劉永芳 王瑩

摘要：IgA腎病是最為常見(jiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病，指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病。中醫(yī)無(wú)IgA腎病病名，且對(duì)該病尚無(wú)統(tǒng)一名稱，多因其表現(xiàn)辨病為“尿血”“水腫”“腎風(fēng)”“眩暈”“虛勞”等。付義主任中醫(yī)師為第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)IgA腎病認(rèn)識(shí)系統(tǒng)、獨(dú)特，擅長(zhǎng)分期、辨體治療IgA腎病。本文主要總結(jié)其對(duì)IgA腎病中醫(yī)病名、病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，分析付老對(duì)該病的辨證論治規(guī)律，旨在提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：IgA腎病;病因病機(jī);辨證;分期論治;體質(zhì)

中圖分類號(hào)：R249;R277.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.048

文章編號(hào)：1006-1959（2020）21-0155-02

IgA腎病為多種因素共同參與的原發(fā)性腎小球疾病，臨床對(duì)其病因病機(jī)尚未完全清楚，加之該病臨床表現(xiàn)多樣[1，2]，目前尚缺乏治療該病的指南規(guī)范。西醫(yī)治療IgA腎病的主要原則為控制血壓、減少蛋白尿、控制腎衰的發(fā)展，雖然具有一定的療效，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，在一定程度上限制了其應(yīng)用。付義主任中醫(yī)師為第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中醫(yī)知識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸成為付義老中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，隨側(cè)跟診，繼承學(xué)習(xí)，觀其治療IgA腎病療效良好，現(xiàn)將付師對(duì)該病病名、病因、病機(jī)及診治的獨(dú)到見(jiàn)解總結(jié)如下。

1 IgA腎病病名

IgA腎病是一組以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病，是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性腎小球腎炎。臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓等，30%～40%患者在診斷的10～20年后進(jìn)展至腎功能衰竭，危害甚大[3]。IgA腎病是一免疫病理診斷名詞，中醫(yī)古典醫(yī)籍無(wú)此病名。付師認(rèn)為該病臨床發(fā)病形式各異，很多患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，來(lái)診時(shí)病情所處階段不同，其臨床表現(xiàn)散見(jiàn)于中醫(yī)腎病學(xué)多種疾病中，故較難用一明確中醫(yī)病名進(jìn)行界定，應(yīng)根據(jù)其具體情況進(jìn)行辨病。如以肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)時(shí)應(yīng)辨病為“尿血”;以顏面眼瞼或雙下肢水腫為主要表現(xiàn)時(shí)應(yīng)辨病為“水腫”;以感邪之后立即發(fā)病者應(yīng)辨病為“腎風(fēng)”;以高血壓為突出表現(xiàn)時(shí)應(yīng)辨病為“眩暈”;以腎功能下降為突出表現(xiàn)時(shí)應(yīng)辨病為“虛勞”等。

2 IgA腎病病因

付師認(rèn)為該病的根本原因是先天稟賦不足、正氣虧虛，伏邪擾腎而發(fā)病。患者先天稟賦不足、房事不節(jié)、久病勞倦，導(dǎo)致氣虛、陰虛或陽(yáng)虛，正虛外邪入侵合而為病。付師認(rèn)為IgA腎病的發(fā)病與先天稟賦不足密切相關(guān)，先天稟賦不足是主要原因，即體內(nèi)精氣不充或存在異常，這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代研究結(jié)果一致。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為IgA腎病的發(fā)病，是由于體內(nèi)IgA1分子鉸鏈區(qū)存在糖基化缺陷，糖基化異常的IgA1刺激機(jī)體產(chǎn)生抗IgA1的自身抗體，兩者形成免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)，激活補(bǔ)體導(dǎo)致一系列損傷;此外，越來(lái)越多的家族性IgA腎病在全球范圍內(nèi)被廣泛報(bào)道，占所有IgA腎病患者的10%～15%，以及多種基因多態(tài)性異常均證實(shí)與IgA腎病的發(fā)病相關(guān)[4]。正是由于先天稟賦不足，外感風(fēng)熱之邪或感受濕熱之邪，誘發(fā)疾病。故先天稟賦不足是IgA腎病病因之根本。

