陳功 楊方 魏剛 李小平 李明 張亞玲

摘 要 目的：觀察重組人腦利鈉肽（rhBNP）聯(lián)合左西孟旦治療急性失代償性心力衰竭（ADHF）合并腎功能不全的效果和安全性。方法：選擇2019年1-12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治住院的ADHF合并腎功能不全患者156例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為rhBNP組、左西孟旦組和聯(lián)合用藥組，每組52例。所有患者均接受常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，rhBNP組患者予注射用重組人腦利鈉肽[以1.5 μg/kg靜脈注射沖擊治療后，再以0.007 5 μg/（kg·min）靜脈滴注24 h];左西孟旦組患者予左西孟旦注射液12.5 mg[以6～12 ? μg/（kg·min）靜脈滴注1 h后，再以0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注23 h];聯(lián)合用藥組按各單藥組方法聯(lián)合用藥。3組患者均持續(xù)治療7 d。觀察3組患者治療前后心功能指標(biāo)[心率（HR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDD）]、平均動脈壓（MAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、腎功能指標(biāo)[腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）、血肌酐（Scr）]以及血清胱抑素C（Cys-C）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平，并記錄其臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：rhBNP組患者有3例脫落，左西孟旦組有1例脫落，共有152例完成本研究。治療前，3組患者心功能指標(biāo)、MAP、PCWP、腎功能指標(biāo)以及血清Cys-C、NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者HR、MAP、PCWP和血清NT-proBNP水平以及聯(lián)合用藥組患者血清Cys-C水平均較治療前顯著降低（P<0.05），3組患者LVEF以及左西孟旦組和聯(lián)合用藥組患者eGFR、Scr水平均較治療前顯著升高（P<0.05），且聯(lián)合用藥組上述指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于rhBNP組和左西孟旦組（P<0.05）。聯(lián)合用藥組患者的總有效率為94.23%，顯著高于rhBNP組（77.55%）和左西孟旦組（76.47%）（P<0.05）;3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：rhBNP聯(lián)合左西孟旦治療ADHF合并腎功能不全可顯著提高臨床療效，改善患者心腎功能，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 重組人腦利鈉肽;左西孟旦;急性失代償性心力衰竭;腎功能不全;療效;安全性

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To observe the clinical effect and safety of recombinant human brain natriuretic peptide （rhBNP） combined with levosimendan in the treatment of acute decompensated heart failure （ADHF） complicated with renal insufficiency. METHODS： A total of 156 patients with ADHF complicated with renal insufficiency admitted to the Dept. of Cardiology in the Affiliated Hospital of Southwest Medical University during Jan.-Dec. 2019 were randomly divided into rhBNP group，levosimendan group and combination group，with 52 patients in each group. All patients received rountine treatment. On this basis，rhBNP group was given rhBNP for injection [after 1.5 μg/kg intravenous pulse injection， intravenous dripping for 24 h with 0.007 5 μg/（kg·min）]; leosimendan group was given Leosimendan injection 12.5 mg [intravenous dripping for 1 h with 6-12 μg/（kg·min）， then intravenous dripping for 23 h with 0.1 μg/（kg·min）]. Combination group received drug combination according to the administration method of single drug group. Three groups received treatment for consecutive 7 d. Cardiac function indexes [heart rate （HR），left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）]，mean arterial pressure （MAP）， pulmonary capillary pressure （PCWP），renal function indexes [estimated glomerular filtration rate （eGFR），serum creatinine （Scr）]， serum levels of cystatin C （Cys-c） and amino-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） were observed in 3 groups before and after treatment. Clinical efficacy and the occurrence of ADR were recorded. RESULTS： Three cases withdrew from the study in rhBNP group and 1 case in levosimendan group; 152 cases completed the study. Before treatment，there was no statistical significance in cardiac function indexes，MAP，PCMP，renal function indexes or serum levels of Cys-C and NT-proBNP among 3 groups （P>0.05）. After treatment，the HP，MAP，PCWP and serum level of NT-proBNP in 3 group as well as serum level of Cys-C in combination group were decreased significantly （P<0.05）; the LVEF in 3 group as well as the eGFR and Scr level in levosimendan group and combination group were significantly increased （P<0.05）， compared with before treatment; above indexes of combination group were significantly better than those of rhBNP group and levosimendan group （P<0.05）. Total effective rate of combination group was 94.23%，which was significantly higher than those of rhBNP group （77.55%） and levosimendan group （76.47%） （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of ADR among 3 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： rhBNP combined with levosimendan in the treatment of ADHF complicated with renal insufficiency can significantly increase the clinical efficacy，and improve cardiac and renal function but dont increase the incidence of ADR.

