崔江萍 譚先紅 蘇 杭 胡 玲

新型冠狀病毒肺炎屬乙類(lèi)傳染病甲類(lèi)傳染病管理的新型傳染性疾病，最主要的傳播途徑是通過(guò)呼吸飛沫傳播、接觸傳播和可能的氣溶膠傳播。已有報(bào)道眾多醫(yī)務(wù)人員感染，前期實(shí)踐證明，醫(yī)護(hù)近距離接觸患者，是易被感染的高危人群，因此如何在目前條件下最大限度做好個(gè)人防護(hù)、減少感染機(jī)率至關(guān)重要[1]，特別是非傳染病專(zhuān)科的醫(yī)護(hù)人員。于2020年2月15日中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)護(hù)人員137人通過(guò)整建制接管華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院協(xié)和腫瘤中心的Z6感染病區(qū)64張床位，滿床收治重癥病人，已經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)30余天。病人多，工作量大，如何做好防護(hù)，避免職業(yè)暴露是團(tuán)隊(duì)面臨的首要問(wèn)題，現(xiàn)將接管重癥病區(qū)以來(lái)遇到的問(wèn)題及對(duì)策報(bào)告如下。

1 醫(yī)護(hù)工作中面臨的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

1.1 感控管理環(huán)節(jié)薄弱

據(jù)報(bào)道[2]，通過(guò)對(duì)新型冠狀病毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn),造成新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播的原因主要有布局流程不合理,物理屏障與行為屏障存在缺陷;人員管理存在缺陷;人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,穿脫流程不規(guī)范等主要問(wèn)題。武漢疫情嚴(yán)峻，疑似和確診病人累計(jì)4萬(wàn)余人，為了貫徹國(guó)務(wù)院的精神，“一個(gè)不落”地妥善安置每位患者，使武漢面臨前所未有的挑戰(zhàn)，醫(yī)療資源及醫(yī)護(hù)人員緊缺。本團(tuán)隊(duì)整建制接管的協(xié)和腫瘤中心，整個(gè)院區(qū)原本不是感染病專(zhuān)科醫(yī)院布局，需要進(jìn)行布局和流程的規(guī)劃，三區(qū)兩通道的設(shè)定等。在工作中，本團(tuán)隊(duì)遇到了一些困惑：三區(qū)兩通道的標(biāo)識(shí)，污染區(qū)脫防護(hù)服人員聚集，清潔區(qū)的沐浴間需要排隊(duì)等候。

1.2 患者心理原因致過(guò)激的言行

新型冠狀病毒肺炎患者由于心理壓力大、部分重癥患者缺氧等出現(xiàn)過(guò)激語(yǔ)言和攻擊行為[3],甚至摔砸物品、撕扯醫(yī)護(hù)人員防護(hù)服、口罩等導(dǎo)致防護(hù)裝備破損，造成了職業(yè)暴露。在此次整建制接管的某個(gè)醫(yī)療隊(duì)，近一周內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了此類(lèi)事件，造成本醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理應(yīng)激。

1.3 防護(hù)服穿脫不規(guī)范

本次醫(yī)療隊(duì)是醫(yī)院于2月12日21點(diǎn)～23點(diǎn)緊急組建，2月13日中午迅速集結(jié)出發(fā)。醫(yī)生來(lái)自于16個(gè)科室，護(hù)理人員來(lái)自于28個(gè)科室，對(duì)防護(hù)服的規(guī)范化穿戴不熟練，規(guī)范化的重要性認(rèn)識(shí)不足。出發(fā)前的半天時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員接受了感控及防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，時(shí)間緊，效果不理想。在抗疫工作中，有隊(duì)員在穿防護(hù)服時(shí)，未選擇合適的尺碼，穿上后，發(fā)覺(jué)面部不能完全遮蓋。部分隊(duì)員離開(kāi)病房時(shí)因悶熱、缺氧等原因，都想盡快脫去防護(hù)服，甚至有暈倒的情況，導(dǎo)致無(wú)意的暴露。

1.4 鼻面部及耳后等壓力性損傷

由于防護(hù)裝備本身及穿戴原因，特別是佩戴硬質(zhì)鏡框的眼鏡時(shí)，發(fā)生鼻面部等壓力性損傷，造成皮膚破損，增加暴露機(jī)會(huì)，已成為目前亟待解決的重要問(wèn)題[4]。日常進(jìn)入病房進(jìn)行工作，從穿好防護(hù)裝備到出來(lái)脫下防護(hù)裝備，平均至少7.5h。本團(tuán)隊(duì)在協(xié)和腫瘤中心Z6病區(qū)工作第一周，因口罩及護(hù)目鏡壓迫發(fā)生過(guò)敏或者壓瘡，導(dǎo)致左右面頰處出現(xiàn)皮膚紅腫，表面伴有小水皰，日發(fā)生率最高達(dá)到27.5%。第一周6位醫(yī)護(hù)人員發(fā)生在佩戴型號(hào)不合適的護(hù)目鏡后導(dǎo)致硬質(zhì)鏡框受壓，鼻梁根部出現(xiàn)二期壓瘡，表面伴有點(diǎn)狀小膿皰。