3 IgA腎病病機(jī)

付師認(rèn)為IgA腎病的病機(jī)是正氣虧虛，伏邪擾腎，病位在腎絡(luò)，為本虛標(biāo)實(shí)之證?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》理論：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正氣虧虛主要是氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，以氣陰兩虛或陰虛多見(jiàn)。患者先天稟賦不足，陰精虧虛，陰陽(yáng)互根，久必耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛;或脾腎氣虛不能攝精，久則氣陰兩傷;外感風(fēng)熱之邪，治不及時(shí)，隨經(jīng)入里，熱傷陰津，壯火食氣，久則耗氣傷陰;或久用糖皮質(zhì)激素，激素為溫燥之品，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛等。陰陽(yáng)互根，陰虛日久，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)兩虛，腎陽(yáng)虛不能溫煦脾陽(yáng)，進(jìn)而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證。伏邪分外感伏邪和內(nèi)生伏邪，外感伏邪主要是感受風(fēng)熱或濕熱，內(nèi)生伏邪主要是內(nèi)生水濕、濕熱之邪以及久病導(dǎo)致的瘀血等，新感之邪與伏邪同氣相求、共同為患。外邪由咽部入侵體內(nèi)，肺與腎經(jīng)脈相連，外邪循經(jīng)直傳腎臟;胃腸濕熱，直趨下行，均損及腎絡(luò)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等腎絡(luò)受損癥狀。

4 IgA腎病治療

4.1分期論治 ?付師認(rèn)為IgA腎病的治療須遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”之大法。由于IgA腎病臨床表現(xiàn)形式各種各樣，治療應(yīng)分清標(biāo)本緩急，常分急性期和慢性期分期論治。急性期主要包括典型的急性發(fā)病過(guò)程和患病后因感邪急性加重或復(fù)發(fā)。典型的急性發(fā)病過(guò)程多見(jiàn)于患者感受風(fēng)熱之邪或濕熱之邪，短期內(nèi)即表現(xiàn)為肉眼血尿、茶色尿或醬油樣尿，此時(shí)檢查尿常規(guī)多表現(xiàn)為血尿和蛋白尿等，付師多采用疏風(fēng)清熱、涼血止血治療，常以銀翹散加減治療，而對(duì)感受濕熱之邪起病者多采用小薊飲子加減治療。患病后急性加重或復(fù)發(fā)階段主要是患者由于病程日久，正氣虧虛，或使用激素及免疫抑制劑等藥物導(dǎo)致抵抗力下降，患者感染，此時(shí)又常表現(xiàn)為扁桃腺炎或腸道感染后復(fù)出現(xiàn)血尿或蛋白尿，付師亦常采用銀翹散或小薊飲子加減治療。

對(duì)于慢性持續(xù)期，付師認(rèn)為最多見(jiàn)的證型為氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證和肺脾氣虛證，標(biāo)實(shí)證多見(jiàn)水濕、濕熱和血瘀。氣陰兩虛型是臨床最多見(jiàn)的證型，常見(jiàn)于少量蛋白尿、血尿患者以及使用激素治療的患者，對(duì)癥狀體征缺乏較難辨證者亦可常規(guī)辨為氣陰兩虛證，每遇此類患者付師多用參芪地黃湯加減治療。肝腎陰虛證常見(jiàn)于并發(fā)腎性高血壓患者，常用知柏地黃湯加減。脾腎陽(yáng)虛型多見(jiàn)于女性IgA腎病患者以及大量蛋白尿、水腫患者，多用實(shí)脾飲或真武湯治療。脾肺氣虛型多見(jiàn)于反復(fù)使用激素及細(xì)胞毒性藥物，導(dǎo)致抵抗力下降反復(fù)感染，常用玉屏風(fēng)散加減。對(duì)于標(biāo)實(shí)證，水濕多見(jiàn)于蛋白尿較多、水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)的患者，常加用澤蘭、益母草等;濕熱多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)期使用糖皮質(zhì)激素后，常加用蒼術(shù)、藿香、佩蘭等;血瘀多貫穿于整個(gè)慢性持續(xù)期，付師加用丹參、川芎等藥物以化腎絡(luò)之瘀阻。