KEYWORDS ? Recombinant human brain natriuretic peptide; Levosimendan; Acute decompensated heart failure; Renal insufficiency; Therapeutic efficacy; Safety

急性失代償性心力衰竭（Acute decompensated heart failure，ADHF）是心血管疾病患者住院和死亡的最常見原因之一[1]。ADHF的主要問題是體液潴留，臨床上表現(xiàn)為全身和肺充血[2]。ADHF的腎功能惡化通常被描述為“心腎綜合征1型”，超過一半的患者在入院時(shí)因ADHF而出現(xiàn)腎功能障礙[3]。這種腎臟功能障礙會導(dǎo)致患者對利尿劑的反應(yīng)性降低，即利尿劑抵抗[4]。利尿劑抵抗主要與腎功能惡化和心腎綜合征有關(guān)[4]，因此臨床通常會提高腎功能受損患者的利尿劑用藥劑量[5]。然而，這種治療方向可能會陷入一個(gè)惡性循環(huán)：高劑量利尿劑的使用與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)，兩者都會導(dǎo)致患者腎血流量減少，從而引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腎衰竭、尿毒癥等[6]。

重組人腦利鈉肽（rhBNP）是臨床常用的ADHF治療藥物，可以降低患者肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、改善其呼吸困難癥狀[7]。但目前關(guān)于rhBNP對腎功能的影響仍存在爭議：早期的研究顯示，該藥無法明顯改善急性心力衰竭患者的腎功能[8];但也有研究報(bào)道稱，rhBNP可改善心力衰竭或心腎綜合征患者的腎功能指標(biāo)，對腎臟具有一定保護(hù)作用[9-10]。左西孟旦作為一種正性肌力藥物，其治療心力衰竭的作用已得到臨床充分認(rèn)可，近年來亦發(fā)現(xiàn)其對腎功能不全具有一定的治療作用，且可很好地緩解患者的利尿劑耐受[11]。已有相關(guān)研究指出，rhBNP與左西孟旦聯(lián)用在急性心力衰竭中取得了較好的療效[12-13]，但對合并腎功能不全的ADHF患者的作用效果尚不完全清楚?；诖?，本課題組選取2019年1-12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科收治的ADHF合并腎功能不全住院患者作為研究對象，在檢測治療前后患者血清胱抑素C（Cys-C）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）以及肺動脈壓力、腎功能指標(biāo)的基礎(chǔ)上，評價(jià)rhBNP與左西孟旦聯(lián)用的療效及安全性，旨在為ADHF合并腎功能不全患者的臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者首次診斷為ADHF，且符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[14];有腎功能不全表現(xiàn)：腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）<60 mL/（min·1.73 m2）;至少有1種充血癥狀（外周水腫、頸靜脈擴(kuò)張、凹陷性水腫或肺充血）;年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械循環(huán)支持者;意識障礙者;高鈉血癥者（入院時(shí)血清Na+水平>147 mmol/L）;體液容量損耗者;心臟休克者;急性冠脈綜合征者;惡性心律失常者;慢性血液透析者;低血壓狀態(tài)者（收縮壓<100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）;持續(xù)未控制的高血壓者;原發(fā)性腎病者;自身免疫性疾病者;惡性腫瘤者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差者;中途退出研究者;因不良反應(yīng)更換治療方案者。

1.2 研究對象

本研究選擇2019年1-12月于我院心內(nèi)科住院治療的ADHF合并腎功能不全患者156例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為rhBNP組、左西孟旦組、聯(lián)合用藥組，每組52例。3組患者的年齡、性別、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、心力衰竭原發(fā)?。ǜ哐獕?、冠心病等）、基礎(chǔ)用藥史[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯藥（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑等]等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1（表中，由于同一患者可能使用多藥物，故基礎(chǔ)用藥史各項(xiàng)例數(shù)合計(jì)值超過該組患者例數(shù)）。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

