許劍民，許平平，馮青陽

(復旦大學附屬中山醫(yī)院結直腸外科，上海 200032)

自2002年Weber率先報道了機器人手術系統(tǒng)用于結腸良性病外科治療以來，機器人手術系統(tǒng)已經(jīng)廣泛用于結直腸癌外科治療。本文在回顧機器人手術系統(tǒng)更新?lián)Q代及我國應用現(xiàn)狀的基礎上，對機器人直腸癌手術的優(yōu)缺點和現(xiàn)狀進行綜述。

一、機器人手術系統(tǒng)的更新?lián)Q代及我國應用現(xiàn)狀

機器人手術系統(tǒng)外科應用的里程碑，是1996年Marescaux醫(yī)生運用ZEUS系統(tǒng)在紐約為遠在法國的病人實施膽囊切除術[1]。自1999年Intuitive Surgical公司推出了第1代手術系統(tǒng)，達芬奇手術系統(tǒng)歷經(jīng)更新?lián)Q代，并于2014年4月正式推出第4代da Vinci Xi系統(tǒng)。目前我國新裝機的單位，機器人操作系統(tǒng)為最新第4代系統(tǒng)。機器人系統(tǒng)包括以下部分：操控臺、器械和機械臂組成的移動設備和視頻成像設備。機器人手術系統(tǒng)具有以下技術特點：①手術圖像立體清晰；②機器人系統(tǒng)能智能濾除不自主顫動，操作者大幅度動作得以等比例縮小，保障手術穩(wěn)定安全；③機器人“手臂”可旋轉540°，能靈活完成精細操作；④操作者采取坐姿進行操作，術者身體狀態(tài)更加舒適自如，另外機器人手術對團隊配合默契較腔鏡低，一定程度能縮短學習曲線，更為高效實用。

較歐美國家，我國機器人手術系統(tǒng)輔助外科手術起步稍晚，2006年12月中國內地引進了第1臺達芬奇系統(tǒng)。截至2019年12月底，世界范圍內共裝機5 500臺左右，其中中國內地共裝機135臺機器人手術系統(tǒng)。2019年全年共行機器人手術38 877臺，其中普外科手術約占1/3，結直腸外科手術3 532臺。數(shù)據(jù)顯示單周手術量最高可達944例。

二、機器人直腸癌手術的應用現(xiàn)況

機器人手術系統(tǒng)技術特點決定其在細小狹窄空間內能精細靈活操作，這是傳統(tǒng)開放及腹腔鏡手術無法比擬的。隨著外科器械的進步及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡手術又具備相當?shù)膶W習難度和較長的學習曲線，基于此背景，機器人手術系統(tǒng)在直腸癌的應用漸為廣泛。以下從機器人直腸癌手術安全性、有效性及病理學和腫瘤學結局方向進行綜述。

由于擺放機械臂和安裝系統(tǒng)需要一定時間，研究多顯示機器人手術系統(tǒng)直腸癌手術時間較腹腔鏡手術長。然而，近期研究結果認為機器人手術系統(tǒng)直腸癌手術時間等同甚至短于腹腔鏡組。與腹腔鏡手術相比，機器人手術系統(tǒng)在手術出血量方面無明顯差異。Baik等[2]和D′Annibale等[3]的研究中機器人手術系統(tǒng)組均無中轉病例，而腹腔鏡組中轉率分別為10.5%和12%，差異有統(tǒng)計學意義。最新ROLARR研究[4]將中轉開腹率列為首要研究終點，結果顯示兩組間無明顯差異(8.1% 比12.2%，P=0.16)。術后總并發(fā)癥發(fā)生率方面，既往研究表明機器人手術系統(tǒng)直腸癌組和腹腔鏡組在單一的并發(fā)癥發(fā)生率有差異，總體并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義。

