20～30 min的手術(shù)視頻以適合臨床帶教，編輯之后的視頻包含重要解剖位點(diǎn)標(biāo)記、重要解剖毗鄰展示等素材。帶教老師通過視頻上的標(biāo)記講解重要臟器解剖毗鄰關(guān)系、手術(shù)層次結(jié)構(gòu)及腹腔鏡操作技巧等。此外，Visible Body 3D解剖軟件具有3D瀏覽功能，彌補(bǔ)了腹腔鏡僅能展示腹腔內(nèi)表面視圖的不足，其能逐層顯示肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管等的走行，增加學(xué)生的三維立體感。并在此基礎(chǔ)上開展疾病的發(fā)病機(jī)制和鑒別診斷等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的講解。

流程上，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的帶教第1步都是先進(jìn)行疾病相關(guān)PPT講解;第2步對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行床旁問診及查體;第3步，對(duì)照組帶教以塑膠模型為輔助進(jìn)行疾病的發(fā)生機(jī)制及治療知識(shí)講解，而實(shí)驗(yàn)組帶教在觀看手術(shù)視頻的同時(shí)穿插講解疾病的發(fā)病機(jī)制、治療、子宮毗鄰解剖及血管、韌帶、神經(jīng)走向，對(duì)重難點(diǎn)如輸尿管與輸卵管血管之間的關(guān)系，進(jìn)行Visible Body 3D解剖軟件輔助教學(xué)。

在臨床教學(xué)過程中，兩組的學(xué)生都將進(jìn)入手術(shù)室觀摩學(xué)習(xí)剖宮產(chǎn)手術(shù)，了解胎盤與子宮的解剖、胎兒臍動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)，并拓展學(xué)習(xí)本科室建立的臍動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本規(guī)范化采集程序。

1.2.2 技能教學(xué)方法? 兩組技能教學(xué)的主要內(nèi)容均包含婦產(chǎn)科體格檢查如四步觸診及常規(guī)的臨床技能培訓(xùn)如換藥、縫合、拆線等。另外，技能培訓(xùn)新增腹腔鏡的模擬訓(xùn)練，在腹腔鏡模擬設(shè)備上進(jìn)行，訓(xùn)練的項(xiàng)目包括夾豆子、隧道穿線、腔鏡下縫合等。

1.3 考核指標(biāo)

在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)出科前進(jìn)行理論考核和技能操作考核以評(píng)價(jià)兩組的學(xué)習(xí)效果。理論考核由帶教老師統(tǒng)一出題，涉及婦產(chǎn)科病理生理學(xué)、解剖學(xué)、常見病診治等內(nèi)容，題型包括選擇題及簡(jiǎn)答題，采用100分制。為了比較學(xué)生對(duì)解剖學(xué)知識(shí)的掌握情況，考核題目中解剖學(xué)占25分，解剖學(xué)考核題目得分單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。技能操作考核包括縫合、換藥、四步觸診、腹腔鏡操作等內(nèi)容，采用100分制。其中腹腔鏡操作考核占20分，考核內(nèi)容為夾豆子、隧道穿線、腔鏡下縫合等，根據(jù)學(xué)生的熟練度、完成時(shí)間及失誤次數(shù)進(jìn)行打分。

1.4 滿意度評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)生出科前采用調(diào)查問卷的形式評(píng)價(jià)兩組學(xué)生對(duì)各自教學(xué)方式的滿意程度，從四個(gè)維度進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括對(duì)帶教老師、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式、自我掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)級(jí)分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意五個(gè)檔次，分別標(biāo)記5、4、3、2、1分[7，9]。統(tǒng)計(jì)滿意度時(shí)，按照非常滿意和滿意的學(xué)生數(shù)量占各組學(xué)生總數(shù)量的比值進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果以百分比（%）形式表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的考核成績(jī)比較

理論考核成績(jī)中，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)?yōu)椋?2.40±3.55）分，對(duì)照組平均成績(jī)?yōu)椋?6.83±4.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。對(duì)理論成績(jī)中的解剖相關(guān)試題得分進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組平均得分為（20.10±2.02）分，對(duì)照組平均得分為（17.13±2.80）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。技能操作考核中，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)?yōu)椋?9.37±3.88）分，對(duì)照組得分為（88.87±3.39）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.597）。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生理論成績(jī)顯著高于對(duì)照組，學(xué)生對(duì)解剖學(xué)內(nèi)容的掌握優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;但在技能操作方面，兩組學(xué)生的成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組學(xué)生的滿意度比較

2.2.1 兩組學(xué)生總體滿意度比較? 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的總滿意度評(píng)分平均為（17.80±1.19）分，對(duì)照組為（15.40±1.16）分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.915，P<0.001）。