各組患者均給予抗心力衰竭常規(guī)治療，如去除疾病誘因、吸氧、治療原發(fā)病等;同時(shí)，予血管擴(kuò)張劑、利尿劑、心電圖監(jiān)護(hù)等治療并根據(jù)患者的具體情況予地高辛、硝酸酯類等基礎(chǔ)藥物治療。rhBNP組患者在上述治療的基礎(chǔ)上，給予注射用重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg/500 U），首先以1.5 μg/kg靜脈注射沖擊治療后，再以0.07 5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注24 h，連續(xù)7 d。左西孟旦組患者在上述治療的基礎(chǔ)上，給予左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110104，規(guī)格：5 mL ∶ 12.5 mg）12.5 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中以微量注射泵持續(xù)靜脈滴注，首先以6～12 μg/（kg·min）的速率靜脈滴注1 h，然后再以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注23 h（滴注時(shí)間共計(jì)24 h），持續(xù)7 d。聯(lián)合用藥組患者在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)使用注射用重組人腦利鈉肽和左西孟旦注射液，用法用量同各單藥組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 使用XAR10型彩色超聲診斷儀（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司）測量3組患者治療前和治療后（即末次給藥后的6～8 h內(nèi)，下同）的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末徑（LVEDD）;使用iMEC6型心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測3組患者治療前和治療后的PCWP（需經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺檢測）、心率（HR）、收縮壓、舒張壓，并計(jì)算平均動脈壓（MAP）=1/3（收縮壓+2×舒張壓）。

1.4.2 腎功能指標(biāo)及血清Cys-C、NT-proBNP水平 分別于治療前和治療后采集患者空腹靜脈血4 mL，以1 500 r/min離心15 min，分離上層血清，使用AU680型全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）檢測其血肌酐（Scr）、Cys-C水平，并計(jì)算eGFR[eGRF=175×Scr-1.234×年齡-0.179×性別賦值（男性=1，女性=0.79）;式中，Scr單位需換算為“mg/dL”[15]]。取血清樣品適量，采用DG5033A型酶標(biāo)儀（華東電子集團(tuán)有限公司）檢測患者NT-proBNP水平，嚴(yán)格按照NT-proBNP酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒（上海信帆生物科技有限公司）說明書操作。

1.4.3 療效判定 記錄3組患者治療前和治療后的NYHA心功能分級和臨床癥狀，并按如下標(biāo)準(zhǔn)判定療效[16]——顯效：癥狀改善，NYHA心功能分級較原來改善2級;有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級較原來改善1級;無效：各項(xiàng)癥狀均無好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級無改善或惡化?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察并記錄各組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以x±s表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

rhBNP組有2例患者中途退出研究，1例因低血壓不良反應(yīng)無法耐受而更換治療方案;左西孟旦組有1例患者中途退出研究。最終有152例患者完成本研究，其中rhBNP組49例、左西孟旦組51例、聯(lián)合用藥組52例。

2.2 各組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前，各組患者HR、LVEF、LVEDD、MAP、PCWP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，各組患者HR、MAP、PCWP均較治療前顯著降低，且聯(lián)合用藥組上述指標(biāo)水平顯著低于各單藥組;LVEF均較治療前顯著增高，且聯(lián)合用藥組上述指標(biāo)水平顯著高于各單藥組（P<0.05）;LVEDD雖較治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 各組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療前，各組患者的eGFR、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，左西孟旦組和聯(lián)合用藥組患者eGFR均較治療前顯著升高，且聯(lián)合用藥組該指標(biāo)水平顯著高于各單藥組;Scr水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合用藥組該指標(biāo)水平顯著低于各單藥組（P<0.05）;而rhBNP組患者治療前后eGFR、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

2.4 各組患者治療前后血清Cys-C、NT-proBNP水平比較

治療前，各組患者血清Cys-C和NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，聯(lián)合用藥組患者血清Cys-C水平和各組患者血清NT-proBNP水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)用組血清Cys-C、NT-proBNP水平均顯著低于各單藥組（P<0.05）;而rhBNP組和左西孟旦組患者Cys-C水平雖較治療前有所降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表4。

