劉嬋娟

纖維蛋白鞘是多種成分形成的膜狀物包裹于PICC導(dǎo)管表面，導(dǎo)致導(dǎo)管功能異常及拔管困難。研究顯示，PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘發(fā)生率為38%～100%[1]。纖維蛋白鞘的形成與血栓關(guān)系密切，早期形成的纖維蛋白鞘能夠被藥物溶解，后期則形成致密纖維結(jié)締組織包裹于導(dǎo)管表面，甚至引起導(dǎo)管與血管壁粘連，導(dǎo)致PICC拔管困難，因此早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，能避免纖維蛋白鞘引起PICC拔管困難?，F(xiàn)將纖維蛋白鞘引起PICC拔管困難相關(guān)研究綜述如下。

1 纖維蛋白鞘導(dǎo)致PICC拔管困難的現(xiàn)狀及原因

1.1 纖維蛋白鞘導(dǎo)致PICC拔管困難的現(xiàn)狀

關(guān)于纖維蛋白鞘，早在1971年國外學(xué)者Hoshal VL等[2]就有描述，目前對纖維蛋白鞘的預(yù)防仍然沒有行之有效的方法。唐文帥等[3]建立靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)纖維蛋白鞘模型，通過HE染色、Masson染色研究確定:纖維蛋白鞘包含膠原纖維、血栓、纖維素、紅細(xì)胞和某些細(xì)胞成分。纖維蛋白鞘的形成過程是動態(tài)的，導(dǎo)管置入6h內(nèi)，無纖維蛋白鞘形成，當(dāng)留置到12h，才開始形成纖維蛋白鞘。在導(dǎo)管置入后1～2周形成的纖維蛋白鞘無任何臨床癥狀，后期的纖維蛋白鞘可引起導(dǎo)管功能障礙，甚至引起拔管困難。拔管困難是由于各種原因?qū)е翽ICC導(dǎo)管拔除過程不暢，出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮，甚至無法拔除PICC導(dǎo)管。目前,國內(nèi)拔管困難的研究很少，多為個案[4～10]，有報道顯示拔管困難發(fā)生率為9.8%[11]，在眾多拔管困難的個案報道中，任何種類的中心靜脈導(dǎo)管均存在不同程度的纖維蛋白鞘。張欣等[12]研究10例成人腫瘤患者中有3例PICC導(dǎo)管表面包裹纖維蛋白鞘；馮林娟等[13]研究253例留置輸液港患者中拔管困難3例是由纖維蛋白鞘導(dǎo)致；周雪貞等[14]研究237例PICC導(dǎo)管留置后均存在不同程度的纖維蛋白鞘；王錚等[15]研究26例拔管困難患者中3例是纖維蛋白鞘形成導(dǎo)致；羅海玲等[16]回顧性分析8例白血病拔管困難患兒中5例是由纖維蛋白鞘引起的，4例難處理的拔管困難通過手術(shù)切開靜脈拔管，1例通過介入及手術(shù)只取部分導(dǎo)管。纖維蛋白鞘引起PICC拔管困難有導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險，甚至需要手術(shù)取管，我們要引起重視，防患于未然。

1.2 纖維蛋白鞘導(dǎo)致PICC拔管困難的原因

1.2.1PICC導(dǎo)管血栓及纖維蛋白鞘形成 目前對PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的原因尚不清楚，一種觀點認(rèn)為，置管、帶管過程中對血管內(nèi)膜的損傷啟動凝血機(jī)制，形成纖維蛋白鞘。另一種觀點認(rèn)為，導(dǎo)管留置于血管內(nèi)，機(jī)體對異物及血栓產(chǎn)生的生物學(xué)反應(yīng)[17]。血栓是形成纖維蛋白鞘的基礎(chǔ)，導(dǎo)管長時間留置體內(nèi)，影響血流速；腫瘤患者特殊高凝狀態(tài)的體質(zhì)；高濃度營養(yǎng)液、化療、高滲等刺激性強(qiáng)藥物刺激血管內(nèi)膜；小兒由于生長導(dǎo)致導(dǎo)管尖端不在理想的CAJ位置。以上因素均能引起血栓，導(dǎo)致纖維蛋白鞘形成，引發(fā)PICC拔管困難[18]。由于纖維蛋白鞘對導(dǎo)管包裹，使導(dǎo)管相對變粗，在向外拔管的過程中，隨著導(dǎo)管拔出時，經(jīng)過的血管越來越細(xì)，引起拔管困難。因血管及導(dǎo)管均有彈性，出現(xiàn)拔管困難時會有彈性回縮現(xiàn)象。導(dǎo)管拔出的過程中，纖維蛋白鞘都集中在血管內(nèi)引起嵌頓，引起拔管阻力增大，發(fā)生拔管困難。PICC長時間留置體內(nèi)形成纖維蛋白鞘與血管粘連，拔管過程中皮膚會出現(xiàn)褶皺現(xiàn)象，拔管牽拉引起疼痛，焦慮、恐懼等不良情緒刺激迷走神經(jīng)，引起血管痙攣，導(dǎo)致拔管困難[4～10]。

