鮑偉

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是臨床上常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率在癌癥種類排名前列[1-3]。Child-Pugh評分是評價肝功能的常用方法，該方法將病人分成A、B、C 3個等級，分級間缺少連續(xù)性以及穹頂效應(yīng)，對肝腹水等癥狀的判斷靈敏度低。不同檢測環(huán)境與操作導(dǎo)致該評分的結(jié)果重復(fù)性與可比性差[4-5]。肝臟體積與其儲備功能有關(guān)。肝功能儲備是指肝實質(zhì)細(xì)胞的容量以及有效血流灌注，肝臟體積大小可代表肝實質(zhì)細(xì)胞的多少，可作為反映肝功能的指標(biāo)，術(shù)后剩余的殘肝體積與肝功能不全有關(guān)。多數(shù)肝細(xì)胞癌病人伴有肝硬化，機體對于肝硬化調(diào)節(jié)過程中會引發(fā)脾臟功能亢進，降低白細(xì)胞與血小板的含量，破壞凝血功能，加大肝切除手術(shù)的風(fēng)險。殘余肝臟體積與脾臟體積比(FreLSVR)可在一定程度上反應(yīng)病人肝臟功能。我們利用水浸法測量病人FreLSVR值，判斷該值與病人肝臟功能之間的關(guān)系。

對象與方法

一、對象

2016年6月～2018年8月我院收治的原發(fā)性肝癌病人78例，均行肝臟切除手術(shù)治療。其中，男性41例，女性37例，年齡32～67歲，平均年齡(48.66±12.32)歲。 所有病人均行CT檢查，均為單側(cè)肝葉病變。病變位于右側(cè)肝葉38例，左側(cè)肝葉40例。采取肝臟部分切除36例，標(biāo)準(zhǔn)半肝切除治療26例，擴大半肝切除16例。78例病人術(shù)后病變組織病理學(xué)檢查均為原發(fā)性肝細(xì)胞癌并伴有乙肝病毒性肝炎誘發(fā)的肝硬化。

二、方法

1.肝組織三位重建：收集術(shù)前CT檢查結(jié)果。使用美國GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機，掃描層厚度為1.25～5 mm，掃描層控制在10～15層，掃描范圍從自膈頂?shù)秸婕俟桥柽吘?。掃描時注意采集整個肝臟與脾臟平面。將得到數(shù)據(jù)輸入IQQA-liver軟件進行肝臟三維結(jié)構(gòu)重建，計算全肝體積以及脾臟體積(ml)。測量過程中應(yīng)當(dāng)除去如下腔靜脈以及肝臟內(nèi)外的靜脈等較粗血管結(jié)構(gòu)，同時，需要排除膽囊以及肝外膽道等對于肝臟體積的影響，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.FreLSVR的計算：手術(shù)完成后，及時利用水浸法計算切除病灶肝臟組織體積。術(shù)后殘肝體積=CT檢查全肝體積-水浸法檢測病灶肝臟體積；FreLSVR=殘余肝臟體積/CT檢查脾臟體積=(CT檢查全肝體積-水浸法檢測病灶肝臟體積)/CT檢查脾臟體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(sandard remnant liver volume，SRLV)=殘肝體積/體表面積，體表面積(BSA)=0.00061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。

3.肝功能評定與分組方法：手術(shù)完成1周后，利用改良Child-Pugh評分法對肝功能進行評價。根據(jù)肝功能Child-Pugh評分將病人分為兩組，肝功能良好組36例，Child-Pugh評分<9分，肝功能不良組42例，Child-Pugh評分>9分。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.病人術(shù)后存活情況：利用Log-rank檢驗分析截尾生存數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，肝功能良好組其95%可信區(qū)間為0.5677～0.8721，肝功能不良組95%可信區(qū)間為0.9371～1.2699。肝功能不良組術(shù)后第6天以及第9天分別出現(xiàn)1例死亡。第6天另外1例病人因為上消化道出血而死亡，F(xiàn)reLSVR值為0.782；病人術(shù)后第9天死亡，死因為肝衰竭，F(xiàn)reLSVR值為0.779。出院后，2例FreLSVR值為0.621和0.704的病人出現(xiàn)明顯肝功能障礙，并于出院后第4個月與第7個月死亡。肝功能良好組治療后隨訪的1年未出現(xiàn)死亡病例。

