李承學(xué)，王仲秋

(濟(jì)南市人民醫(yī)院小兒外科，山東 濟(jì)南，271100)

小腸重復(fù)畸形是兒科較少見(jiàn)的消化道畸形，是指在小腸近系膜側(cè)出現(xiàn)的圓形或管狀結(jié)構(gòu)的空腔器官，與其毗鄰的小腸有相同的組織結(jié)構(gòu)及相似的血液供應(yīng)狀態(tài)，此病可發(fā)生于小腸任何部位，臨床以回腸最為多見(jiàn)，占50%～60%[1-2]。由于小腸重復(fù)畸形缺乏典型的臨床癥狀，加之小兒語(yǔ)言表達(dá)系統(tǒng)尚發(fā)育不完全，無(wú)法描述自身癥狀，臨床診斷具有一定難度；因此，多數(shù)患兒往往因消化道出血、腸梗阻等其他急腹癥入院時(shí)確診[3-4]。目前，不論小腸重復(fù)畸形有無(wú)癥狀，臨床上均提倡手術(shù)切除，以防并發(fā)癥及成年后發(fā)生癌變。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)慢，且術(shù)后留有較大疤痕，影響腹部美觀。近年，腹腔鏡手術(shù)在兒科消化道畸形及腸道手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)，已得到較廣泛的應(yīng)用，成為治療小兒小腸重復(fù)畸形的重要治療手段[5-6]。本研究回顧分析2014年1月至2019年12月我院腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸重復(fù)畸形的療效及安全性，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2019年12月我院收治的72例小腸重復(fù)畸形患兒為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT掃描、B超、鋇餐檢查或鋇劑灌腸檢查提示右下腹部異常回聲腸管或囊性占位，99mTc同位素檢查結(jié)果為陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)為嘔吐、反復(fù)腹痛、便血、腹部包塊或原因不明的腸梗阻等，術(shù)后病理證實(shí)為小腸重復(fù)畸形。納入標(biāo)準(zhǔn)：5個(gè)月～5歲，病程2年內(nèi)，研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等其他器質(zhì)性疾病或功能障礙，并發(fā)絞窄性腸梗阻或腹膜炎，嚴(yán)重感染，凝血功能障礙，手術(shù)治療禁忌等。根據(jù)手術(shù)方式將其分為傳統(tǒng)組(n=30)與腹腔鏡組(n=42)。兩組患兒性別、年齡、病程及病變位置等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法 患兒術(shù)前均補(bǔ)液糾正內(nèi)環(huán)境平衡，營(yíng)養(yǎng)不良患兒予以營(yíng)養(yǎng)支持;重度貧血患兒，糾正貧血;患腸道炎癥患兒，予以適量抗生素改善炎癥狀態(tài)。術(shù)前均行胃腸減壓,留置胃管與尿管，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.3 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)開腹小腸重復(fù)畸形囊腫切除術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后取右側(cè)腹部腹直肌豎切口，探查腹腔內(nèi)回腸、回盲腸等病變位置，根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理，松解病變腸管與周圍的粘連，切除病變腸管部位，用4-0可吸收線縫合后壁腸管，檢查吻合無(wú)滲漏、狹窄、出血后關(guān)閉系膜裂孔。觀察組行經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后于臍輪左緣做長(zhǎng)約0.5 cm 弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg(1歲以上)或8～10 mmHg(1歲以下)，置入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔情況，如果腹腔內(nèi)有滲液，吸取部分滲透液送實(shí)驗(yàn)室做藥敏試驗(yàn)；在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于左腹無(wú)血管區(qū)穿刺2枚5 mm Trocar，置入超聲刀與無(wú)損傷抓鉗(圖1)，在腹腔鏡輔助下逐段自回盲部向近端探查腸壁，直至幽門位置，清晰顯露腸管雙側(cè)面及系膜緣，顯露病變位置(圖2、圖3)，如果出現(xiàn)腸套疊，則用抓鉗牽拉復(fù)位。闌尾腫脹破損，直接切除。行腸管切除時(shí)，先游離松解鄰近腸管，超聲刀離斷相應(yīng)腸系膜，采取先遠(yuǎn)端后近端的離斷方式切除腸管并放入預(yù)先放置的標(biāo)本袋內(nèi)，4-0可吸收線連續(xù)縫合前壁、后壁腸管(圖4、圖5)，并適當(dāng)縫合前壁漿肌層，檢查吻合良好、無(wú)滲漏后關(guān)閉系膜裂孔，適當(dāng)擴(kuò)大臍部切口取出標(biāo)本。確定無(wú)活動(dòng)性出血、積液后，用生理鹽水沖洗腹腔，排出氣腹，退出腹腔鏡及手術(shù)器械，4-0可吸收線縫合關(guān)閉腹部切口，術(shù)后常規(guī)禁食水、胃腸減壓，予以合理靜脈營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)抗感染治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；隨訪12個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)后胃管拔除時(shí)間及住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組出現(xiàn)切口感染、皮下氣腫各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%；傳統(tǒng)組切口感染、腸粘連各2例，皮下氣腫、吻合口漏及切口疝各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率23.33%；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