2.2.2 兩組學(xué)生各項(xiàng)滿意度比較? 對(duì)不同項(xiàng)目的滿意度進(jìn)行細(xì)分統(tǒng)計(jì)。①實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教師非常滿意占73.33%（22/30），滿意占26.67%（8/30）;對(duì)照組學(xué)生對(duì)教師非常滿意占46.67%（14/30），滿意占50.00%（15/30）。雖然實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生對(duì)教師非常滿意人數(shù)多于對(duì)照組，但兩組學(xué)生對(duì)教師的總體滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.500）;②實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容非常滿意人數(shù)顯著高于對(duì)照組（12 vs 2，P<0.05），但兩組學(xué)生對(duì)內(nèi)容的總體滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.306）;③實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)形式滿意度達(dá)100.00%，對(duì)照組學(xué)生有18名認(rèn)為教學(xué)形式一般，有2名表示不滿意，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)形式的滿意度更高（P<0.001）;④實(shí)驗(yàn)組學(xué)生自我滿意度滿意及以上者26名，對(duì)照組21名，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.105）。綜上所述，兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)形式的評(píng)價(jià)差異最顯著;實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)形式的滿意度顯著高于對(duì)照組;兩組在教師滿意度、教學(xué)內(nèi)容滿意度及學(xué)生自我滿意度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)離不開理論教育與實(shí)踐教育，兩者存在差異又相互統(tǒng)一。對(duì)于即將進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)生，理論聯(lián)系實(shí)際，并逐漸形成自己的臨床思維十分重要。對(duì)于婦產(chǎn)科而言，女性生殖系統(tǒng)的復(fù)雜性，需要婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生有更強(qiáng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)、空間想象能力以及臨床技能。因此，婦產(chǎn)科教學(xué)中，通過教學(xué)形式和內(nèi)容的創(chuàng)新，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床教學(xué)效果，是臨床帶教的關(guān)鍵[10-11]。

在臨床工作中，帶教老師忙于臨床工作的同時(shí)還要兼顧醫(yī)學(xué)生教學(xué)，與專職教師不同，臨床醫(yī)師常缺乏專業(yè)的教育手段和技巧，容易形成傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，使學(xué)生在教學(xué)中難以提高興趣[9]。此外，帶教老師和醫(yī)學(xué)生之間對(duì)疾病的認(rèn)知差異及醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的深?yuàn)W難懂，加之缺乏形象直觀的教學(xué)工具，使帶教老師和醫(yī)學(xué)生之間的溝通交流效果難以達(dá)到預(yù)期，也讓醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)變得困難而緩慢[12]。

現(xiàn)代科技的發(fā)展帶來(lái)了教育工具的改變，包括多媒體技術(shù)的引入，合理利用多媒體技術(shù)逐漸成為便利高效的教育手段[13-14]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧25項(xiàng)多媒體教學(xué)的研究認(rèn)為，在臨床帶教中引入多媒體教學(xué)能促進(jìn)學(xué)生臨床技能的獲得[15]。腹腔鏡手術(shù)視頻錄像及3D解剖軟件是新興的多媒體教學(xué)工具，高清腹腔鏡手術(shù)錄像可將手術(shù)視野、手術(shù)要點(diǎn)等更加形象地展現(xiàn)給學(xué)生[3-5]。通過婦產(chǎn)科的腹腔鏡手術(shù)錄像，學(xué)生能清楚地觀察卵巢、輸卵管、子宮的形態(tài)，還可觀察到毗鄰臟器（如雙側(cè)輸尿管、膀胱及下消化道）的走向和形態(tài)。尤其是輸尿管，由于其位于腹膜后，開腹手術(shù)不易看到，通過腹腔鏡則可直觀看到雙側(cè)輸尿管走形、蠕動(dòng)。另外，通過對(duì)卵巢腫瘤、子宮肌瘤等不同盆腔病變圖像的直接觀察，學(xué)生能夠深刻地認(rèn)識(shí)婦科疾病的特征及病理改變。此外，已有研究認(rèn)為3D解剖軟件的使用更能幫助學(xué)生理解和掌握解剖關(guān)系[6-8，16]。本研究數(shù)據(jù)也提示，在臨床帶教過程中，使用腹腔鏡手術(shù)錄像結(jié)合3D解剖軟件進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)能顯著提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況，尤其是對(duì)女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)。另外，腹腔鏡視頻的播放可以打破時(shí)間及空間上的局限，學(xué)生能在空余時(shí)間反復(fù)學(xué)習(xí)視頻內(nèi)容，強(qiáng)化教學(xué)效果[17]。然而，這種教育手段對(duì)醫(yī)學(xué)生技能操作水平的提高不顯著。說明包括腹腔鏡操作技巧在內(nèi)的技能更多需要勤學(xué)苦練[18-19]，借用多媒體教學(xué)手段或許僅能幫助學(xué)生更容易理解手術(shù)中的解剖要點(diǎn)。

學(xué)生的滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)提示腹腔鏡視頻錄像結(jié)合3D解剖軟件的教學(xué)形式更加受學(xué)生歡迎，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，相應(yīng)教學(xué)形式上的改變，能伴隨著教學(xué)內(nèi)容滿意度的提高。然而兩組學(xué)生自我滿意度卻沒有顯著差異，結(jié)合實(shí)驗(yàn)組學(xué)生總體學(xué)習(xí)成績(jī)更高的情況，推測(cè)學(xué)生的自我滿意度與教學(xué)形式?jīng)]有明顯聯(lián)系，與學(xué)生內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力或許有關(guān)聯(lián)[20-21]，因此需要學(xué)校在進(jìn)行教學(xué)創(chuàng)新的同時(shí)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)力。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育尤其是臨床帶教過程中，腹腔鏡視頻錄像結(jié)合3D解剖軟件教學(xué)形式的引入能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度，并最終提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，有助于學(xué)生理解解剖學(xué)及手術(shù)，更順利地向婦產(chǎn)科醫(yī)師或外科醫(yī)師過渡。

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（收稿日期：2019-07-09）