鄒燦英

摘要：目的 ?分析住院病案首頁ICD編碼質(zhì)量控制前后差異性和分值變化，探討獲得準(zhǔn)確醫(yī)保結(jié)算總額的方法。方法 ?選擇我院2019年2月～2020年5月肝癌介入治療、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)和化療藥物灌注的出院病例，將上述3個疾病診斷相關(guān)分組（DGRs）質(zhì)控前的病例納入對照組，質(zhì)控后的DRGs病例納入研究組，比較兩組分值均值、病種分值、化療藥物灌注的病種分值差異及總分值變化情況。結(jié)果 ?對照組肝癌介入治療、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)和化療藥物灌注的分值分別為（562.42±20.36）、（998.15±20.26）、（279.23±11.02），研究組上述DGRs分組分值分別為（562.12±20.36）、（988.62±21.03）、（278.98±12.62），兩組的DGRs分組分值均值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組總分值為234940分，研究組質(zhì)控后的合計(jì)分值為444248分，研究組比對照組的總分值增加了9.47%;研究組化療藥物灌注10例病例的治療費(fèi)用均超過200%，其分值減少1582分，下降27.80%。結(jié)論 ?對病案首頁ICD編碼進(jìn)行質(zhì)控，可保證編碼準(zhǔn)確，以獲得準(zhǔn)確的醫(yī)保結(jié)算總額。

關(guān)鍵詞：ICD編碼;質(zhì)控;住院病案首頁;醫(yī)保結(jié)算

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.004

文章編號：1006-1959（2020）21-0011-03

Abstract：Objective To analyze the differences and score changes before and after the quality control of ICD coding on the first page of inpatient medical records， and to explore the method of obtaining accurate medical insurance settlement.Methods ?We selected discharged patients from our hospital from February 2019 to May 2020 who received interventional therapy for liver cancer， expanded local resection of breast cancer， and chemotherapy drug infusion， and included the above three disease diagnosis-related groups （DGRs） before quality control into the control group，the DRGs cases after quality control were included in the study group， and the mean value of the two components， the score of the disease type， the difference of the score of the disease type of chemotherapy drug infusion and the change of the total score were compared.Results ?The scores of interventional therapy for liver cancer， local extended resection of breast cancer and chemotherapy drug infusion in the control group were （562.42±20.36）， （998.15±20.26）， （279.23±11.02）， and the above DGRs in the study group were （562.12±20.36）， （988.62±21.03）， （278.98±12.62）， there was no significant difference in the mean value of DGRs between the two groups （P>0.05）; the total score of the control group was 234940 points， and the quality of the study group the total score after control was 444248 points， which was an increase of 9.47% in the study group compared with the total score of the control group; the treatment cost of the 10 cases of chemotherapy drug infusion in the study group exceeded 200%， and the score decreased by 1582 points， a 27.80% decrease.Conclusion ?The quality control of the ICD code on the first page of the medical record could ensure the accuracy of the code and obtain an accurate total medical insurance settlement.

Key words：ICD code;Quality control;Hospitalization medical record homepage;Medical insurance settlement

