吳新權(quán)，蔡輝華，安 勇，陳衛(wèi)波，張 悅，段云飛，陳學(xué)敏，孫冬林

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州 213003

膽管擴(kuò)張癥（biliary dilatation，BD）是一種原發(fā)性膽管病變，臨床較為少見(jiàn)［1-3］。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)BD患者的治療時(shí)機(jī)，但BD總體癌變率為2.5%～30.0%，明顯高于健康人群膽道癌變率（0.01%～0.38%），且癌變率隨年齡段遞增［1，4］，因此，應(yīng)盡早行手術(shù)切除病變膽管，理想的手術(shù)方式是行病變膽管完全切除+膽囊切除+膽管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)［5］。

Farello 等［6］首次報(bào)道用腹腔鏡下切除擴(kuò)張膽管+膽管空腸Roux?en?Y 吻合術(shù)治療兒童BD，李龍等［7］在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道運(yùn)用該技術(shù)治療兒童BD 并取得較好效果，而在成人BD 中開(kāi)展腹腔鏡下手術(shù)報(bào)道較少。本文總結(jié)了腹腔鏡下病變膽管切除+膽囊切除+肝管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)在成人BD患者中的應(yīng)用，進(jìn)一步評(píng)價(jià)該手術(shù)的安全性及可行性。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇2009年8月—2016年8月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院行完全腹腔鏡下病變膽管切除+肝管空腸Roux?en?Y 吻合術(shù)治療成人BD 患者19 例，其中男2 例，女17例；年齡19～76歲，平均（41.3±9.2）歲。所有患者均行術(shù)前超聲、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP），術(shù)后病理均證實(shí)為病變膽管。根據(jù)術(shù)前MRCP等影像學(xué)評(píng)估，按照董氏分型［7］C1型17例，C2 型2 例，囊腫直徑3.0～9.5 cm。臨床表現(xiàn)為腹痛11 例，其中5例有胰腺炎發(fā)作史，腹部腫塊3例，黃疸5例，6例合并膽管結(jié)石。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并知情同意。

1.2 方法

仰臥分腿位，氣管插管全身麻醉。體位采用頭側(cè)抬高20°～30°，并向左側(cè)傾斜10°～15°。采用5孔法，先取臍上緣1 cm 穿刺孔充入CO2氣體建立10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹，置入10 mm Trocar作為觀察孔（A孔），劍突下2 cm稍偏左處穿刺置入5 mm Trocar（B孔），于右側(cè)腹直肌外緣平臍水平及左側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm分別穿刺各置入12 mm Tro?car（C、D孔），作為主操作孔。右腋前線肋緣下穿刺置入5 mm Trocar（E孔），作為輔操作孔。

常規(guī)探查后先切除膽囊，離斷膽囊管貼近膽囊側(cè)，殘端可做牽拉，用超刀打開(kāi)病變膽管前壁腹膜后分離前壁，再?gòu)挠覀?cè)逐步游離側(cè)壁，后從左側(cè)游離直至后壁完全顯露，用8 號(hào)導(dǎo)尿管將病變膽管提起后，充分游離后壁，近端至肝門(mén)部，遠(yuǎn)端到膽管變細(xì)處，此時(shí)注意精細(xì)操作，勿損傷胰腺及胰管。當(dāng)病變膽管較大或與周圍組織粘連嚴(yán)重時(shí)，可打開(kāi)病變膽管前壁吸凈膽汁，用膽道鏡探查，合并結(jié)石者用取石籃取出結(jié)石后提起膽管進(jìn)行游離：近端于左右肝管匯合處下方約0.5 cm 處切斷肝總管，保留端呈喇叭狀以備吻合，遠(yuǎn)端病變膽管變細(xì)處應(yīng)用Hem?o?lok 結(jié)扎后離斷。顯露Treitz 韌帶，將距其下20～25 cm處以腔鏡下直線型切割縫合器（Endo?GIA）切斷空腸，用超聲刀切開(kāi)小腸系膜，注意避免損傷空腸血管弓。將遠(yuǎn)端空腸腸袢經(jīng)結(jié)腸前上提至肝門(mén)，超聲刀的功能臂于對(duì)系膜緣作一切口，直徑與膽管殘端口徑相當(dāng)，用薇喬3?0 可吸收線連續(xù)單層縫合膽腸吻合口，檢查吻合口無(wú)滲漏。距膽腸吻合口45～55 cm 處，以Endo?GIA 將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸作“Y”形側(cè)側(cè)吻合，缺口用3?0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉后再間斷縫合加固。最后檢查吻合口無(wú)滲漏。生理鹽水沖洗腹腔，膽腸吻合口后置引流管1根，由右側(cè)E孔引出固定。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第1天患者下床活動(dòng)，肛門(mén)排氣后拔胃管進(jìn)食。術(shù)后第4～5天，引流管內(nèi)無(wú)膽汁樣液體，予以拔除。當(dāng)患者無(wú)腹痛及發(fā)熱，予以出院。