2.5 各組患者臨床療效比較

聯(lián)合用藥組患者的總有效率為94.23%，顯著高于rhBNP組（77.55%）和左西孟旦組（76.47%）（P<0.05），詳見表6。

2.6 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

rhBNP組患者中有2例出現(xiàn)頭痛、1例出現(xiàn)低血壓無法耐受而退出本次研究，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%（3/50）;左西孟旦組患者中有1例出現(xiàn)低血壓、1例出現(xiàn)頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%（2/51）;聯(lián)合用藥組有1例出現(xiàn)低血壓、1例出現(xiàn)低血鉀，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%（2/52）。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。除rhBNP組中有1例患者因低血壓無法耐受退出本研究外，其余發(fā)生不良反應(yīng)的患者經(jīng)過對癥處理后，癥狀均得到緩解，并完成了本研究。

3 討論

心臟和腎臟之間存在雙向的病理生理通路，ADHF的發(fā)生通常會對患者腎功能產(chǎn)生不良影響，因此大多數(shù)ADHF患者在入院時(shí)伴隨著腎功能不全，甚至腎衰竭[17]。低灌注和靜脈充血是ADHF中腎功能惡化的主要血流動力學(xué)機(jī)制[2]。因此，對于ADHF合并腎功能不全的患者，減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、消除水鈉負(fù)荷、避免腎功能進(jìn)一步惡化是治療的關(guān)鍵[18-19]。rhBNP和左西孟旦均是治療心力衰竭的常用藥物，其中rhBNP可改善ADHF患者的呼吸困難癥狀[7]，但其對腎功能的影響目前仍無定論[8-10，20];左西孟旦治療心力衰竭的作用已得到臨床充分認(rèn)可，近年來亦發(fā)現(xiàn)其具有較好的腎功能改善作用[11]。已有研究指出，rhBNP聯(lián)合左西孟用于治療急性心力衰竭患者具有良好的臨床效果及安全性[12-13]，故本研究在前人研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)探討了二者聯(lián)用對ADHF合并腎功能不全患者心腎功能的影響和安全性。

LVEF、LVEDD是評估心力衰竭程度的超聲檢測指標(biāo)，分別反映了患者的左心收縮和舒張功能，被用于心臟收縮功能異常改變的臨床判斷[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后除LVEDD外，rhBNP和左西孟旦對心功能指標(biāo)HR、LVEF的改善作用相當(dāng)，且聯(lián)合用藥組患者HR顯著高于各單藥組、LVEF顯著低于各單藥組，提示rhBNP與左西孟旦聯(lián)合使用對ADHF合并腎功能不全患者的心功能改善效果優(yōu)于任一藥物單用。

MAP和PCWP是評估肺動脈或中心靜脈壓力的指標(biāo)：MAP可反映心臟的后負(fù)荷，該值升高可能會導(dǎo)致患者心臟代償性肥大，甚至誘發(fā)心力衰竭;PCWP可間接反映左心房壓力和左室舒張末期壓（即前負(fù)荷），該值升高可能與左心衰竭有關(guān);同時(shí)，兩個(gè)指標(biāo)均可反映患者的心肺循環(huán)及血流動力學(xué)特征[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，各組患者M(jìn)AP、PCWP均顯著降低，且聯(lián)合用藥組上述指標(biāo)水平顯著低于各單藥組，提示rhBNP、左西孟旦均可顯著改善患者的心肺循環(huán)，且聯(lián)用效果優(yōu)于任一藥物單用。

Cys-C的表達(dá)能夠增加心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激性損傷[22];NT-proBNP作為腦鈉肽的裂解產(chǎn)物，可以反映血清腦鈉肽水平，與心力衰竭的發(fā)生及患者臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[23]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組患者血清Cys-C水平和各組患者血清NT-proBNP水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合用藥組上述指標(biāo)水平均顯著低于各單藥組，表明rhBNP與左西孟旦聯(lián)合使用能夠更好地穩(wěn)定ADHF合并腎功能不全患者的心肌細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)，這可能是由于兩藥能夠改善心肌細(xì)胞前后負(fù)荷，減輕心肌細(xì)胞的缺氧損傷程度，減少氧化應(yīng)激系統(tǒng)激活所致的Cys-C釋放[22]。