目前，我國醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)呈逐年增大的局勢，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度太快，給醫(yī)保基金運(yùn)行造成了很大的阻礙[1]。全國部分省份開始進(jìn)行付費(fèi)改革，采取按病種分值付費(fèi)的方式進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，此種付費(fèi)發(fā)方式是將住院病案首頁中主要診斷病種或手術(shù)的ICD編碼作為計(jì)算分值的參考依據(jù)，在醫(yī)保結(jié)算總額預(yù)算范圍內(nèi)按病種的次均費(fèi)用確定分值，之后對治療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。這種付費(fèi)方式對規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)保結(jié)算總額、提高病歷書寫及住院病案首頁填寫質(zhì)量產(chǎn)生了很重要的作用。其結(jié)算方式是按病種消耗的醫(yī)療資源，設(shè)定一對一的分值，按出院患者的累計(jì)分值和醫(yī)保結(jié)算總額預(yù)算范圍而獲得治療費(fèi)用結(jié)算成本[2-4]。本文主要分析我院編碼質(zhì)控前后病種分值的差異，旨在評估編碼質(zhì)控對病種分值的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料來源 ?通過病案管理系統(tǒng)查閱羅定市人民醫(yī)院2019年2月～2020年5月主要診斷為肝細(xì)胞癌（C22.0）、乳腺癌（C50.0-C50.9）及惡性腫瘤術(shù)后化療（Z51.1）的患者資料，分別收集87例、69例、1012例。將DGRs組為肝癌介入治療（99.2501、50.9301、39.7926）、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)（85.21、85.43）以及化療藥物灌注（99.2501）的患者作為研究對象，并將ICD編碼質(zhì)控前的病歷納入對照組，分別37例、40例和322例，將質(zhì)控后的患者病歷納入研究組，分別為50例、29例、690例。

1.2分值現(xiàn)值計(jì)算 ?結(jié)合按病種分值付費(fèi)與DGRs中的權(quán)重概念，將疾病主要診治方式進(jìn)行DGRs分組，獲得一個分值。對年度結(jié)算進(jìn)行預(yù)算后，結(jié)合當(dāng)?shù)厝酷t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)的累計(jì)分值確定每個分值的現(xiàn)值，之后按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值與每個分值現(xiàn)值的乘積向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

1.3病種分值確定流程 ?①廣泛調(diào)查前3年病種及費(fèi)用情況：以出院第一診斷為準(zhǔn)，按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中包括醫(yī)保和非醫(yī)保數(shù)據(jù)。②選出常見病種：每年實(shí)際發(fā)生10例以上的病種（剔除兒科、產(chǎn)科），涵蓋我市病例數(shù)90%以上的病種500多種。③根據(jù)病種均費(fèi)用初步確定分值：各病種3年實(shí)際發(fā)生的均次均住院費(fèi)用除以固定的參數(shù)折合為分值。④專家糾偏后修正分值：將500多個單病種列表印發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家填寫經(jīng)驗(yàn)費(fèi)用修正分值，獲得“擬確定新分值”。⑤綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見確定病種分值：運(yùn)用“德爾菲”法，即專家調(diào)查法，廣泛征求信息，再次獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)修正后的分值。

1.4 ICD編碼質(zhì)控 ?按國際疾病分類以及醫(yī)院管理病案管理分冊的編碼原則，仔細(xì)核對住院病案首頁診斷的疾病和手術(shù)編碼。對錄入錯誤的信息用Excel表進(jìn)行匯總，并在病案末頁對缺陷進(jìn)行標(biāo)記以及提出修改意見，通過PDCA循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量管理。在質(zhì)控過程中，要求把每一項(xiàng)工作根據(jù)計(jì)劃、實(shí)施、檢查的步驟，將質(zhì)控成功的納入研究，質(zhì)控失敗的留待下一次處理。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，組間比較行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組分值均值比較 ?對照組肝癌介入治療、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)和化療藥物灌注的分值與研究組三組DGRs分組分值較為接近，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組病種分值比較 ?對照組3個DGRs組總分值為234940分，研究組總分值為444248分，兩組例數(shù)共差370例，總分值共差42056分，研究組較對照組總分值增加了9.47%，見表2。

2.3兩組化療藥物灌注的分值比較 ?研究組化療藥物灌注10例病例的治療費(fèi)用均超過200%，其分值減少1582分，較對照組下降27.80%，見表3。

3討論

3.1 ICD編碼質(zhì)控的價值 ?分值付費(fèi)需參考ICD編碼，主要診治方法填寫是否準(zhǔn)確影響著病種或手術(shù)的DGRs分組，同樣的診斷，其采取的治療方法不同，ICD編碼也不一樣，自然而然會產(chǎn)生多種DGRs分組方式。按病種分值付費(fèi)也存在一些問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會因此出現(xiàn)分值單價大幅降低等問題。故對ICD編碼進(jìn)行有效的質(zhì)控，按實(shí)際病種或手術(shù)方式進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，獲得與病種或手術(shù)方式相一致的分值，才可獲得對應(yīng)的醫(yī)保償付[5，6]。