2 結(jié)果

19 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（247.6±57.2）min（170～345 min），術(shù)中失血量（83.4±26.2）mL（50～200 mL），術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間（3.6±1.2）d（2～7 d），術(shù)后住院時(shí)間（7.1±1.8）d（5～12 d）。其中2 例術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，30～100 mL/d，經(jīng)過(guò)保持引流通暢7、12 d 后自行愈合出院，1 例術(shù)中快速病理示病變膽管癌變，家屬拒絕中轉(zhuǎn)行擴(kuò)大根治術(shù)，26個(gè)月后死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余隨訪12～96 個(gè)月，經(jīng)復(fù)查B 超、MRCP 等后未發(fā)現(xiàn)腸梗阻、肝內(nèi)膽管結(jié)石、吻合口狹窄、膽管炎、膽道惡性腫瘤等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無(wú)再次手術(shù)患者，預(yù)后良好。

3 討論

BD發(fā)病率具有明顯的地域差異，日本和東南亞國(guó)家的發(fā)病率（1∶1 000）顯著高于歐美地區(qū)（1∶150 000～1∶100 000），嬰幼兒和兒童時(shí)期多發(fā)病，成年期約20%發(fā)病［9］。其病因尚不明確，目前主要有遺傳學(xué)因素、胰膽管合流異常、胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌、膽管上皮細(xì)胞異常增殖、其他因素（如病毒感染、膽管炎、妊娠等）［5］。典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹上區(qū)包塊和黃疸三聯(lián)征，嬰幼兒及兒童患者以腹部包塊、梗阻性黃疸作為主要臨床表現(xiàn)，成人則以腹痛、胰腺炎癥狀多見(jiàn)［10］。

目前病變膽管切除、膽囊切除、肝管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)是治療BD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口感染機(jī)率小及住院時(shí)間短等微創(chuàng)理念的推廣和腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療BD 的研究報(bào)道逐漸增多，其優(yōu)點(diǎn)顯著降低了術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的幾率［11］。由于腹腔鏡下病變膽管切除、肝管空腸Roux?en?Y 吻合術(shù)手術(shù)操作較為復(fù)雜，加上腹腔鏡手術(shù)操作具有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，在開(kāi)展初期，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)是完全可以理解的，在術(shù)者有一定數(shù)量手術(shù)病例積累后，手術(shù)時(shí)間可縮短并趨于穩(wěn)定，甚至有少于開(kāi)放手術(shù)時(shí)間的可能。鄭海水等［12］報(bào)道稱腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療BD患者的手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病變膽管的剝離是腹腔鏡手術(shù)治療BD 的技術(shù)難點(diǎn)之一，徹底切除病變膽管又是根治手術(shù)的關(guān)鍵，筆者的體會(huì)：①在離斷膽囊管時(shí)可靠近膽囊頸部，膽囊管殘端便于無(wú)損傷鉗牽拉暴露視野。②超聲刀在游離病變膽管時(shí)應(yīng)由上至下，先打開(kāi)病變膽管前壁腹膜后分離前壁，再?gòu)闹鸩接坞x右側(cè)壁，后從左側(cè)壁游離直至后壁完全顯露。③用8號(hào)導(dǎo)尿管穿過(guò)病變膽管后壁，Hem?o?lok 夾閉導(dǎo)尿管兩端，無(wú)損傷鉗提起夾閉點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)向前方、外側(cè)提起牽拉，緊貼病變膽管后壁游離，可使超聲刀頭遠(yuǎn)離肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈，最大程度減少損傷鄰居血管導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)。本組采用上述方法，未出現(xiàn)大血管損傷者。魯葆春等［13］建議在胰腺段分離囊壁時(shí)應(yīng)留意＞3 mm的血管，先用Hem?o?lok 夾閉后再用超刀離斷，以減少術(shù)后出血的發(fā)生。④在分離病變膽管胰腺段時(shí)，注意對(duì)十二指腸及胰腺的保護(hù)，在不損傷近端正常膽管和遠(yuǎn)端胰管匯合部的前提下做到最大化切除：對(duì)切除困難的患者，可行保留病變膽管后壁的內(nèi)膜剝除術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。

