丁長遠，成連江，曾慶東，呂 斌，逯景輝

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科，山東 濟南，250012；2.沂水縣人民醫(yī)院普通外科)

甲狀腺癌發(fā)病率逐年增加[1]，30%～80%的甲狀腺癌患者確診時已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以中央?yún)^(qū)為主[2]。其中伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者約為40%[3]。目前傳統(tǒng)開放手術(shù)清掃作為處理頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的主要方式，技術(shù)已非常成熟，但手術(shù)L形切口導(dǎo)致的巨大疤痕會給患者造成永久的心理負(fù)擔(dān)。隨著腔鏡技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用，腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃已得到一定范圍的開展，其美容效果及安全性已得到初步證實。但由于頸側(cè)區(qū)解剖位置、結(jié)構(gòu)的特殊性，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用仍受到很大限制，對于腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)效果與應(yīng)用范圍目前仍存有爭議。為此，我們對文獻進行回顧與總結(jié)，以期利于理解腔鏡技術(shù)在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃中的作用與進展。

1 腔鏡輔助甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

2008年意大利比薩大學(xué)的Miccoli教授首次將腔鏡輔助小切口技術(shù)應(yīng)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[4]，此后2010年我國秦建武教授即開始將腔鏡輔助技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[5]。2013年章德廣教授大力發(fā)展腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[6]，稱為改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，無需延長常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口(4～6 cm)，是目前我國腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃報道例數(shù)最多的手術(shù)方式。其手術(shù)過程主要為：取常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口，切除甲狀腺并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，將患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并略微抬高下頜，繼續(xù)游離皮瓣上至頜下腺及二腹肌，外側(cè)至胸鎖乳突肌后緣，下至鎖骨。游離胸鎖乳突肌，過程中需應(yīng)用加長甲狀腺拉鉤。借助腔鏡光源并用超聲刀游離切斷，可在直視下清掃Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)及部分Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，然后在腔鏡輔助下應(yīng)用腔鏡器械清掃頸Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)。已有包括章德廣教授在內(nèi)的多名學(xué)者報道手術(shù)后并發(fā)癥等與傳統(tǒng)手術(shù)并無明顯差異，淋巴結(jié)清掃數(shù)量也不比傳統(tǒng)手術(shù)方式少，并且長期隨訪結(jié)果顯示淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率也不高于傳統(tǒng)手術(shù)[6-9]。而該術(shù)式首先在美觀方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，而且其創(chuàng)傷相對較小。傳統(tǒng)手術(shù)因切口較長且大范圍游離皮瓣會損傷較多皮膚感覺神經(jīng)，因此該手術(shù)對于皮膚感覺神經(jīng)保護優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[7]。但對于明顯Ⅱ區(qū)或Ⅴ區(qū)有較大且固定淋巴結(jié)的情況下，其手術(shù)難度大大增加，并且處理較困難，是此術(shù)式的相對禁忌。在美觀方面，雖然手術(shù)切口已經(jīng)很小，但相較其他完全內(nèi)鏡手術(shù)，其頸部仍留有手術(shù)瘢痕。國內(nèi)還有學(xué)者將手術(shù)切口移至胸骨前[10]，同時腔鏡輔助行甲狀腺全切除并一側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。該術(shù)式對于器械要求更高，并且手術(shù)全程需在腔鏡輔助下進行，手術(shù)難度加大，并因鎖骨的遮擋，對于Ⅵ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃難度增加。但因切口轉(zhuǎn)移至胸前，容易被衣物遮擋，因此美容效果更進一步。

2 經(jīng)胸乳或全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

經(jīng)胸乳與全乳暈入路的完全腔鏡甲狀腺手術(shù)，因切口小且容易被衣物遮擋，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。2007年王平教授等就將其應(yīng)用于甲狀腺全切除+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[11]。其主要手術(shù)過程為：常規(guī)切除甲狀腺并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)后，游離皮下至胸鎖乳突肌外緣，上至舌骨水平。分離鉗尋找胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭，下至鎖骨上至頸總動脈分叉處。顯露肩胛舌骨肌及Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，可切斷肩胛舌骨肌，從而得到充分暴露。使用腔鏡下牽開器能幫助更好地顯露胸鎖乳頭肌后方的第Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。其清掃順序是自鎖骨水平向上逐步清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，在頸靜脈角顯露胸導(dǎo)管，如果出現(xiàn)淋巴管破裂且無法用超聲刀封閉可用Hem-o-lok夾閉。顯露頸橫血管及C3、C4神經(jīng)根，由內(nèi)向外、由下向上清掃Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)及部分Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。游離胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，清掃Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，由內(nèi)向外，注意保護副神經(jīng)。部分學(xué)者認(rèn)為無明顯證據(jù)表明Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不常規(guī)清掃Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)[12-14]。但也有學(xué)者認(rèn)為，相較低領(lǐng)式切口，腔鏡下對于清掃Ⅱb區(qū)有一定優(yōu)勢，建議一并清掃，并且合理應(yīng)用包括縫線懸吊、V形針式拉鉤、Mini-Lap、3 mm腔鏡器械等可更好地幫助手術(shù)[15]。

研究表明此術(shù)式安全，相較傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后長期隨訪等均與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異[16-18]。此術(shù)式具有頸部無瘢痕、術(shù)后疼痛輕、美容效果好等優(yōu)點；但操作空間相對較小，對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗及操作水平要求較高，且應(yīng)用腔鏡器械行淋巴結(jié)剝離難度較大，尤其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯互相融合或有血管侵犯的情況下。鎖骨的遮擋也加大了鎖骨后方Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的清掃。對于Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)因位置過于靠上，操作空間小，清掃難度也較大。因此嚴(yán)格把握腔鏡手術(shù)指征是重要前提[19]。