3.2 ICD編碼質(zhì)控前后的差異 ?本研究顯示，肝癌介入治療、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)和化療藥物灌注三個DGRs組質(zhì)控前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。原因可能在于質(zhì)控前編碼相較準(zhǔn)確，因此質(zhì)控前后的數(shù)據(jù)較為接近。然而質(zhì)控后數(shù)據(jù)相比質(zhì)控前存在一定的差異，肝癌介入治療、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)的研究組分值比對照組高，化療藥物灌注的分值稍低，采取有效的質(zhì)控手段可提升編碼質(zhì)量，以獲得準(zhǔn)確的醫(yī)保結(jié)算總額;編碼質(zhì)量不高的原因有：①編碼人員對疾病或手術(shù)的“另編碼”不夠熟練，致使附加編碼被遺漏，使得病種或手術(shù)分入了不同的DGRs;②編碼人員的編碼經(jīng)驗(yàn)欠缺，面對大量的病案信息，對病案中記錄不詳細(xì)的病種或手術(shù)編碼較為粗略，未對手術(shù)類目表進(jìn)行核對，使得編碼錯誤;③編碼人員的科室專一性，當(dāng)編碼其他科室病歷時，由于不熟悉疾病或手術(shù)方式，使得編碼質(zhì)量不高。故需提升編碼人員的專業(yè)性和綜合性，提升其查找手術(shù)類目表的能力;對于編碼人員的科室專一性，可進(jìn)行交叉編碼質(zhì)控，不定期進(jìn)行科室調(diào)換，使編碼人員掌握各科室的編碼內(nèi)容。從醫(yī)院自身而言，對住院病案首頁ICD編碼進(jìn)行有效質(zhì)控，可增加編碼的準(zhǔn)確度，以防病種或手術(shù)編碼DGRs分組的錯誤，確保獲得實(shí)際的醫(yī)保償付，同時也保護(hù)了醫(yī)院的利益。

3.3 ICD編碼質(zhì)控后的分值變化 ?本研究顯示，研究組3個DGRs組病種的總分值較對照組增加了42056分，增長了9.47%，若ICD編碼未進(jìn)行質(zhì)控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將損失錯誤編碼分值應(yīng)償付的金額。另外，化療藥物灌注有10例病例的治療費(fèi)用超過200%，其分值較對照組減少1582分，下降27.80%，說明高分值的DGRs組比低分值的DGRs組虧損的分值多。

3.4分值付費(fèi)的價值 ?如果病種治療費(fèi)用不在分值范圍之內(nèi)，醫(yī)院將要承擔(dān)額外的費(fèi)用。反之，如果病種治療費(fèi)用在分值范圍之內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時會有所剩余。故通過此種方式可促進(jìn)醫(yī)療機(jī)提升其醫(yī)院等級和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大程度減少原發(fā)性疾病外的并發(fā)癥發(fā)生，合理配置醫(yī)療資源。與此同時也要求編碼人員更具專業(yè)性，熟練通過質(zhì)控對醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)核對，提升其查閱、提取數(shù)據(jù)的能力，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和解決，高效地工作，為病種分值付費(fèi)提供可靠的參考依據(jù)。但仍需避免盲目追求高分值而出現(xiàn)分值單價大幅降低的情況，以免醫(yī)院形象受到嚴(yán)重影響[7，8]。

綜上所述，對住院病案首頁ICD編碼進(jìn)行質(zhì)控，可保證編碼準(zhǔn)確，以獲得準(zhǔn)確的醫(yī)保結(jié)算總額。

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收稿日期：2020-07-02;修回日期：2020-07-15

編輯/王朵梅