肝管?空腸吻合為手術(shù)的另一個(gè)難點(diǎn)，離斷病變膽管上端時(shí)注意不要追求高位，建議距離正常膽管0.3～0.5 cm處離斷最佳，修剪使其成喇叭狀，稍微外翻，這樣既便于膽腸吻合的操作，又可預(yù)防遠(yuǎn)期的吻合口狹窄的發(fā)生，吻合時(shí)采用單根薇喬3?0 可吸收線連續(xù)全層縫合，后壁縫合好先打結(jié)固定后，再縫合前壁，防止縫合線松弛而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，縫合完畢在吻合口左右兩邊各縫合1 針，連接腸壁與肝門(mén)部纖維組織，以降低吻合口張力，防止吻合口漏的發(fā)生。本組均采用完全腹腔鏡下肝管空腸Roux?en?Y 吻合術(shù)，順利完成，未用輔助切口。王釗等［14］報(bào)道13例改良膽腸襻式吻合，直接經(jīng)結(jié)腸前行膽腸端側(cè)吻合，免去離斷空腸及結(jié)腸后隧道的建立等步驟，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，但由于報(bào)道病例少，隨訪時(shí)間短及空腸捆扎處是否有松弛等情況，有待進(jìn)一步研究。

腹腔鏡手術(shù)治療BD 的術(shù)后近期并發(fā)癥包括膽腸吻合口漏、急性腹膜炎、胰漏、膽腸袢梗阻和膽道術(shù)后切口局部感染等，后者常見(jiàn)于開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡術(shù)后切口局部感染明顯降低，從而減輕患者痛苦并減少住院時(shí)間［15］。遠(yuǎn)期并發(fā)癥同開(kāi)腹手術(shù)主要有膽腸吻合口狹窄、膽管結(jié)石形成、胰腺炎、肝衰竭和癌變［5，16］。本研究結(jié)果顯示，2例早期手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)少量膽汁漏外，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，未予禁食，經(jīng)充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持治療后，分別于術(shù)后第7、12 天后自行愈合出院。另有1 例51 歲女性患者，術(shù)前MRCP及CT檢查結(jié)果示病變膽管未見(jiàn)腫瘤征象，術(shù)中快速病理示病變膽管癌變，遠(yuǎn)端切緣未見(jiàn)癌累及，家屬拒絕中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行胰十二指腸切除術(shù)，密切隨訪，2年后死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由此可見(jiàn)，BD手術(shù)中行快速冰凍病理的必要性，一旦發(fā)現(xiàn)癌變應(yīng)行膽管癌根治手術(shù)［17］，不給術(shù)者及患者留下遺憾。

腹腔鏡下病變膽管切除、肝管?空腸Roux?en?Y吻合術(shù)治療成人BD 是安全可行的，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，符合快速康復(fù)外科理念，值得推廣。