陳勇軍

腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)(laparoscopic radical hilar cholangiocarcinomectomy，LRHC)是腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科應(yīng)用的拓展，主要由中國醫(yī)生開創(chuàng)和發(fā)展。由于手術(shù)復(fù)雜性和HCCA預(yù)后不良的現(xiàn)狀，使得LRHC極富挑戰(zhàn)并充滿爭議。焦點集中在LRHC的適應(yīng)證、安全性、根治性以及開展的價值。本文針對上述問題，對LRHC現(xiàn)狀和關(guān)注點進行述評。

一、LRHC現(xiàn)狀

腹腔鏡技術(shù)對于肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)，最早用于術(shù)中探查和腫瘤分期。LRHC始于2000年的中國學(xué)者，國際認可的第一篇報道是吉林省前衛(wèi)醫(yī)院的陳德興醫(yī)生，他于2003年報道了36例病例，包塊17例BismuthⅠ型和19例Ⅱ 型[1]，其后文獻逐漸增多，手術(shù)適應(yīng)證從Bismuth Ⅰ型、Ⅱ型擴展至Ⅲ型和Ⅳ型。文獻數(shù)據(jù)的主要目標(biāo)在于論證LRHC的安全性和根治性，對比研究非劣于開腹手術(shù)。但全部研究均為回顧性小樣本；絕大多數(shù)為手術(shù)難度較低的選擇病例，選擇偏倚較重；手術(shù)者都是大通量膽道外科中心極富經(jīng)驗的外科醫(yī)師；只有陽性結(jié)果才能發(fā)表的發(fā)表偏倚導(dǎo)致在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥等參數(shù)上優(yōu)于開腹手術(shù)的結(jié)果[2]。由于LRHC技術(shù)的巨大挑戰(zhàn)性，以及HCCA不理想的預(yù)后，爭議和質(zhì)疑一直伴隨著LRHC發(fā)展的整個進程，爭議的焦點是基于LRHC的安全性和根治性的擔(dān)憂而引發(fā)的開展LRHC的必要性。因此，從技術(shù)學(xué)和病理學(xué)的角度，都如van等[3]評價的一樣，LRHC現(xiàn)階段處于“嬰兒期，Infancy”。

二、LRHC的安全性

盡管對切除范圍和部位還存在分歧，從BismuthⅠ型到Ⅳ型，HCCA現(xiàn)代手術(shù)策略都建議聯(lián)合肝切除包括全尾葉切除[4]。因此，LRHC術(shù)中的安全性主要是對于大體積肝切除的出血控制。肝臟外科腹腔鏡手術(shù)主要通過以下三點實現(xiàn)，并證實了具有術(shù)中失血少的優(yōu)點[5]：(1)預(yù)切除肝臟入肝血流阻斷：阻斷第一肝門的Pringle Maneuver；阻斷肝上及肝下下腔靜脈，也稱無血切肝術(shù)；半肝入肝血流阻斷，也稱Half-Pringle Maneuver，半肝入肝出肝血流阻斷；肝下下腔靜脈聯(lián)合半肝血流阻斷技術(shù)(陳孝平院士的改良入肝血流阻斷)等；(2)控制性低中心靜脈壓；(3)入肝出肝血管的解剖性結(jié)扎。腹腔鏡具有放大效應(yīng)和盲區(qū)穿越性，LRHC借鑒腹腔鏡肝臟外科的經(jīng)驗，有以下優(yōu)勢：更加清晰地顯露第一、第二和第三肝門；有利于入肝和出肝血管的高選擇性游離；鑒別變異肝動脈、門靜脈和膽管。能充分保障手術(shù)的安全性，尤其是全尾葉切除較開腹更加易于實施。

三、LRHC的根治性

陰性膽管切緣和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別是HCCA預(yù)后的獨立危險因子[6]。關(guān)于陰性膽管切緣，爭議認為由于腹腔鏡手術(shù)缺乏觸感，從而導(dǎo)致陽性切緣率增高。但是現(xiàn)代外科理念更加強調(diào)“精于術(shù)前，嚴(yán)于術(shù)中”，應(yīng)該在術(shù)前利用各種評估手段，如增強磁共振聯(lián)合灌注成像、彌散成像能很好地評估腫瘤縱向浸潤長度和橫向深度；術(shù)前通過3D重建規(guī)劃手術(shù)方案；術(shù)中腹腔鏡超聲、切緣的快速冰凍切片病理檢查，以精確的客觀判定代替手術(shù)醫(yī)生的主觀判斷。