3 經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

無瘢痕經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)在甲狀腺外科得到應(yīng)用，2009年Wilhelm首次報道經(jīng)口底甲狀腺手術(shù)[20]，2011年我國開展經(jīng)口底及經(jīng)口腔前庭的甲狀腺手術(shù)[21-22]。目前經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)已較為成熟，但經(jīng)口腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃報道較少[23]。其入路是由口腔前庭分別建立觀察孔與兩個操作孔，常規(guī)切除甲狀腺后清掃患側(cè)頸淋巴結(jié)。仔細游離至胸鎖乳突肌外緣，由胸鎖乳突肌內(nèi)緣、胸骨頭與鎖骨頭之間游離，也可應(yīng)用兩個牽開器將肌肉拉開，顯露肩胛舌骨肌及頸內(nèi)靜脈，肩胛舌骨肌可切斷，從而顯露后方淋巴結(jié)。與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)不同，其清掃順序是由頭側(cè)至腳側(cè)，可將Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)一并清掃，注意保護膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸橫血管等重要解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)口入路因切口隱蔽、美容效果最佳，同時觀察角度對于鎖骨后的Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃有一定優(yōu)勢[23]。但經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間相對較小，操作難度較大。因下頜骨的遮擋，使頸動脈三角及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃受限。因此經(jīng)口腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃需嚴(yán)格把握指征，只能應(yīng)用于擇區(qū)頸淋巴結(jié)清掃的患者。吳國洋教授等[24]開展經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合甲狀腺手術(shù)，對于甲狀腺切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃有明顯優(yōu)勢。相信隨著技術(shù)逐漸發(fā)展，其應(yīng)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，可同時解決Ⅱ區(qū)及鎖骨后淋巴結(jié)的清掃難題。

4 達芬奇機器人輔助甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)有多種入路，目前主要有兩種，一種是經(jīng)頸腋窩入路，于腋窩處做5～7 cm切口，置入器械并懸吊。另一種是雙側(cè)腋窩乳暈入路，一側(cè)乳暈切口為觀察孔，余三個為操作孔。兩種入路均可應(yīng)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[25-27]。手術(shù)過程主要為：切除甲狀腺并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)后繼續(xù)游離，上至乳突，下至鎖骨上，外側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。首先由胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間分離，顯露Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及部分Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)并清掃，其順序同經(jīng)胸乳腔鏡淋巴結(jié)清掃。然后由胸鎖乳突肌內(nèi)緣游離，顯露頸動脈三角及Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)脂肪淋巴組織并清掃。達芬奇機器人因其設(shè)備的靈活性，Endowrist系統(tǒng)可減少鎖骨等遮擋，相較其他入路方式可更徹底地清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，美容效果毋庸置疑[25-28]。其劣勢在于首先術(shù)者需進行較長時間的達芬奇機器人培訓(xùn)，學(xué)習(xí)曲線較長，而且達芬奇機器人的手術(shù)費用較高，目前國內(nèi)大部分地區(qū)均不納入醫(yī)保范圍。今年上半年韓國科學(xué)家施行了第一臺經(jīng)口達芬奇甲狀腺切除+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[29]，觀察孔及兩個操作孔在口腔前庭，另一個操作孔在腋窩。該術(shù)式增加了一種機器人甲狀腺手術(shù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的入路，但受限于經(jīng)口，也只清掃了Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。

腔鏡輔助甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異，常見的有出血、副神經(jīng)損傷、淋巴瘺，較少出現(xiàn)的并發(fā)癥為膈神經(jīng)損傷、交感神經(jīng)節(jié)損傷、頸叢及分支損傷、面神經(jīng)下頜緣支損傷[9,30]。與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，嚴(yán)格把握手術(shù)指征、正確的解剖認(rèn)知、找準(zhǔn)每個步驟的關(guān)鍵標(biāo)志、具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗，才能減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。熟知各種并發(fā)癥的正確處理，避免延誤治療帶來二次傷害[15,30]。完全腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃因需充氣建立操作空間，可能出現(xiàn)皮下氣腫，如果操作不當(dāng)還可能出現(xiàn)皮下種植轉(zhuǎn)移。經(jīng)口腔鏡手術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，術(shù)后感染風(fēng)險較其他手術(shù)方式大，因此術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素[23]。研究證實，腔鏡技術(shù)在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃中的并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)無差異[6-8,16-18,23,25-28]，表明腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃是安全的。

綜上所述，不同腔鏡術(shù)式在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃中具有不同特點，但均是在保證手術(shù)徹底性的同時獲得更理想的美容效果。目前對于側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃指征、范圍仍存有爭議，部分學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)移相對局限，無明確證據(jù)表明Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，可不常規(guī)清掃Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)[13,31]，但我國朱精強教授等認(rèn)為需同時清掃Ⅱa、Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)[32]。腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)遵循個體化原則，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者病情確定是否采用腔鏡手術(shù)及手術(shù)入路，對于腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃更需結(jié)合清掃范圍、治療中心設(shè)備及術(shù)者實際情況謹(jǐn)慎選擇。相信隨著技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)指征的拓寬，會有更多的甲狀腺癌患者感受到腔鏡技術(shù)帶來的微創(chuàng)與美容效果。