1.2.2PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘診斷困難 因纖維蛋白鞘形成是動態(tài)的過程，早期可能對導(dǎo)管功能沒有影響，隨著纖維蛋白鞘在PICC導(dǎo)管外蔓延、包裹可能會出現(xiàn)一些臨床癥狀，如液體滴注速度較前減慢、抽不出回血，要查找原因，確定是不是纖維蛋白鞘引起；其最為典型的是“機(jī)械活瓣”現(xiàn)象，即通過導(dǎo)管注入液體可順利或不暢，但抽回血困難[19]。目前,臨床應(yīng)用于PICC置管前評估血管情況和拔管前PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓的篩查，均是超聲檢查。超聲檢查無創(chuàng)安全，方便經(jīng)濟(jì)，患者易于接受。彩色多普勒超聲檢查確定PICC導(dǎo)管周圍低回聲區(qū)或?qū)Ч芡庥小霸旗F狀包裹”現(xiàn)象，即為纖維蛋白鞘形成[20]。靜脈造影是一種侵入性技術(shù)，其技術(shù)含量高，用于超聲檢查不能確診，但不太可能進(jìn)行其他診斷的情況。

1.2.3PICC導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范 輸入液體的性質(zhì)、沖封管的手法及頻次、輸液速度及輸液過濾裝置均與PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成有關(guān)[21]。目前,PICC維護(hù)專業(yè)維護(hù)人員缺乏，且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各級醫(yī)院、各個科室標(biāo)準(zhǔn)不一，專業(yè)維護(hù)水平參差不齊，沖封管手法不到位，使血栓及纖維蛋白鞘發(fā)生率較高；健康宣教不到位，使患者對PICC認(rèn)識不夠，導(dǎo)致患者出院后維護(hù)依從性低或不能按時正常維護(hù)；二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)維護(hù)人員嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致PICC維護(hù)不規(guī)范；以上諸多因素導(dǎo)致PICC導(dǎo)管出現(xiàn)各種并發(fā)癥的機(jī)率增加，血栓和纖維蛋白鞘形成的風(fēng)險也隨之增加，發(fā)生拔管困難的風(fēng)險也隨之增加[12]。

2 纖維蛋白鞘導(dǎo)致PICC拔管困難的處理及預(yù)防

2.1 處理

2.1.1心理護(hù)理 因焦慮、緊張等不良情緒，可引起血管痙攣和收縮，導(dǎo)致PICC拔管困難，所以要注重患者的心理護(hù)理。

2.1.2熱敷、按摩 通過濕熱敷使局部血管擴(kuò)張，減低感覺神經(jīng)的興奮性，緩解因疼痛、緊張引起的拔管困難[22]?；颊咂脚P位，肢體外展與軀體呈90度，穿刺點上方10cm左右，給予濕熱敷20～30min并延血管走向進(jìn)行按摩，緩慢拔管。B超探查發(fā)現(xiàn)血栓者警惕按摩。

2.1.3溶栓治療 Chang D等[23]研究分析認(rèn)為，置入30天、90天 和 180天形成纖維蛋白鞘的PICC導(dǎo)管，通過溶栓治療后通暢性分別為 96%、87%、81%，因此早期發(fā)現(xiàn)血栓及纖維蛋白鞘，并及時溶栓，預(yù)防PICC拔管困難的發(fā)生。

2.1.4介入拔管 難以拔除PICC導(dǎo)管在DSA直視下能精準(zhǔn)定位，并在DSA引導(dǎo)下送入抓捕器捕獲并取出導(dǎo)管；也可以在DSA直視下插入無菌導(dǎo)絲，借助導(dǎo)絲的緩沖力，降低導(dǎo)管的張力，拔出導(dǎo)管[24]。

2.1.5手術(shù)治療 按PICC導(dǎo)管拔管困難評價指標(biāo)分為4級:Ⅰ級，拔管過程中無牽拉感；Ⅱ級，拔管過程中有牽拉感；Ⅲ級，拔管過程中有Ⅱ級拔管過程中牽拉感，并出現(xiàn)彈性回縮動作；Ⅳ級，拔管過程不暢，無法拔除。Ⅱ至Ⅲ級拔管困難可以通過熱敷、按摩、溶栓治療、心理護(hù)理、導(dǎo)絲支撐等多方法共同作用能安全成功移除PICC導(dǎo)管。Ⅳ級拔管困難則較為棘手，其發(fā)生率可達(dá)0.340%～0.956%[5，7，25]，雖然Ⅳ級的拔管困難發(fā)生率不高，但可能會導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂體內(nèi)，需要介入科醫(yī)生或血管外科醫(yī)生手術(shù)取管，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。帶管過程中發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘可以通過原位置換術(shù)和纖維蛋白鞘剝離術(shù)處理[26]，標(biāo)準(zhǔn)的入路是經(jīng)股靜脈進(jìn)行手術(shù)剝離。Sotiriadis C等[27]研究通過肱動脈入路去除纖維蛋白鞘，沒有任何并發(fā)癥，手術(shù)后可以立即出院。Sotiriadis C等[28]研究了一種纖維蛋白鞘捕獲籃裝置，剝離、捕獲和去除纖維蛋白鞘。