HCCA的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為27.1%～42.7%，淋巴結(jié)切除的數(shù)目和轉(zhuǎn)移狀態(tài)對HCCA預(yù)后至關(guān)重要[7]。常規(guī)淋巴結(jié)清掃的范圍包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍以及胰頭后的淋巴結(jié)(12組、8組、9組、13組)。有學(xué)者提出擴大淋巴結(jié)切除術(shù)(14和16組)，以解決腹腔鏡下缺乏觸覺難以確定淋巴結(jié)是否受侵犯的主張[8]，這種觀念尚在循證探索之中并存在爭議。對于第二站如13、9組淋巴結(jié)陽性者，可以擴大至14、16組，以決定手術(shù)方案是否需要更改。已經(jīng)發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡和開腹HCCA根治術(shù)的淋巴結(jié)切除數(shù)目和檢出率無差異。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃對于常規(guī)肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)清掃和“骨骼化”不是難點，而對于胰腺后緣及腹腔干淋巴結(jié)清掃比開腹更具有優(yōu)勢。

四、腹腔播散和穿刺孔種植轉(zhuǎn)移

由于肝門部的狹窄解剖位置，手術(shù)中很難達到no-touch標(biāo)準(zhǔn)；超聲刀使用過程的汽化作用；術(shù)中氣腹高濃度CO2環(huán)境的促腫瘤細胞生長效應(yīng)，是否導(dǎo)致腹腔播散和穿刺孔種植轉(zhuǎn)移備受關(guān)注。目前在LRHC中的報道極少，僅有Yu等[10]在2011年報道了2例穿刺孔種植[9]。異見者的觀念主要來自膽道的另外一種腫瘤，膽囊癌中2000年之后仍高于10%，從而也佐證了這個擔(dān)憂。但是應(yīng)該認識到，肝門部膽管癌屬于富纖維腫瘤，較之肝細胞癌，膽囊癌，脫落幾率?。怀暤对谄耐瑫r，也具有熱殺效應(yīng)；同時在手術(shù)中，不應(yīng)該偏執(zhí)于整塊切除而導(dǎo)致含有腫瘤的標(biāo)本在腹腔內(nèi)長時間駐留和反復(fù)組織摩擦，建議術(shù)中預(yù)置標(biāo)本袋，對術(shù)中標(biāo)本進行合理分解后早期納入；另外，采用蒸餾水加化療藥物術(shù)中灌洗，從而殺滅部分脫落細胞。

針對該爭議，美國肝外膽管惡性腫瘤聯(lián)盟(US extrahepatic biliary malignancy consortium)統(tǒng)計了2000～2015年10家聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)的266例意外膽囊癌手術(shù)病例，47例在根治術(shù)同時行穿刺孔腹壁組織常規(guī)切除，146例未行穿刺孔腹壁組織切除，結(jié)果顯示，常規(guī)行穿刺孔腹壁組織切除不改變預(yù)后；NCCN(2019版)明確提出不推薦常規(guī)行穿刺孔腹壁組織切除。這些數(shù)據(jù)從另外一個角度證實穿刺孔種植不成為影響腹腔鏡手術(shù)根治性的因素[11]。

五、膽腸重建

腹腔鏡下膽道重建的精細操作技術(shù)要求極高?，F(xiàn)階段，從吻合的質(zhì)量、用時、術(shù)后膽瘺率都劣于開腹手術(shù)。根據(jù)肝切除部位和范圍不同，保留側(cè)肝斷面可能存在多支膽管殘端，常見為2～4支，最多可達8支(中肝切除、擴大左半肝切除，“啞鈴狀”肝切除等)。對于1～3支膽管殘端膽腸重建相對容易，而對于殘端較多、直徑較小的膽管，難度較大。我們認為，對于分散的直徑<1 mm膽管殘端，予以縫扎不予重建；直徑>1 mm者，盡可能通過膽管成形至1～3個殘端，進行分別膽腸吻合或者肝腸吻合法。隨著學(xué)習(xí)曲線的安全度過、技術(shù)積累，腹腔鏡下膽腸吻合技術(shù)的“瓶頸”一定能夠被克服。

