崔德秋 彭 磊 陳 旭 劉 藏 王月平

三叉-心臟反射是一種腦干反射，由Schaller等于1999年首次報(bào)道，典型的臨床表現(xiàn)為：三叉神經(jīng)的任一感覺(jué)支受刺激，出現(xiàn)心率變慢，血壓下降，有時(shí)伴有呼吸暫?；蛭改c蠕動(dòng)增強(qiáng)等。本文報(bào)道1例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤術(shù)中出現(xiàn)三叉-心臟反射。

1 病例資料

46 歲女性，因頭痛頭暈伴惡心嘔吐、視物模糊半個(gè)月入院。既往無(wú)高血壓、心臟病、腦血管病等病史。入院體格檢查：心律84 次/min，血壓125/65 mmHg，未見(jiàn)明確神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。頭顱增強(qiáng)MRI示：左側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，與左側(cè)海綿竇外側(cè)壁關(guān)系緊密。全麻下行左側(cè)翼點(diǎn)入路腦膜瘤切除術(shù)，用瑞芬太尼及丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉狀態(tài)下，病人心率60 次/min，有創(chuàng)動(dòng)脈壓135/80 mmHg。術(shù)中牽拉海綿竇外側(cè)壁腫瘤時(shí)，病人心率下降至40 次/min，下降比例33%；血壓下降至95/55 mmHg，下降比例30%。暫停手術(shù)20 s后，心率及血壓恢復(fù)至正常。同樣力度再次牽拉外側(cè)壁腫瘤后，病人再次出現(xiàn)心率及血壓急劇下降，暫停手術(shù)刺激后，心率及血壓恢復(fù)正常?？紤]為牽拉刺激海綿竇內(nèi)三叉神經(jīng)的第一支而導(dǎo)致的三叉-心臟反射，故分塊切除腫瘤，增大暴露空間，并輕柔牽拉海綿竇外側(cè)壁腫瘤，未出現(xiàn)心率及血壓下降現(xiàn)象，最后全切除外側(cè)壁腫瘤。術(shù)中未給予阿托品或麻黃堿等血管活性藥，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)三叉-心臟反射相關(guān)的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。

2 討論

三叉-心臟反射指三叉神經(jīng)的主干或分支的任一感覺(jué)支受到物理或化學(xué)刺激后，突發(fā)的副交感性節(jié)律失常，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、呼吸暫停、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等，甚至心臟停搏。三叉-心臟反射為一種腦干反射，三叉神經(jīng)的感覺(jué)支將信號(hào)通過(guò)半月神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)至第四腦室底部的三叉神經(jīng)的感覺(jué)核團(tuán)，在三叉神經(jīng)感覺(jué)核團(tuán)換元后，通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)纖維與迷走神經(jīng)的背側(cè)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)相聯(lián)絡(luò)，繼而通過(guò)傳出纖維至效應(yīng)器形成完整的反射弧。通過(guò)迷走神經(jīng)纖維作用于心肌細(xì)胞后，便產(chǎn)生負(fù)性變力和負(fù)性變傳導(dǎo)作用。

文獻(xiàn)報(bào)道三叉-心臟反射可發(fā)生于如下情況：顱面手術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)的刺激；三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)或三叉神經(jīng)半月節(jié)的球囊壓迫或射頻治療；橋小腦角區(qū)腫瘤的切除術(shù)。其實(shí)，只要是三叉神經(jīng)感覺(jué)支的分布局域均有可能誘發(fā)三叉-心臟反射。本文病例為蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，由于腫瘤與海綿竇外側(cè)壁關(guān)系緊密，術(shù)中牽拉腫瘤時(shí)可刺激海綿竇內(nèi)三叉神經(jīng)的第一支，從而導(dǎo)致三叉-心臟反射發(fā)生。

Schaller等最早提出三叉-心臟反射的診斷標(biāo)準(zhǔn)：三叉神經(jīng)受到刺激后，誘發(fā)的心率及平均動(dòng)脈壓值較基線值下降＞20%。在臨床中，甚至出現(xiàn)心臟停搏。Meuwly等進(jìn)一步提出三叉-心臟反射相關(guān)診斷的2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)（三叉神經(jīng)受到足夠刺激后誘發(fā)三叉-心臟反射，并且刺激發(fā)生后三叉-心臟反射快速發(fā)生；刺激停止后反射消失，且血壓及心率恢復(fù)至基線）和2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)（重復(fù)刺激后能夠誘發(fā)相同的表現(xiàn)；同樣類型較輕的刺激不導(dǎo)致相關(guān)的嚴(yán)重的三叉-心臟反射），并認(rèn)為三叉-心臟反射的診斷至少要滿足2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。本文病例滿足以上2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。

三叉-心臟反射為一種良性自限性反射，三叉-心臟反射引起的心率及血壓變化是一過(guò)性的，術(shù)后多數(shù)病例無(wú)三叉-心臟反射相關(guān)的心血管并發(fā)癥。但部分前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中，發(fā)生三叉-心臟反射的病人，術(shù)后聽(tīng)力損害和耳鳴比例明顯高于無(wú)三叉-心臟反射的病人。因此，當(dāng)三叉-心臟反射發(fā)生后，是否應(yīng)用藥物干預(yù)仍存有爭(zhēng)議。所以，認(rèn)為三叉-心臟反射一方面具有神經(jīng)保護(hù)作用，一方面又可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本文病例術(shù)中三叉-心臟反射發(fā)生后，采取分塊切除病變，增大暴露空間，減弱海綿竇外側(cè)壁的牽拉刺激，從而全切外側(cè)壁的腫瘤，手術(shù)過(guò)程順利，預(yù)后良好。