中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血科醫(yī)師分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床輸血學(xué)分會(huì)

2016年7月25日，經(jīng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)，輸血醫(yī)學(xué)增設(shè)為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。輸血醫(yī)學(xué)的重要職能就是保障和指導(dǎo)臨床安全、科學(xué)、精準(zhǔn)輸血，減少輸血不良反應(yīng)。

血小板具有復(fù)雜的抗原系統(tǒng)，包括與其它組織或細(xì)胞所共有的抗原，如ABO血型系統(tǒng)抗原和人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）；血小板特異性抗原（human platelet antigen，HPA）；與單核/巨噬細(xì)胞及有核紅細(xì)胞共有的GPⅣ/CD36抗原等。妊娠、輸血、器官移植等均可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體，包括HLA抗體、HPA抗體和CD36抗體等。這些抗體可以引起免疫性血小板輸注無(wú)效（platelet transfusion refractoriness，PTR）、胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少癥（fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia，F(xiàn)NAIT）、非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（non-hemolytic transfusion reaction，F(xiàn)NHTR）、輸血后紫癜（post-transfusion purpura，PTP）等[1-4]。

紅細(xì)胞抗體已經(jīng)成為臨床輸血前免疫學(xué)檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目，而輸血前血小板抗體檢測(cè)并未得到臨床充分重視。目前，血小板輸注的策略主要采用隨機(jī)輸注方式，反復(fù)輸血及多次妊娠者容易產(chǎn)生血小板抗體，引起PTR、FNAIT等疾病，以及FNHTR、PTP等輸血不良反應(yīng)。為保障臨床輸血安全和療效，預(yù)防PTR和輸血不良反應(yīng)，節(jié)約血液資源，診斷血小板抗體相關(guān)免疫性疾病，現(xiàn)形成血小板抗體檢測(cè)專家共識(shí)，內(nèi)容如下。

1 血小板抗體檢測(cè)的臨床意義

1.1 免疫性血小板輸注無(wú)效（PTR）診斷：血小板抗體是免疫性PTR的主要原因。一般患者輸注血小板后血小板抗體的陽(yáng)性率為8.2%～60.0%[2-7]，腫瘤患者和干細(xì)胞移植患者血小板抗體陽(yáng)性率為12.6%～66.0%[8-10]，這些抗體是導(dǎo)致免疫性PTR的主要因素。對(duì)患者進(jìn)行血小板抗體篩查和鑒定，可以診斷免疫性PTR。對(duì)血小板抗體陽(yáng)性患者輸注血小板交叉配合的血小板，可有效預(yù)防免疫性PTR。

1.2 HLA抗體導(dǎo)致FNHTR診斷：FNHTR在輸血反應(yīng)中占比最大，輸注紅細(xì)胞的FNHTR的發(fā)生率約為0.08%～6.0%[11，12]，輸注血小板FNHTR的發(fā)生率可高達(dá)20.3%～70.0%[13-15]。FNHTR主要由HLA抗體引起。HLA抗體引起的FNHTR約占總輸血反應(yīng)的14.6%，是引起血小板配血不合和PTR的主要原因[13-18]。輸血前對(duì)患者常規(guī)檢測(cè)血小板抗體篩查和鑒定，可以診斷HLA抗體引起的FNHTR。同時(shí)，為血小板抗體陽(yáng)性患者提供HLA配型相合的血小板，輸注白細(xì)胞去除的紅細(xì)胞、血小板，不但可以預(yù)防PTR，而且可預(yù)防FNHTR。

1.3 胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少癥（FNAIT）診斷：FNAIT是由于胎兒與其母體血小板抗原不相容，來(lái)自母體的IgG血小板抗體作用于胎兒血小板引起血小板破壞的同種免疫性疾病，其主要風(fēng)險(xiǎn)是胎兒宮內(nèi)死亡或顱內(nèi)出血，是新生兒嚴(yán)重血小板減少癥的常見原因，發(fā)病率為0.05%-0.15%[19-21]，第1胎就可以發(fā)病[4，20，22-26]。患兒母親存在針對(duì)胎兒血小板抗原的抗體是FNAIT的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。通過(guò)孕晚期產(chǎn)前常規(guī)檢測(cè)母體血清或血漿中血小板抗體及效價(jià)，可診斷FNAIT并及時(shí)給出治療建議。

