張?jiān)讫?余偉民 程帆 黃晨 阮遠(yuǎn) 饒婷 李成龍

局限性上組腎盞頸閉鎖可見于復(fù)雜性腎結(jié)石嵌頓合并感染、局部纖維化狹窄，或一些先天因素如重復(fù)腎輸尿管畸形、腎盞憩室等，本身存在先天性狹窄或合并結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液流出道受阻引起的局限性積水。目前臨床上尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，包括狹窄內(nèi)切開，盞頸擴(kuò)張，穿刺造瘺，以及局限擴(kuò)張腎部分切除等均有報(bào)道[1-5]。本研究探討腹腔鏡腎部分切除術(shù)應(yīng)用于由各種原因所致的上組腎盞局限性重度積水的治療，評(píng)估其安全性與臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年6月～2018年12月行腹腔鏡積水腎部分切除病人12例，均為上組腎盞頸閉鎖所致的局限性重度腎積水。男5例，女7例。平均年齡45.2歲。3例為腎結(jié)石合并局限性上組腎盞重度積水行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)后出現(xiàn)，6例為重復(fù)腎輸尿管畸形合并結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)(經(jīng)皮腎鏡術(shù)后4例，輸尿管軟鏡術(shù)后2例)，3例為重復(fù)腎輸尿管畸形無結(jié)石手術(shù)史。所有病人均有不同程度患側(cè)腰部疼痛和間斷性低熱(體溫>38.5℃)，術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、IVU等檢查明確診斷。

二、方法

1.手術(shù)方法：均采用氣管插管，全身麻醉。病人體位采用健側(cè)臥位，患側(cè)向上與床面呈90°角，抬高腰部。于腋中線髂嵴上方1～2 cm處做長(zhǎng)約2 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，用血管鉗鈍性分離肌肉，用手指在腹膜后間隙做鈍性分離并推開后腹膜。置入自制帶導(dǎo)管的氣囊，注入氣體400 ml，排氣后拔出氣囊，觀察鏡Trocar從此切口置入(A點(diǎn))，用7號(hào)絲線縫緊Trocar旁口，以防漏氣。在觀察鏡下于B點(diǎn)在腋后線肋緣下，C點(diǎn)在腋前線肋緣下分別置入5 mm或10 mm Trocar。借助腰大肌標(biāo)志，找到并游離出腎動(dòng)脈。探查找到積水?dāng)U張腎盞，充分游離積水腎盞周邊粘連。阻斷腎動(dòng)脈，切除積水?dāng)U張部分腎盞，2-0倒刺線縫合創(chuàng)面。通過Trocar口放入標(biāo)本袋，將切除的病變組織裝入，收緊袋口，擴(kuò)大切口后取出。確切止血后，放置橡膠引流管，放出氣體，退出套管，縫合皮膚切口。

2.療效分析和隨訪：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。術(shù)中出血以手術(shù)前后血紅蛋白下降量表示。病人術(shù)后隨訪腎功能、B超，必要時(shí)復(fù)查CT，復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1、3、6個(gè)月。術(shù)后第6個(gè)月時(shí)行ECT檢查明確患側(cè)腎功能。

結(jié) 果

12例病人均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間92～142分鐘，平均112.6分鐘。術(shù)中可見囊狀擴(kuò)張部分腎盞與周圍不同程度粘連，切開擴(kuò)張囊壁，5例邊緣有少許較厚腎實(shí)質(zhì)存在，為避免其內(nèi)存在的部分腎單位導(dǎo)致術(shù)后漏尿而一并切除。7例行創(chuàng)面分層縫合，5例因創(chuàng)面較大，封閉內(nèi)層后，外緣行鎖邊縫合，術(shù)中熱缺血時(shí)間22～34分鐘，平均28.6分鐘。手術(shù)前后血紅蛋白下降3.0～10.6 g/L，平均下降5.7 g/L。術(shù)后住院6～9天，平均7.6天，8例于術(shù)后第3天拔除引流管，3例術(shù)后第4天拔除，1例術(shù)后第6天拔除。術(shù)中、術(shù)后未見大出血、漏尿、淋巴漏等并發(fā)癥，2例病人術(shù)后發(fā)熱體溫超過38.5℃，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查總腎功能均在正常范圍，患側(cè)腎超聲未見積水，術(shù)后6個(gè)月3例超聲發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟體積明顯變小，加行CTU檢查，殘留腎臟未見積水和萎縮。術(shù)后6個(gè)月共有8例病人接受ECT分腎功能檢查，患側(cè)腎GFR24.2～35.1 ml/min，平均29.4 ml/min。

討 論

腎臟盞頸閉鎖可分為先天性盞頸閉鎖和后天性盞頸閉鎖，先天性盞頸閉鎖一般由重復(fù)腎輸尿管畸形或腎盞憩室導(dǎo)致，兩種病人正常情況下均無明顯臨床癥狀，可在體檢行CTU、IVU檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。重復(fù)腎輸尿管畸形病人發(fā)病時(shí)多合并上組腎盞頸口結(jié)石嵌頓和上組腎重度積水、皮質(zhì)菲薄，上組腎功能重度受損，而腎盞憩室病也多發(fā)于腎上極，繼發(fā)結(jié)石或感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相同的臨床癥狀，如腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱等，均具有手術(shù)指征[6-7]。二者需與腎上極囊腫或局限性積水相鑒別，二者之間也應(yīng)相互鑒別，CT、IVU、MRU對(duì)于該病的鑒別具有很高的診斷價(jià)值[8-9]。而后天性盞頸閉鎖多見于復(fù)雜性腎結(jié)石腎盂切開取石術(shù)后或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，由于結(jié)石嵌頓引起盞頸處纖維化，縮窄，或術(shù)中損傷腎盞頸口、術(shù)后腎造瘺管留置時(shí)間過長(zhǎng)等多方面因素導(dǎo)致。與先天性盞頸閉鎖相同，病人若出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，明確診斷后，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