2 團(tuán)隊(duì)防護(hù)對(duì)策

2.1 合理布局流程，做好物理隔離

本團(tuán)隊(duì)整建制接管的協(xié)和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，在接到上級(jí)任務(wù)后，院領(lǐng)導(dǎo)與感染管理部門(mén)共同制定防護(hù)規(guī)章制度，立即最大限度進(jìn)行布局和流程的改造設(shè)置。將原住院部一號(hào)樓設(shè)置成清潔區(qū)，每個(gè)樓層的東邊12個(gè)房間作為醫(yī)護(hù)人員更換防護(hù)裝備的更衣休息區(qū)，中間為工作保障區(qū)，西邊隔開(kāi)為醫(yī)護(hù)人員沐浴區(qū)。將對(duì)面的二號(hào)樓設(shè)置成污染區(qū)，中間的連廊設(shè)置成緩沖區(qū)。在有限的條件下，逐漸完成清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道(三區(qū)兩通道)的布局設(shè)置，團(tuán)隊(duì)接管后與協(xié)和醫(yī)院共同將各區(qū)通道設(shè)置物理屏障,標(biāo)志醒目，避免誤入。運(yùn)轉(zhuǎn)一周后，醫(yī)護(hù)人員已掌握每個(gè)區(qū)域和通道的設(shè)置，完全不交叉、不逆行, 安全有序地完成區(qū)域內(nèi)的診療活動(dòng),杜絕了醫(yī)患之間的交叉。為了解決污染區(qū)脫防護(hù)裝備人員聚集問(wèn)題，領(lǐng)隊(duì)們積極協(xié)調(diào)溝通，協(xié)和腫瘤醫(yī)院統(tǒng)一安排，分發(fā)了進(jìn)倉(cāng)時(shí)間表，錯(cuò)開(kāi)了15個(gè)病區(qū)同一時(shí)段換班，避免了同一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)倉(cāng)，尤其是出倉(cāng)人員過(guò)多的問(wèn)題，有效緩解了緩沖區(qū)的壓力。為減少醫(yī)護(hù)人員沐浴等待時(shí)間，每?jī)蓪硬^(qū)的醫(yī)護(hù)人員，在同一層樓清潔區(qū)進(jìn)行沐浴，盡管時(shí)間段分開(kāi)，一個(gè)班次大都15個(gè)人左右，沐浴時(shí)等待時(shí)間仍較長(zhǎng)。協(xié)和腫瘤醫(yī)院在有限的區(qū)域，又增設(shè)了10余個(gè)移動(dòng)式淋浴房，解決了醫(yī)護(hù)人員沐浴等候時(shí)間過(guò)久而造成人員聚集現(xiàn)象。

2.2 重視新型冠狀病毒肺炎患者的心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員除了日常診療護(hù)理項(xiàng)目外，對(duì)每一位患者進(jìn)行了心理評(píng)估，評(píng)估交流過(guò)程中了解到患者心理各不相同，有的因突然離開(kāi)家庭環(huán)境，獨(dú)處病房，沒(méi)有陪客；有的過(guò)度關(guān)注自身情況，如體溫等，病毒感染因尚無(wú)特效藥物，部分恢復(fù)較慢，給患者造成心理負(fù)擔(dān)；有的擔(dān)心患者間相互感染等。針對(duì)患者不同情況，向其宣教相關(guān)疾病及防護(hù)知識(shí)[3]，消除患者的緊張情緒,使患者以積極樂(lè)觀的心態(tài)，保持內(nèi)心平和及情緒穩(wěn)定有助于激發(fā)自身免疫力,減輕癥狀。隨時(shí)與患者保持良好溝通，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題。對(duì)于有過(guò)激行為的患者,需重點(diǎn)關(guān)注，耐心傾聽(tīng)患者的傾訴,既要堅(jiān)持合理有秩序的醫(yī)療及護(hù)理，也要對(duì)于存在的實(shí)際問(wèn)題提出切實(shí)可行的解決方案，以解決問(wèn)題，消除顧慮。對(duì)于部分重癥患者，注意血氧飽和度情況，遇缺氧煩躁的患者及時(shí)處理病情，安慰患者，同時(shí)注意自身保護(hù)，避免遭到攻擊致受傷和暴露。本團(tuán)隊(duì)在醫(yī)療護(hù)理之余，了解患者所需，帶去指定的洗發(fā)膏、護(hù)發(fā)素、護(hù)手霜、書(shū)籍等。通過(guò)微信群推送一些放松的輕音樂(lè)和簡(jiǎn)易的有氧活動(dòng)訓(xùn)練，幫助患者調(diào)節(jié)情緒。工作將近一個(gè)月，收效顯著，未發(fā)生一例患者過(guò)激行為。