1.4 輸血后紫癜（PTP）診斷：PTP是一種少見的血小板輸注后不良反應(yīng)，在輸注血小板制品3～12天后，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少，臨床上可出現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)、淤斑和粘膜出血等癥狀，主要發(fā)生于有輸血史或孕產(chǎn)史的患者，輸血患者的發(fā)生率是0.001%～0.002%[4，27，28]。血小板抗體篩查和鑒定可診斷PTP，通過(guò)血小板配型為患者輸注配合的血小板可預(yù)防和治療PTP。

1.5 其他與血小板抗體相關(guān)疾病的輔助診斷

1.5.1 原因不明性反復(fù)流產(chǎn)的輔助診斷：原因不明性反復(fù)流產(chǎn)患者中HLA抗體與活產(chǎn)率降低相關(guān)。孕婦中HLA抗體陽(yáng)性率為3.7%～5.6%，經(jīng)產(chǎn)婦及有早期流產(chǎn)史者的HLA陽(yáng)性率可達(dá)11.4%～25.0%[29，30]。HPA抗體也可致流產(chǎn)，孕婦IgG類HPA抗體進(jìn)入HPA不相合胎兒體內(nèi)不僅可導(dǎo)致胎兒血小板加速破壞[31]，其中抗-GPIbα還可導(dǎo)致胎盤發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積，并嚴(yán)重?fù)p害胎盤功能和血液灌注，激活血小板，誘導(dǎo)磷脂酰絲氨酸表達(dá)，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)[32]。抗-β3整合素影響胎盤和胎兒血管生成，導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血[33]。因此，對(duì)于有反復(fù)流產(chǎn)史的婦女，進(jìn)行HLA和HPA抗體篩查和鑒定，有助于查明流產(chǎn)原因和治療。

1.5.2 原發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的輔助診斷：原發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）的發(fā)病機(jī)制主要是血小板抗體介導(dǎo)了血小板破壞及血小板減少。51.7%～63.5%免疫性血小板減少性疾病患者血小板抗體為陽(yáng)性，而普通患者血小板抗體陽(yáng)性率僅為4.9%～15.2%[34-36]。檢測(cè)患者自身血小板抗體及效價(jià)，可輔助診斷ITP。

1.5.3 繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（SITP）的輔助診斷：繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（secondary immune thrombocytopenic purpura，SITP）是一類與免疫系統(tǒng)紊亂相關(guān)的自身免疫性疾病，可由于持續(xù)感染、淋巴組織增生、骨髓增生性疾病、妊娠、免疫缺陷和自身免疫性疾病引起；也可以是藥物誘導(dǎo)的自身免疫性疾病，目前已知有百余種藥物可免疫性介導(dǎo)血小板破壞，常見的藥物有：青霉素、頭孢菌素、紅霉素、萬(wàn)古霉素、磺胺類、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等藥物可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生藥物依賴性和非藥物依賴性血小板抗體，SITP是這些藥物治療的并發(fā)癥[4]。非藥物依賴性血小板抗體與其他血小板自身抗體在血清學(xué)上難以區(qū)分。藥物誘導(dǎo)的血小板抗體通常在停藥后很快消失。檢測(cè)血小板抗體可為SITP的診斷和治療提供依據(jù)。

2 血小板抗體檢測(cè)對(duì)象 為保障患者輸血療效與安全，輔助診斷血小板免疫性相關(guān)疾病，經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血科醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床輸血學(xué)分會(huì)部分輸血專家團(tuán)隊(duì)以及與相關(guān)臨床科室專家認(rèn)真研討，一致認(rèn)為應(yīng)對(duì)以下患者進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)：

2.1 血小板輸注患者；

2.2 FNHTR患者；

2.3 有輸血史、妊娠史、器官移植、血液病、自身免疫性疾病、腫瘤等需要輸血患者；

2.4 ITP、SITP、PTP患者；

2.5 不明原因性反復(fù)流產(chǎn)患者；

2.6 可疑FNAIT妊娠患者；

2.7 血小板計(jì)數(shù)降低原因不明患者；

2.8 其它輸血不良反應(yīng)（如輸血相關(guān)急性肺損傷等）的原因調(diào)查患者。

3 血小板抗體檢測(cè)內(nèi)容

3.1 HLA抗體：如果患者HLA抗體陽(yáng)性，應(yīng)做血小板交叉配型，輸注交叉配型陰性血小板；有條件的應(yīng)做供、受者HLA分型，首選HLA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO同型的血小板輸注，次選HLA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO相容的血小板輸注。