4.2蟲(chóng)類治療 ?蟲(chóng)類藥是中藥學(xué)的重要組成部分，常用于沉頑痼疾，其最大特點(diǎn)是動(dòng)而不居，性善竄透，能深入絡(luò)脈，搜逐絡(luò)中伏邪。唐容川在《本草問(wèn)答》說(shuō)“動(dòng)物之功利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而且具有攻性”;葉天士在《雜證總訣》說(shuō)“久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪”之論。對(duì)于外感風(fēng)熱之邪咽部癥狀明顯者，付師在辨證論治的基礎(chǔ)上常加用蟬蛻、白僵蠶。蟬蛻性味甘、咸、寒，具有祛風(fēng)清熱、宣肺解痙的功效;白僵蠶性味咸、辛、平，入肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)鎮(zhèn)驚、解毒化痰的功效;兩者合用疏散外風(fēng)，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)邪剔逐于外，且能通經(jīng)活絡(luò)、搜剔余邪。對(duì)于血瘀癥較重、或腎組織病變較重、或伴發(fā)腎病綜合征者，常加用水蛭、地龍。水蛭性味咸、苦、平，入腎、膀胱經(jīng)，具有破血通經(jīng)、逐瘀消癥之功;地龍性味咸寒，有清熱熄風(fēng)、通絡(luò)利尿的功效;現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)兩者均有抗凝血、抗腎纖維化作用。對(duì)于頑固性水腫者，常加用蟋蟀、鼠婦。蟋蟀辛、咸、溫，具活血通絡(luò)、利尿消腫功效，長(zhǎng)于治療瘀水互結(jié)之證;鼠婦酸、涼、微寒，能通經(jīng)絡(luò)氣血、除濕熱壅滯、破血利水;兩者合用，清熱利水、破瘀通絡(luò)，治頑固之水腫。付師應(yīng)用蟲(chóng)類藥，常在扶正基礎(chǔ)上加用，使其不耗傷正氣。

4.3辨體治療 ?IgA腎病臨床及病理表現(xiàn)多種多樣，中醫(yī)多通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行干預(yù)，然臨床上相當(dāng)一部分患者無(wú)明顯癥狀、體征，舌脈象亦基本正常，此時(shí)似乎無(wú)證可辨，對(duì)此類患者如何辨證用藥，以及針對(duì)某一證型應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)糾正后的IgA腎病治療仍有較大爭(zhēng)議。中醫(yī)體質(zhì)是人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。中醫(yī)證型的基本實(shí)質(zhì)是特定的身體素質(zhì)，接受了某種病因刺激，或受到某種病理過(guò)程的影響，從而表現(xiàn)出某種較有特異性的病理反應(yīng)和類型。付師認(rèn)為辨體質(zhì)防治IgA腎病是非常重要的，亦可體現(xiàn)“治未病”之思想，故倡導(dǎo)辨病、辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合“三位一體”模式防治IgA腎病，臨床上對(duì)難于辨證者常采用辨體質(zhì)并予中藥調(diào)理偏頗體質(zhì)以治療IgA腎病。前期研究發(fā)現(xiàn)[5，6]，IgA腎病中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)多見(jiàn)，體質(zhì)類型與發(fā)病形式、客觀指標(biāo)及腎臟病理分級(jí)與病程程度密切相關(guān)，不同體質(zhì)類型發(fā)病后其標(biāo)實(shí)證、本虛證分布存在差異，此為辨體質(zhì)治療IgA腎病提供了客觀依據(jù)。

5總結(jié)

多數(shù)IgA腎病患者最終進(jìn)展為腎功能衰竭，危害甚大。名老中醫(yī)付義對(duì)IgA腎病病名、病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)系統(tǒng)、獨(dú)特，其認(rèn)為該病的根本原因是先天稟賦不足、正氣虧虛，伏邪擾腎而發(fā)病。付師認(rèn)為IgA腎病的治療須遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”之大法，臨床治療需分急性期和慢性期論治，同時(shí)對(duì)于癥狀較輕的患者，還需結(jié)合患者證候、舌脈象，采用辨體論治的方法，以調(diào)理患者偏頗之體質(zhì)，糾正先天稟賦，從而達(dá)到治療該病的目的。

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收稿日期：2020-09-01;修回日期：2020-09-08

編輯/馮清亮