2.肝功能評分與住院時間關(guān)系：肝功能良好組病人住院時間為8～22天，中位數(shù)15天；肝功能不良組住院時間為13～36天，中位數(shù)為21天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.肝功能評分的影響因素分析：單因素分析病人的肝功能評分與其FreLSVR值之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，Child-Pugh評分與FreLSVR間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.63，P=0.021)，即FreLSVR值越小，肝功能越差。對標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量3項指標(biāo)與病人肝功能評分進行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝功能評分與標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積有相關(guān)性(r=-0.58，P=0.033)，而與術(shù)中出血量以及手術(shù)時間無相關(guān)性(P>0.05)。我們對FreLSVR、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量4項指標(biāo)與病人肝功能Child-Pugh評分進行多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)reLSVR以及SRLV兩者與肝功能 Child-Pugh評分有關(guān)(P<0.05)，而術(shù)中出血量以及手術(shù)時間與肝功能評分無關(guān)(P>0.05)。說明手術(shù)時間以及術(shù)中出血量與肝功能無關(guān)。將與肝功能有關(guān)的FreLSVR與SRLV兩項和Child-Pugh評分進行回歸方程計算結(jié)果，得到回歸方程為：Y=5.231+0.682X-0.317Z(Y：Child-Pugh評分;X：FreLSVR值;Z：SRLV值)。肝功能影響因素分析見表1。

4.FreLSVR值與住院時間的關(guān)系：肝功能良好組FreLSVR值為1.0784～2.1341，肝功能不良組為0.8832～1.0376。根據(jù)FreLSVR值將病人分成FreLSVR≤1.0和FreLSVR>1.0兩組，分析兩組住院時間發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)reLSVR>1.0組病人住院時間為8～22天，中位時間為15天，而FreLSVR≤1.0住院時間為13～36天，中位數(shù)為21天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

我們將FreLSVR作為肝臟切除術(shù)后病人肝功能的評價指標(biāo)，利用改良 Child-Pugh法對病人肝功能進行評價，評分<9分為肝功能良好組，評分>9分為肝功能不良組。對病人生存情況檢測顯示，Child-Pugh評分顯示的肝功能不良組病人其在治療后在不同時間段死亡4例，其FreLSVR值0.6～0.8。隨后對病人FreLSVR值進行分析發(fā)現(xiàn)，肝功能良好組病人其FreLSVR值范圍為1.0784～2.1341，肝功能不良組病人FreLSVR值為0.8832～1.0376。因此，當(dāng)病人FreLSVR值小于0.8時，病人容易出現(xiàn)肝衰竭而導(dǎo)致死亡，即便病人在術(shù)后未直接死亡，出院后也會因為反復(fù)的肝功能異常導(dǎo)致死亡。在對肝功能良好與肝功能不良兩組病人其肝功能與住院時間分析時發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評分確定為肝功能良好組病人住院時間與肝功能不良組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。住院時間在一定程度上能夠反映病人術(shù)后的整體恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，利用FreLSVR能夠反映者術(shù)后的恢復(fù)以及肝臟功能的恢復(fù)，與文獻報道一致[6]。FreLSVR與SRLV值與肝功能評分之間存在相關(guān)性，而手術(shù)時間與術(shù)中出血量與肝功能無關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為二者與肝功能相關(guān)[7]。其結(jié)果差異的原因可能為：在此前的研究中，觀察指標(biāo)包含術(shù)后黃疸、腹水等，而本文中的評價指標(biāo)有變化，導(dǎo)致結(jié)果有差異；另外，本文中肝臟切除手術(shù)采用的是半肝血流阻斷法，導(dǎo)致手術(shù)時間未對肝功能恢復(fù)造成影響[8]。行FreLSVR與SRLV值與病人肝功能間多元回歸分析，得到的回歸方程為Y=5.231+0 .682X-0.317Z，其中Y代表肝功能 Child-Pugh評分，X代表FreLSVR值，Z代表SRLV值，從回歸系數(shù)FreLSVR與SRLV的回歸系數(shù)可以看出，F(xiàn)reLSVR值對于肝功能評價的影響要大于SRLV值。

綜上所述，F(xiàn)reLSVR夠反應(yīng)出病人術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況。