ADHF合并腎功能不全患者由于血液動力學(xué)失衡、炎癥因子釋放、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等因素作用，心臟和腎臟任何一個(gè)器官功能不全均會導(dǎo)致進(jìn)行性功能障礙[17]，因此本研究對患者的腎功能指標(biāo)進(jìn)行了分析。血清Scr水平及eGFR反映了患者的腎小球?yàn)V過率，其在心力衰竭患者中與心臟收縮舒張功能和血流動力學(xué)密切相關(guān);Scr與心功能NYHA分級呈正相關(guān)，eGFR與LVEF呈正相關(guān)、與LVEDD和NYHA分級呈負(fù)相關(guān)[24]。本研究結(jié)果顯示，左西孟旦組和聯(lián)合用藥組患者eGFR均較治療前顯著升高，Scr水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合用藥組上述指標(biāo)水平顯著優(yōu)于各單藥組，提示rhBNP聯(lián)合左西孟旦可顯著改善患者的腎功能指標(biāo)，且效果優(yōu)于任一藥物單用。

左西孟旦是鈣增敏劑，可與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用，同時(shí)不影響心室舒張，還兼具擴(kuò)張血管的作用[25];腦利鈉肽可與存在于血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞表面的A型利鈉肽受體結(jié)合，從而介導(dǎo)利鈉、利尿、平滑肌松弛作用的發(fā)揮，使患者在靜脈、動脈血管舒張治療中獲益[7]。上述藥理作用機(jī)制解釋了本研究中兩藥聯(lián)用可使患者心臟射血功能明顯增強(qiáng)的原因。此外，左西孟旦還可增加右心室舒張充盈、降低中心靜脈壓，而中心靜脈壓是經(jīng)腎灌注壓的重要組成部分[25];腦利鈉肽雖然有利尿效果，可提高腎灌注、增加腎血流量，但對腎功能的改善作用并不明顯[26]。本研究中，與左西孟旦單用相比，兩藥聯(lián)用可使患者腎功能的改善更為明顯，提示左西孟旦可彌補(bǔ)rhBNP在治療ADHF合并腎功能不全患者時(shí)無法改善其腎功能的不足。有研究指出，左西孟旦還可通過激活腺苷三磷酸（ATP）敏感的鉀線粒體通道，對心臟和腎臟細(xì)胞產(chǎn)生抗缺血和抗凋亡的作用，且其對腎臟的保護(hù)作用還能進(jìn)一步減少神經(jīng)激素的激活，提高患者對循環(huán)利尿劑的耐受性[11，25];rhBNP對冠狀動脈的擴(kuò)張作用可減輕患者的心肌缺血，延緩其心肌損傷的進(jìn)展[27]。本研究中，rhBNP聯(lián)合左西孟旦的治療效果要優(yōu)于各單藥組，總有效率為94.23%，具有更好的臨床效果;而且3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，提示rhBNP與左西孟旦的聯(lián)合應(yīng)用并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，hrBNP聯(lián)合左西孟旦治療ADHF合并腎功能不全患者，能有效增強(qiáng)其心肌收縮、減少腎損傷，具有良好的心肌、腎保護(hù)作用和治療效果，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。但本研究仍有以下不足：樣本量較小且未對這些患者進(jìn)行長期隨訪，藥物的長期療效未明確。后續(xù)本課題組將隨訪跟蹤觀察患者心腎功能等指標(biāo)的長期變化，以及再發(fā)生心力衰竭、再入院、死亡及腎功能的改善情況，擬進(jìn)一步探討兩藥聯(lián)用對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] ABDO AS. Hospital management of acute decompensated heart failure[J]. Am J Med Sci，2017，353（3）：265-274.

[ 2 ] PANG PS，COLLINS SP，GHEORGHIADE M，et al. Acu- te dyspnea and decompensated heart failure[J]. Cardiol Clin，2018，36（1）：63-72.

[ 3 ] CHAHAL RS，CHUKWU CA，KALRA PR，et al. Heart failure and acute renal dysfunction in the cardiorenal syndrome[J]. Clin Med：Lond，2020，20（2）：146-150.

[ 4 ] VALENTE MA，VOORS AA，DAMMAN K，et al. Diure- tic response in acute heart failure：clinical characteristics and prognostic significance[J]. Eur Heart J，2014，35（19）：1284-1293.

[ 5 ] 朱丁季，劉長華，許頂立.心力衰竭患者利尿劑抵抗及其防治[J].中華心血管病雜志，2015，43（3）：200-202.

[ 6 ] LUNNEY M，RUOSPO M，NATALE P，et al. Pharmacological interventions for heart failure in people with chro- nic kidney disease[J]. Cochrane Database Syst Rev，2020. DOI：10.1002/14651858.