圖1 手術(shù)器械的置入 圖2 找到回盲部囊性腸畸形

圖3 腹腔鏡下手術(shù)分離 圖4 囊腫剝除后縫合腸管

圖5 縫合殘緣

3 討 論

小兒小腸重復(fù)畸形的病因較復(fù)雜，臨床癥狀不典

型、變異大，給臨床診斷帶來(lái)較大困難，而術(shù)前CT、B超、鋇餐檢查及99mTc同位素檢查結(jié)果等僅能作為診斷參考，不能直接作為確診依據(jù)。有研究顯示，小兒小腸重復(fù)畸形術(shù)前確診率不足50%，多數(shù)患兒因消化道出血、腸梗阻、腹膜炎就診，或行其他腹腔手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)[7-8]。一直以來(lái)，傳統(tǒng)開腹重復(fù)腸畸形囊腫剝離術(shù)或腸切除吻合術(shù)是小兒小腸重復(fù)畸形的常規(guī)治療手段，但由于開腹手術(shù)切口較大，對(duì)腹腔內(nèi)腸管干擾大，影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)，同時(shí)患兒發(fā)生感染、腸粘連、腸梗阻的幾率較高[9-10]。隨著腹腔鏡技術(shù)在兒科的廣泛應(yīng)用，為小兒腹部疾病的治療提供了新途徑。2014～2019年我院采用完全腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸重復(fù)畸形42例，療效滿意，術(shù)后胃管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)患兒腹壁神經(jīng)及腹壁肌肉損傷小，降低了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。(2)臨床報(bào)道中，多在腹腔鏡輔助下將腸管提出腹外切除，雖然手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，更接近于傳統(tǒng)手術(shù)，但腸管在空氣中過(guò)多及長(zhǎng)時(shí)間的暴露可增加術(shù)后腸梗阻或腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究中腹腔鏡組的操作均在腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免了將腸管提出腹外，減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在腹腔鏡下直接使用手術(shù)器械進(jìn)行相關(guān)操作，避免了由于雙手操作及手套滑石粉脫落腹腔對(duì)腸管的干擾，從而降低了術(shù)后發(fā)生腸梗阻或粘連的風(fēng)險(xiǎn)[13]。(3)由于腹腔鏡手術(shù)損傷小、對(duì)腹腔干擾少，因此，患兒術(shù)后腹脹輕，腸功能恢復(fù)快，進(jìn)而縮短了住院時(shí)間，間接降低了住院費(fèi)用。(4)腹腔鏡下還可同時(shí)診斷、處理腹腔其他疾病。對(duì)于術(shù)前不明原因的病例，可先行腹腔鏡探查診斷，減少手術(shù)的盲目性及對(duì)患兒造成的不必要損傷[14]。綜上，腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸重復(fù)畸形療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高。

值得注意的是，由于小兒腹盆腔小而淺，手術(shù)時(shí)腹腔操作空間極為有限，加之腹腔內(nèi)各臟器發(fā)育尚未成熟，對(duì)于CO2氣腹耐受差，手術(shù)極易造成高碳酸血癥，影響術(shù)后康復(fù)[15-16]。因此，對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作能力提出了更高要求。首先，穿刺Trocar、置入手術(shù)器械必須小心，應(yīng)在腹腔鏡視野或直視下緩慢置入，避免造成意外損傷。其次，由于小兒腹壁薄，切口處易漏氣，因此，手術(shù)切口應(yīng)以置入5 mm Trocar為宜，不易過(guò)大；置入后可進(jìn)行相應(yīng)處理。第三，術(shù)中操作鉗夾時(shí)需小心輕柔，避免鉗夾損傷腸壁引起腸瘺或傷及系膜引起出血。第四，術(shù)中需密切注意腸內(nèi)容物外溢從而造成腹腔污染。本研究鏡下吻合時(shí)，先離斷相鄰腸管的腸系膜，再依次離斷病變腸管遠(yuǎn)端、近端，將切除的腸管置入標(biāo)本袋，同時(shí)用可吸收線全層連續(xù)縫合腸管，吻合完畢檢測(cè)無(wú)滲漏后，用生理鹽水沖洗腸腔，下腹切口放置引流，有效避免了腹腔污染及腹腔膿腫，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是治療小兒小腸重復(fù)畸形的有效方法，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可明顯縮短術(shù)后胃管拔除時(shí)間、住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效滿意，安全性較高。但此術(shù)式對(duì)術(shù)者要求較高，術(shù)者需具備熟練的腔鏡手術(shù)操作能力，同時(shí)還需具備應(yīng)對(duì)術(shù)中困難、中轉(zhuǎn)開腹的能力。