目前對(duì)出現(xiàn)明顯臨床癥狀的上組腎盞頸閉鎖病例，有以下幾種處理方式：(1)建立經(jīng)皮腎通道進(jìn)入閉鎖擴(kuò)張的腎盞，找到閉鎖部位，以激光切開閉鎖的腎盞頸處實(shí)現(xiàn)再通[2]。(2)以輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，找到閉鎖的腎盞頸口，從最薄弱的地方切開實(shí)現(xiàn)再通[10]。這兩種方式創(chuàng)傷較小，但存在具體閉鎖部位確認(rèn)困難的問題，即使找到閉鎖的腎盞頸部位，切開的大小也十分有限，切開過大會(huì)損傷盞頸周圍的葉間血管而導(dǎo)致出血，而切開太小往往達(dá)不到應(yīng)有的效果，并且切開后的腎盞頸會(huì)有再狹窄閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)。(3)腎上盞內(nèi)注無水酒精，留置約10～20分鐘，可使擴(kuò)張腎盞內(nèi)殘余活性乳頭分泌功能失活，并使殘余集合系統(tǒng)黏膜變性粘連，如患腎功能喪失，無積膿感染者可嘗試[5]。(4)積水腎盞造瘺引流，可以緩解癥狀，保留積水盞功能[11]，但長(zhǎng)期置管會(huì)引起反復(fù)泌尿系感染，長(zhǎng)期帶管降低生活質(zhì)量，僅作為不能耐受手術(shù)病人的姑息治療。(5)除上述方法外，切除擴(kuò)張部分的腎盞是比較有效的方法。

擴(kuò)張部分腎盞切除分為開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，其中開放性手術(shù)是目前重復(fù)腎輸尿管畸形的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但術(shù)者在操作中還需要注意以下幾個(gè)方面的問題：(1)切緣出血。因腎臟血供豐富，切除的積水?dāng)U張腎盞通常范圍較大，縫合時(shí)張力較高，需要確切的縫合避免術(shù)中或術(shù)后的出血。縫合方法包括分層縫合和鎖邊縫合，若創(chuàng)面較大，切穿部分集合系統(tǒng)，導(dǎo)致腎竇脂肪外露，可以采用分層縫合法，即先縫合內(nèi)層，修補(bǔ)切破的腎竇，同時(shí)拉近切緣，減輕張力，便于外層的縫合，加強(qiáng)縫合效果。鎖邊縫合適用于集合系統(tǒng)完整，僅需較淺進(jìn)針縫合切緣腎實(shí)質(zhì)達(dá)到封閉止血的目的，可有效避免縫合過深損傷更多的腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致健存腎臟內(nèi)的血管縫扎所致的局部腎實(shí)質(zhì)缺血，同時(shí)可避免健存腎盞的封閉，導(dǎo)致健存腎臟的局限性腎積水[12]。(2)術(shù)后漏尿。因?yàn)榉e水部分腎盞切除，部分集合系統(tǒng)敞開至腹膜后，如果產(chǎn)生尿液將會(huì)外滲至腹膜后，形成漏尿，導(dǎo)致切口遷延不愈，甚至需要最終切除殘留腎臟。實(shí)際上，在切除積水部分?jǐn)U張的腎實(shí)質(zhì)后，暴露出的集合系統(tǒng)部分通常是擴(kuò)張的腎盞壁，分泌尿液的可能性低。但靠近正常腎實(shí)質(zhì)邊緣部分通常較厚，要注意是否有部分殘存腎實(shí)質(zhì)和腎乳頭的存在，如果存在應(yīng)一并切除進(jìn)行縫扎[13-14]。(3)熱缺血時(shí)間。行擴(kuò)張部分腎盞部分切除需阻斷腎蒂血管，控制患腎血流灌注來減少失血量，獲得更清楚的手術(shù)視野和更安全的手術(shù)操作，同時(shí)腎實(shí)質(zhì)缺血后一定程度萎縮，可使縫合更加牢靠。但阻斷腎蒂會(huì)導(dǎo)致腎臟熱缺血再灌注損傷，研究發(fā)現(xiàn)熱缺血時(shí)間與腎功能損傷具有一定關(guān)系，熱缺血25分鐘以內(nèi)恢復(fù)供血，對(duì)遠(yuǎn)期腎小球?yàn)V過率影響不大，但熱缺血時(shí)間超過25分鐘，會(huì)造成腎小球功能不可逆的損傷[15-16]。本研究中積水部分腎實(shí)質(zhì)范圍通常較大，切除和縫合時(shí)間比較長(zhǎng)。因此，根據(jù)術(shù)者技術(shù)情況，注意把控?zé)崛毖獣r(shí)間，如能控制在25分鐘內(nèi)，注意切割和縫合的精準(zhǔn)性，最大可能保留殘腎體積；如果熱缺血時(shí)間超出25分鐘，則應(yīng)注意手術(shù)速度，盡快結(jié)束血管阻斷。

綜上所述，局限上組腎盞頸閉鎖積水，會(huì)引起一系列臨床癥狀。治療方法較多，但并沒有一種理想的手術(shù)方式能以較小的創(chuàng)傷獲得更好的治療效果。腹腔鏡下積水盞部分切除術(shù)，能夠從根本上解除積水腎盞的影響，并最大程度保留患腎功能，出血和術(shù)后并發(fā)癥少。在充分掌握腎部分切除術(shù)的基礎(chǔ)上，施行這一手術(shù)治療各種原因?qū)е碌哪I臟上組腎盞盞頸閉鎖安全有效。