六、血管切除重建

HCCA的解剖位置毗鄰肝動脈和門靜脈及其分叉，導(dǎo)致肝動脈和門靜脈易受侵犯，主要是肝右動脈，其次是門靜脈右支，而門靜脈主干較少見。對于切除腫瘤同側(cè)肝臟及受累血管(如Bismuth Ⅲa侵犯肝右動脈行右半肝切除)，不需要血管重建；而對于需要切除右半肝但是左半肝FLR不足，并且PVE失敗者，可以采用左半肝切除+肝右動脈切除重建的策略以獲得R0切除，則需要血管重建，不重建增加肝功能衰竭和肝膿腫的并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡下血管切除技術(shù)成熟，但是血管重建尤其是動脈重建是困難的。LRHC中門靜脈楔形切除修補已在多家中心開展， Liu等[12]報道了1例門靜脈切除重建，他們總結(jié)腹腔鏡具有良好的視野，利用放大效應(yīng)可以精確地操作，更好地控制針距和邊緣間距。腹腔鏡下肝動脈切除重建也有學(xué)者開展了個例探索，預(yù)計在近期會見到相關(guān)報道。但總體來講，現(xiàn)階段對于術(shù)前評估需要血管重建的HCCA病人，不建議選擇腹腔鏡手術(shù)。

七、LRHC適應(yīng)證

經(jīng)過20年在關(guān)注和爭議中的發(fā)展，現(xiàn)階段LRHC適應(yīng)證包括：(1)病人全身情況對于手術(shù)耐受性同開腹肝門部膽管癌根治術(shù)；(2)可切除性評估同開腹肝門部膽管癌根治術(shù)：如腫瘤侵犯深度未達到預(yù)保留側(cè)肝臟的二級膽管、足夠的FLR、無腹腔或遠處轉(zhuǎn)移；(3)不需要肝動脈、門靜脈切除重建；(4)滿足上述條件的各型Bismuth肝門部膽管癌。需要認識到的是，手術(shù)適應(yīng)證是一個動態(tài)范疇，隨著整體外科技術(shù)的提高，學(xué)習(xí)曲線的平穩(wěn)度過，適應(yīng)證會隨之?dāng)U大，如現(xiàn)在被認為禁忌證的血管切除重建也有可能逐步納入適應(yīng)證。

八、LRHC的優(yōu)勢和存在的困難

LRHC的優(yōu)勢主要在3個方面：(1)術(shù)中再評估：盡管有多種術(shù)前評估手段，但是術(shù)前和術(shù)中可切除評估誤差仍然高達21%，通過腹腔鏡術(shù)中探查和再評估，可以避免不可切除病人開腹創(chuàng)傷和不充分的切除；(2)手術(shù)精細性：通過腹腔鏡的放大效應(yīng)、盲區(qū)穿越性，使手術(shù)更直觀、精細和安全；(3)微創(chuàng)性：通過手術(shù)的精細性，可明顯減輕創(chuàng)傷程度、應(yīng)激反應(yīng)和細胞免疫損傷；(4)快速康復(fù)：LRHC顯著減輕以疼痛為主要癥狀的術(shù)后不適，使病人在加快術(shù)后康復(fù)(ERAS)上獲益，繼而縮短住院時間使綜合治療時間窗前移。

現(xiàn)階段存在的問題：由于LRHC處于起步期，世界范圍都位于學(xué)習(xí)曲線中，導(dǎo)致手術(shù)時間比開腹手術(shù)更長，手術(shù)的安全性、根治性以及并發(fā)癥在各個中心由于技術(shù)偏差存在顯著差異，技術(shù)上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13]。而關(guān)于HCCA術(shù)后生存率，應(yīng)該主要寄希望于對于該病分子生物學(xué)的深入研究基礎(chǔ)上的綜合治療策略，腹腔鏡手術(shù)只是技術(shù)上的拓展，不能承擔(dān)對于改善預(yù)后的期望。

九、結(jié)論

LRHC的挑戰(zhàn)性主要在于技術(shù)方面。通過大通量膽道外科中心、有豐富手術(shù)經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)生在相對選擇性的病例中的實踐證實，LRHC在安全性、根治性具有可行的，并且使病人在術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)方面獲益；但是存在適應(yīng)證拓展、手術(shù)時間縮短，遠期結(jié)果有待進一步評估等問題。最有科學(xué)價值的RCT研究，由于LRHC技術(shù)偏差巨大，難以在多中心開展；單中心研究因為病例數(shù)量少的限制，因此需要更大的努力獲得科學(xué)的評價。