3.2 HPA抗體：如果患者HPA抗體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)做血小板交叉配型，輸注交叉配型陰性血小板；有條件者應(yīng)開展供、受者HPA分型，首選HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO同型的血小板輸注，次選HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO相容的血小板輸注。

3.3 HLA與HPA同時(shí)陽(yáng)性：如果患者HLA與HPA抗體同時(shí)陽(yáng)性，應(yīng)做血小板交叉配型，輸注交叉配型陰性血小板；有條件者應(yīng)對(duì)供、受者進(jìn)行HLA與HPA分型，首選HLA與HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO同型的血小板輸注，次選HLA與HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO相容的血小板輸注。

3.4 有條件可開展CD36及其他血小板抗體檢測(cè)，并為抗體陽(yáng)性患者輸注CD36等相應(yīng)抗原陰性血小板。

3.5 有條件的單位可進(jìn)一步對(duì)供者血小板抗體（donor platelet specific antibody，DPSA）進(jìn)行檢測(cè)，預(yù)防輸血相關(guān)急性肺損傷，拒絕血小板抗體陽(yáng)性供者血液成份輸注給患者。

4 血小板抗體檢測(cè)標(biāo)本

4.1 標(biāo)本要求：采集血清或枸鹽酸鈉、EDTA抗凝的血漿。無(wú)溶血、脂血和黃疸等。

4.2 標(biāo)本量：全血5 mL左右。

5 血小板抗體檢測(cè)結(jié)果判定

5.1 陽(yáng)性：被檢標(biāo)本中含有HLA抗體和/或HPA抗體和/或CD36抗體。

臨床輸血意義：血小板需配型相合后才能輸注；紅細(xì)胞血液成分需要去白后相容性輸注。

5.2 陰性：被檢標(biāo)本中未檢出血小板抗體。

臨床輸血意義：紅細(xì)胞交叉配血相合后輸注；血小板、血漿、冷沉淀ABO同型或相容即可輸注。

5.3 對(duì)照：按照試劑說(shuō)明書要求設(shè)置陰陽(yáng)性對(duì)照，一般應(yīng)陽(yáng)性對(duì)照：陽(yáng)性；陰性對(duì)照：陰性。

6 血小板抗體檢測(cè)推薦方法（具體檢測(cè)步驟應(yīng)以試劑說(shuō)明書為準(zhǔn)）

6.1 固相凝集法（solid-phase red cell adherence，SPRCA）：將供者含血小板的血漿加入微量板，使供者血小板固定在孔底，與患者被檢血清反應(yīng)，以抗IgG致敏的紅細(xì)胞指示反應(yīng)結(jié)果。如果患者血漿（血清）中無(wú)血小板抗體，則指示紅細(xì)胞聚集在反應(yīng)孔底部中央，形成細(xì)胞扣，為陰性結(jié)果；如果患者血漿（血清）中有血小板抗體，則指示紅細(xì)胞均勻分散黏附在反應(yīng)孔底部表面，無(wú)細(xì)胞扣形成，為陽(yáng)性結(jié)果。

6.2 單克隆抗體特異性血小板抗原捕獲法（monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay，MAIPA）：將單克隆抗體特異性血小板抗原固定，然后用待檢血清與之反應(yīng)，以此來(lái)鑒定血小板特異性抗體，為臨床上鑒別免疫性與非免疫性血小板減少提供了特異性診斷方法，可以定量測(cè)定血小板抗體。此方法敏感度高、特異性強(qiáng)。

6.3 抗原捕獲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（modified antigen capture ELISA，MACE）：將患者致敏血小板與單克隆的HLA-I抗體和HPA的GPIIb/IIIa、GPIa/IIa、GPIb/IX、GPIV抗體反應(yīng)，然后加抗人IgG反應(yīng)、顯色，終止反應(yīng)后在特定波長(zhǎng)下檢測(cè)吸光度值，結(jié)果等于或大于2倍陰性對(duì)照值的結(jié)果即為陽(yáng)性。此方法特異性較高，可以檢測(cè)對(duì)HPA、HLA的IgG抗體，適用于確診實(shí)驗(yàn)和區(qū)分血小板抗體類型。

6.4 流式細(xì)胞術(shù)（flow cytometry，F(xiàn)CM）：將待測(cè)血清或血小板和熒光標(biāo)記的已知型別的血小板抗原或抗體孵育后，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)合抗體的熒光強(qiáng)度，以此確定血小板抗原、抗體的特異性，是一種快速、可靠的檢測(cè)血小板反應(yīng)性抗體的方法。