2.2 預(yù)防

2.2.1置管前 置管前借助B超充分評估血管，選擇粗、直的血管置管，根據(jù)2016 INS指南要求，評估血管內(nèi)徑選擇合適的PICC導(dǎo)管，在滿足治療需要的前提下宜選擇管徑最細(xì)、管腔最少的導(dǎo)管，減少對血流速度的影響，導(dǎo)管-血管比例為45%或更低。置管前檢查D-二聚體，以降低血栓形成的風(fēng)險。

2.2.2置管中 宜采用B超定位MST穿刺技術(shù)，提高一次置管成功率，使血管內(nèi)膜損傷最小化。輕柔、緩慢送管，避免損傷血管內(nèi)膜。

2.2.3置管后 規(guī)范維護(hù)、定期復(fù)查。由于纖維蛋白鞘形成的動態(tài)過程，有必要定期復(fù)查血管B超，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)；規(guī)范PICC維護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；特別強(qiáng)調(diào)規(guī)范沖封管，脈沖式?jīng)_管可預(yù)防管腔纖維蛋白及藥物沉積，正壓封管減少血液回流至管腔內(nèi)，預(yù)防纖維蛋白鞘形成；David W[29]研究水注入表面保護(hù)作為中心靜脈導(dǎo)管纖維蛋白鞘預(yù)防的主動機(jī)制，是一種預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管上纖維蛋白鞘形成的主動方法，其在中心靜脈導(dǎo)管的內(nèi)表面形成無血液邊界層，限制血液與中心靜脈導(dǎo)管腔壁接觸，正壓封管是一種水注入表面保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管纖維蛋白鞘預(yù)防的主動機(jī)制。加強(qiáng)健康宣教，提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性；置管后每天規(guī)律握拳，促進(jìn)血液循環(huán)；避免提重物及置管肢體受壓，預(yù)防血栓及纖維蛋白鞘形成。有學(xué)者研究乳腺癌康復(fù)操訓(xùn)練，可預(yù)防血栓形成[30]；加強(qiáng)二級及以下的醫(yī)療護(hù)理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，開展規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理[31]。加強(qiáng)宣教，提高患者的認(rèn)識及維護(hù)依從性；各級護(hù)理人員規(guī)范PICC維護(hù)，注意每一個細(xì)節(jié)的規(guī)范，提高預(yù)防纖維蛋白鞘形成的意識，可避免拔管困難的發(fā)生。

2.2.4拔管前 拔管前應(yīng)常規(guī)B超篩查有無血栓及纖維蛋白鞘形成；由相關(guān)科室專業(yè)人員組成，建立靜脈治療團(tuán)隊[24]，多學(xué)科相關(guān)專業(yè)人員綜合分析引起拔管困難的原因，制定困難拔管流程及應(yīng)急預(yù)案，拔管前肘窩處放一止血帶，以防導(dǎo)管斷裂進(jìn)入血液循環(huán)，引起嚴(yán)重后果；若穿刺點有贅生物包裹導(dǎo)管外露部分，應(yīng)備擴(kuò)皮刀，拔管前先擴(kuò)皮以避免拔管困難； 所以，拔管前常規(guī)B超篩查PICC導(dǎo)管及置管靜脈有無血栓及纖維蛋白鞘形成，評估拔管風(fēng)險，制定應(yīng)對措施，才能確保拔管順利及安全[32]。

2.2.5拔管中 拔管時平拉導(dǎo)管緩慢拔除，每拔2～3cm停頓一下，遇有阻力，變換肢體位置，查找原因，不可暴力拔管；注重患者心理護(hù)理，避免不良情緒引起血管痙攣和收縮。拔管時，防止粘附的血栓栓子或纖維蛋白鞘脫落，造成肺栓塞等不良后果。導(dǎo)管拔除后密切觀察至少30min，或遵醫(yī)囑抗凝治療，每月定期復(fù)查B超，預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

預(yù)防PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成，才能避免纖維蛋白鞘導(dǎo)致PICC拔管困難，置管前評估血管，選擇粗直有彈性的血管置管；穿刺中B超引導(dǎo)穿刺，提高置管成功率，輕柔送管，減少穿刺對血管的損傷；置管后不僅要按時規(guī)范化維護(hù)，還應(yīng)定期B超復(fù)查導(dǎo)管血管情況，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少拔管困難的發(fā)生；拔管前B超常規(guī)檢查血管、導(dǎo)管情況，做好應(yīng)急預(yù)案，保證導(dǎo)管的安全拔除，保障患者的安全。如何降低PICC導(dǎo)管血栓及纖維蛋白鞘的發(fā)生率，值得關(guān)注及探討。