[ 7 ] ZHANG S，WANG Z. Effect of recombinant human brain natriuretic peptide （rhBNP） versus nitroglycerin in patients with heart failure：a systematic review and meta-analysis[J]. Medicine：Baltimore，2016. DOI：10.1097/MD.0000000000004757.

[ 8 ] FAJARDO J，HEYWOOD JT，PATTERSON JH，et al. Natriuretic peptides for the treatment of acute heart failure：a focus on nesiritide in recent clinical trials[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther，2015，13（7）：743-751.

[ 9 ] 馮雪，吳岳，孟穎，等.重組人腦利鈉肽對重癥心力衰竭患者的療效和安全性：一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（6）：520-524.

[10] HAN B，LI H，MA Q. Clinical therapeutic strategy of recombinant human brain natriuretic peptide and dopamine in cardiorenal syndrome type 4 patients combined with hypotension[J]. Pak J Pharm Sci，2017，30（4（Suppl.））：1449-1453.

[11] 李傳威，孫志軍，楊波，等.左西孟旦改善急性心肌梗死伴心力衰竭患者近期血流動力學(xué)的研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15（4）：241-244.

[12] 曹俊雄，朱志軍，吳丹寧. 凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27（8）：1091-1093.

[13] 王剛.凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭的臨床療效研究[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（9）：155.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[15] WEN J，HAO J，ZHANG Y，et al. Risk scores for predic- ting incident chronic kidney disease among rural Chinese people：a village-based cohort study[J]. BMC Nephrol，2020. DOI：10.1186/s12882-020-01787-9.

[16] 陳程，蔣漢濤，樹濤，等.左西孟旦治療不同病因致難治性心力衰竭的療效及安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（7）：1632-1634.

[17] HAMMOND DA，SMITH MN，LEE KC，et al. Acute decompensated heart failure[J]. J Intensive Care Med，2018，33（8）：456-466.

[18] BIELECKA-DABROWA A，GODOY B，SCHEFOLD JC，et al. Decompensated heart failure and renal failure：what is the current evidence？ [J]. Curr Heart Fail Rep，2018，15（4）：224-238.

[19] BOZKURT B，KAMAT IS. Worsening renal function in acute decompensated heart failure：a bad sign，or maybe not？ [J]. Trans Am Clin Climatol Assoc，2019，130：41-50.

[20] 汪雁博，傅向華，谷新順，等.靜脈應(yīng)用重組人腦利鈉肽對急性失代償性心力衰竭患者腎功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（6）：1368-1371.

[21] 徐芳，李鐵成.左西孟旦對老年冠狀動脈旁路移植術(shù)患者生存及預(yù)后的影響[J].中國動脈硬化雜志，2019，27（12）：1075-1079.

[22] 嚴(yán)山，張學(xué)鋒，田曉沂，等.血清胱抑素C與急診介入治療急性ST段抬高心肌梗死的預(yù)后關(guān)系[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（7）：758-761.

[23] 鄭文，劉新風(fēng)，王德景.心力衰竭患者血清NT-ProBNP水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2015，55（24）：54-55.

[24] 楊志星.紅細(xì)胞分布寬度、腎小球?yàn)V過率與不同心功能分級慢性心力衰竭相關(guān)性研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（2）：42-44.

[25] RAFOULI-STERGIOU P，PARISSIS JT，F(xiàn)ARMAKIS D，et al. Effects of levosimendan on markers of kidney function in patients with acutely decompensated heart failure and renal impairment [J]. J Cardiovasc Med：Hagerstown，2017，18（10）：771-773.

[26] 王非，張錚，邱新成，等.低劑量重組人腦利鈉肽治療急性失代償性心力衰竭合并腎功能不全的療效觀察[J].臨床心血管病雜志，2018，34（6）：568-571.

[27] ZHANG C，PAN S，AISHA A，et al. Recombinant human brain natriuretic peptide regulates PI3K/AKT/mTOR pathway through lncRNA EGOT to attenuate hypoxia-induced injury in H9c2 cardiomyocytes[J]. Biochem Biophys Res Commun，2018，503（3） ：1186-1193.

（收稿日期：2020-04-30 修回日期：2020-08-04）

（編輯：張?jiān)拢?/p>