6.5 Luminex免疫磁珠法（luminex bead arrays）：將待檢血清與包被了特異性抗原的微珠加入到微孔板中，經(jīng)過(guò)孵育，若血清中存在血小板抗體則可與微珠上的抗原結(jié)合，洗滌除去沒有結(jié)合的抗體或其他雜質(zhì)，再加入PE標(biāo)記的二抗染色，孵育后，通過(guò)Luminex平臺(tái)獲取血小板抗原抗體特異性結(jié)合微珠的熒光信號(hào)，再利用軟件分析得到特異性抗體類型。目前該技術(shù)主要應(yīng)用于科研。

6.6 免疫印跡法（immunoblotting test，IBT）：將已知抗原的血小板溶解后電泳分離，轉(zhuǎn)移到纖維素等膜上后與受檢血清雜交，然后加入標(biāo)記的抗IgG抗體，檢測(cè)是否存在相應(yīng)的血小板抗體。

6.7 放射性同位素標(biāo)記法（radioisotope labeling method，RILT）：使用放射性同位素標(biāo)記的血小板膜蛋白，與受檢血清結(jié)合，電泳分離后采用自身顯影原理檢測(cè)是否存在血小板抗體。

6.8 微柱凝膠法（microcolumn gel immunoasay，MGI）：加入待檢血清、血小板和指示紅細(xì)胞至微柱凝膠中，指示紅細(xì)胞上包被有動(dòng)物抗人血小板抗體，該抗體Fc段結(jié)合在指示紅細(xì)胞膜上，F(xiàn)ab段與血小板結(jié)合，如果待檢者血清中存在抗血小板抗體，該抗體Fab段也與血小板結(jié)合，相鄰的抗體Fc段通過(guò)抗人球蛋白搭橋連接成網(wǎng)絡(luò)狀凝集復(fù)合物，通過(guò)離心，指示紅細(xì)胞復(fù)合物浮于凝膠表面或位于膠中為陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉于微柱凝膠管底部為陰性。

6.9 其他有效的檢測(cè)方法。

7 血小板抗體檢測(cè)質(zhì)量控制

7.1 使用國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的試劑和相應(yīng)的質(zhì)控品。

7.2 有條件應(yīng)參加室間質(zhì)評(píng)。

7.3 每次檢測(cè)均應(yīng)按照試劑盒說(shuō)明書設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照血清結(jié)果呈陽(yáng)性，陰性對(duì)照血清呈陰性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)定為有效。

本共識(shí)專家委員會(huì)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)輸血科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床輸血學(xué)分會(huì)牽頭，由全國(guó)各地輸血及臨床專家組成，專家名單如下（并列共識(shí)第一作者，以姓氏筆劃為序）：

馬現(xiàn)君（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、王文科（遼寧省人民醫(yī)院）、王秋實(shí)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、王新華（北京航天醫(yī)院）、王勇軍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、王海燕（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、尹文（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、樂愛平（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、葉明亮（安徽合肥京東方醫(yī)院）、許紅（河北石家莊市第四醫(yī)院）、呂先萍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、石曉霞（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院）、劉鳳華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉啟發(fā)（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉志偉*（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、劉鐵梅（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、喬寵（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科）、喬姝（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、孫福廷（山東省濰坊市人民醫(yī)院）、張印則（深圳大學(xué)總醫(yī)院）、張養(yǎng)民（陜西省西安市中心醫(yī)院）、張翀（甘肅省婦幼保健院）、吳立翔（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、吳遠(yuǎn)軍（廣東東莞市婦幼保健院）、陳云科（山西醫(yī)科大學(xué)附屬運(yùn)城醫(yī)院、運(yùn)城市中心醫(yī)院）、陳秉宇（浙江省人民醫(yī)院）、陳靜（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、周華友（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、周明（湖南省人民醫(yī)院）、孟慶寶（廣東省深圳市人民醫(yī)院）、林文前（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、林園（中國(guó)人民解放軍第六醫(yī)學(xué)中心）、洪強(qiáng)（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、渾守永（山東省立醫(yī)院）、胡?。ê鲜D幼保健院）、饒美英（南昌大學(xué)附第二附屬醫(yī)院）、桂嶸（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）、顧松琴（青海省人民醫(yī)院）、夏榮（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、謝玨（浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、謝毓濱（長(zhǎng)沙血液中心）、蔡丹（湖南省湘潭市中心醫(yī)院）、樊瑞軍（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院）、潘?。ㄖ袊?guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院）、魏亞明（華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院）。