2.3 規(guī)范化穿戴防護(hù)服

2.3.1防護(hù)服的選擇 2020年2月3日，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制物資保障組印發(fā)《醫(yī)療物資保障組關(guān)于疫情期間防護(hù)服使用建議的通知》中提出[5]，優(yōu)先使用符合GB19082-2009的一次性無(wú)菌醫(yī)用防護(hù)服。符合GB19082-2009的一次性無(wú)菌醫(yī)用防護(hù)服供給不足時(shí)，可以按順序使用在境外上市符合日標(biāo)、美標(biāo)、歐標(biāo)等標(biāo)準(zhǔn)的一次性無(wú)菌醫(yī)用防護(hù)服,如Type3B、4B、5B等，優(yōu)先選擇連腳式、有膠條款防護(hù)服。

2.3.2改良防護(hù)裝備的穿戴 進(jìn)入病區(qū)前，由安徽醫(yī)療隊(duì)7位感控專(zhuān)家對(duì)前期(第一批)援鄂一個(gè)月來(lái)的感控工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了上崗前防護(hù)知識(shí)、防護(hù)裝備穿戴等培訓(xùn)，做到全員考核合格。根據(jù)接管醫(yī)院的布局和防護(hù)裝備等具體情況，制定切實(shí)可行的改良版流程與規(guī)范。并根據(jù)工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行不斷的改進(jìn)，對(duì)防護(hù)裝備的穿戴，在以下方面進(jìn)行了重點(diǎn)要求與改良：(1)面部受壓發(fā)生率較高的部位(顴弓、鼻梁、前額等)貼一層水膠體敷料(康惠爾透明貼)，再佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)，檢查并確保密閉良好后戴上一次性帽子，遮住耳部。(2)根據(jù)前期醫(yī)療隊(duì)員及感控專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將一次性隔離衣穿在洗手衣外、防護(hù)服內(nèi)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：可以阻隔汗液浸濕外層防護(hù)服，降低職業(yè)暴露；在污染區(qū)脫防護(hù)服時(shí)，內(nèi)層的隔離衣可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免受區(qū)域內(nèi)氣溶膠的污染； 病房護(hù)理工作中，最外層穿防護(hù)服密閉完整，更有利于隔離。(3)穿防護(hù)服前，須選取自己適合的尺碼，檢查是否有破損，再兩兩一組互助穿戴，相互督察，特別是對(duì)方視線的盲區(qū)，穿好后要將拉鏈拉到底部并鎖死,有粘膠條處需小心粘緊，不留縫隙。(4)防護(hù)服的帽子要完全蓋住一次性帽子，穿好后蹲下抱膝以排出多余的空氣，使防護(hù)服服帖，同時(shí)可以檢查是否有漏氣。(5)穿好防護(hù)服后，在N95口罩外再戴一層系帶式外科口罩，防止重癥患者的分泌物噴濺。(6)出發(fā)前眼鏡及護(hù)目鏡內(nèi)層涂抹一層納米防霧劑，待干，進(jìn)醫(yī)院更衣室后，再涂抹一層，保持6h不起霧。(7)護(hù)目鏡上緣要壓住防護(hù)服帽子下緣，護(hù)目鏡下緣要壓住口罩上緣(注意防護(hù)鏡著力部位要保持防護(hù)服平整，避免壓到自己佩戴的眼鏡)。

總之，新型冠狀病毒肺炎傳染性較強(qiáng)，減少醫(yī)護(hù)人員的感染至關(guān)重要，也是保證診療活動(dòng)有序進(jìn)行的重要方面。因此，為充分利用當(dāng)前有限資源，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確做好個(gè)人防護(hù)，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的身體健康，國(guó)家衛(wèi)生健康委對(duì)疫情期間醫(yī)用防護(hù)服的使用管理提出要求[5]：要合理配置和分級(jí)使用防護(hù)服，將有限的資源用好，重點(diǎn)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。同時(shí)，注重新型冠狀病毒肺炎患者醫(yī)護(hù)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)提出對(duì)策改良，能有效降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露及感染風(fēng)險(xiǎn)。