淋巴結清掃數(shù)目、標本質量及環(huán)周切緣是決定直腸癌預后的重要因素。研究[3]顯示，機器人手術組環(huán)周切除陽性率明顯低于腹腔鏡組(P<0.05)。亦有學者[4]發(fā)現(xiàn)機器人手術系統(tǒng)組在淋巴結清掃、環(huán)周切緣陽性率無明顯優(yōu)勢。直腸癌術后泌尿功能和性功能保護是焦點問題。盡管直腸系膜切除和自主神經(jīng)保留理念的不斷普及，仍有8%～30%的病人出現(xiàn)泌尿功能和性功能障礙。Kim等[5]通過比較機器人手術和腹腔鏡手術組前后射精和性功能變化，結果發(fā)現(xiàn)機器人手術組恢復更快。Park等[6]研究也證明，機器人手術組在男性性功能方面有恢復更快的趨勢。因上述研究樣本量較少，最終的結論仍待隨機大樣本量研究證實。機器人直腸癌手術后長期生存研究報道較少。Cho等[7]研究數(shù)據(jù)顯示，機器人直腸癌手術組5年總生存率、無疾病生存和5年局部復發(fā)率與腹腔鏡手術組差異無統(tǒng)計學意義。目前，沒有明確證據(jù)表明機器人手術在腫瘤生存結局方面占明顯優(yōu)勢。

復旦大學附屬中山醫(yī)院結直腸外科是國內開展機器人手術系統(tǒng)結直腸癌手術較早較多的單位之一。在多學科團隊協(xié)作下，在嚴格控制適應證的基礎上，開展結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶同期切除術。數(shù)據(jù)顯示[8]機器人腸肝同切術安全可行，具有術中出血量少、術后短期結局恢復快且能避免雙重手術打擊。從2010年9月至2017年6月，我們共完成1 145例機器人直腸癌手術。病人的基線特征為：男性714例，女性431例；總體平均體質量指數(shù)為23.1 kg/m2；其中ASA評分Ⅰ～Ⅱ級1 007例，Ⅲ級138例；合并心血管疾病341例，有糖尿病病史者142例，合并腦血管疾病33例；其中上段直腸(10～15 cm)367例，中段直腸(5～9.9 cm)423例，下段直腸(0～4.9 cm)355例。行機器人直腸癌手術病人的術中及術后病理指標：手術時間為(166.8±31.6) min(106～720 min)；術中出血量為(73.8±30.5) ml(5～400 ml)；中轉開腹率為5.9%(68/1 145)；術后首次排氣時間為(1.6±0.1)d(1～11 d)；術后住院天數(shù)為(6.3±2.9) d(4～45 d)；進食流質時間為(2.1±0.5 )d(1～27 d)；淋巴結清掃數(shù)目為(17±10.5)枚(5～54枚)；直腸標本質量：完整系膜占90.2%，近完整系膜占9.1%。

其中865例為前切除術，227例為腹會陰聯(lián)合切除術，3例行Hartmann術。中轉開腹率為5.9%?？傮w環(huán)周切緣陽性率為1.3%，術后并發(fā)癥率為16.2%，術后30 d內死亡率為0.8%。住院費用為(10 442.5±3 321.5)美元。術后并發(fā)癥的高危因素有男性、腫瘤位置(中低位直腸)、聯(lián)合器官切除和臨床T3～4分期。在中位隨訪時間為34.6個月的隨訪中，局部復發(fā)率為2.3%，遠處轉移率為21.1%[9]。從2013年10月起，我院開始行經(jīng)自然腔道取出標本的機器人下直腸癌根治術，目前已行191例，其中經(jīng)肛門外翻體外切除式主要用于中低位直腸癌，高位直腸癌常用體內切除經(jīng)肛門拖出標本。初步結果顯示，機器人經(jīng)自然腔道取標本手術(NOSES)用于直腸癌外科治療安全有效，短期恢復更快，其長期療效仍有待進一步臨床研究。

目前，機器人直腸癌手術短期結局安全有效，但腫瘤長期結局方面未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。高昂的手術費用是導致機器人直腸外科應用受限的重要原因。國產機器人手術系統(tǒng)的臨床應用處于起步階段，器械仍有待改良設計和深度研發(fā)。近年來，相繼成立國內結直腸癌手術培訓中心并制定指南共識，機器人直腸癌手術應用例數(shù)逐年增多。隨著機器人手術系統(tǒng)的不斷更新和手術技巧不斷完善，機器人手術有望成為直腸癌外科治療的新潮流。