趙立軍，范俊英，王彩麗，劉 丹

[1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科疾病研究所(轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué))；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心；4.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科]

IgG4相關(guān)性疾病 ( IgG4-related disease，IgG4-RD) 是一種免疫介導(dǎo)的纖維炎癥性疾病，可致多器官受累并產(chǎn)生腫塊、組織損傷和器官衰竭[1]。絕大多數(shù)IgG4-RD患者IgG4明顯升高。當(dāng)IgG4相關(guān)性疾病累及腎臟時(shí)即稱為 IgG4 相關(guān)性腎病(IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD)。IgG4相關(guān)性腎病的形式多種多樣，最容易累及腎小管間質(zhì)[2]，此即為 IgG4 相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎(IgG4 -related tubulointerstitial nephritis，IgG4-TIN)[3]。IgG4-TIN于2004年被報(bào)道[4]，近10余年逐漸受到關(guān)注。目前文獻(xiàn)報(bào)道的 IgG4-RKD病例數(shù)較少。本文報(bào)告IgG4相關(guān)性腎病合并血管炎一例，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診療水平。

1 一般資料

男性患者，63歲，2個(gè)月前無明顯誘因自覺周身乏力、食欲欠佳，伴雙下肢麻木，自行口服胃藥(藥名不詳)治療(效果欠佳)。1個(gè)月前癥狀加重，于當(dāng)?shù)胤酪哒静椤安际蠗U菌病試驗(yàn)”陽性，給予“利福平、多西環(huán)素”等治療，服藥后癥狀加重，自服中藥治療，后出現(xiàn)水腫、尿量減少(具體不詳)。2天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)血清肌酐1 788.1 μmol/L，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往體健。入院后檢查：(1)血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 10 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶18 U/L、白蛋白17.3 g/L、球蛋白38.1 g/L、尿素氮37.1 mmol/L、血清肌酐1 462 μmol/L、二氧化碳結(jié)合力15.1 mmol/L、血糖2.1 mmol/L。(2)免疫球蛋白：IgG1 8.51 g/L、IgG2 3.72 g/L、IgG3 0.29 g/L、IgG4 3.63 g/L(1.0-2.1 g/L)，補(bǔ)體C3 0.741 g/L。(3)血沉151 mm/h、鐵蛋白1 158.0 ng/ml、鐵11.8 umol/L、甲狀旁腺激素158.5 pg/L；(4)ANCA： 1∶320，MPO 陽性、余陰性，抗GBM陰性、ANAS 陰性。(5)腹部彩超：雙腎大小正常，回聲增強(qiáng)，右腎結(jié)石，腹腔積液，闌尾炎。(6)肺CT示：肺炎。(7)布氏桿菌病試驗(yàn)：陽性。(8)病理結(jié)果：①免疫熒光：8G IgG- IgA- IgM- C31+—2+ C1q- FRA- Alb- 系膜區(qū)顆粒樣沉積；②光鏡：符合IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)腎病伴ANCA相關(guān)性多血管炎腎損害；③電鏡：符合IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)腎病伴ANCA相關(guān)性多血管炎腎損害。臨床診斷：(1)IgG4相關(guān)性腎病合并血管炎；(2)肺炎；(3)ANCA相關(guān)性多血管炎、急性腎衰竭、腎性貧血；(4)急性闌尾炎；(5)布氏桿菌病。治療：入院后患者血肌酐高給予急診頸內(nèi)靜脈置管，行血液透析治療；試驗(yàn)室檢查結(jié)果ANCA回報(bào)后，給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍500 mg連續(xù)沖擊治療3 d后改為常規(guī)潑尼松片60 mg/d；腎臟病理回報(bào)后予聯(lián)合環(huán)磷酰胺50 mg，2次/d的治療方案。治療后患者血清肌酐逐漸下降，病情逐漸趨于好轉(zhuǎn)，尿量逐漸恢復(fù)至2 000 mL左右。于血肌酐下降至324 μmol/L后停止血液透析，病情平穩(wěn)后出院，繼續(xù)給予潑尼松片60 mg/次 1次/日+環(huán)磷酰胺片50 mg/次，2次/日治療，門診隨診中。

2 討論

IgG4相關(guān)性疾病是一種少見的系統(tǒng)性自身免疫疾病，臨床表現(xiàn)為血清IgG4水平升高和IgG4陽性漿細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)多處器官。目前該病尚無明確的全球發(fā)病率研究，日本報(bào)道該病的發(fā)病率為2.8/100萬～10.8/100萬，多見于中老年男性[5]。IgG4相關(guān)性腎病(IgG4-RKD)的病變多見于腎實(shí)質(zhì)及腎盂，但其發(fā)病率較低，仍未被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)識(shí)，易被漏診，因此，臨床所有醫(yī)師提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

IgG4相關(guān)性疾病患者的血清IgG4水平一般升高，此患者臨床數(shù)據(jù)與之相符，此增高考慮與免疫反應(yīng)有關(guān)。而ANCA相關(guān)性小血管炎患者血清 IgG4 也容易升高，ANCA 相關(guān)性小血管炎與IgG4相關(guān)性腎病有許多相似之處[6-7]：(1)血清IgG4升高；(2)部分病變易侵犯肺、腎和周圍神經(jīng)病變；(3)對(duì)激素治療反應(yīng)良好。綜上所述，此患者IgG4-RKD與ANCA相關(guān)性小血管炎同時(shí)存在，且經(jīng)病理診斷證實(shí)。曾有日本學(xué)者認(rèn)為部分ANCA相關(guān)性血管炎患者符合IgG4-RKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。若血清IgG4升高，尤其注意是否有IgG4-RKD。

對(duì)于IgG4腎病相關(guān)性的治療，目前國(guó)內(nèi)外沒有統(tǒng)一的治療方案，該病治療上首選糖皮質(zhì)激素，且大多數(shù)IgG4-RKD患者也能得到較快的緩解[9]。此患者給予足量糖皮質(zhì)激素治療，效果尚可。關(guān)于激素治療方案，目前建議起始足量，維持2～4周；緩慢減量，建議3～6個(gè)月后減量至5 mg /d；繼以2.5～5 mg/d維持3年[10]。如果糖皮質(zhì)激素作為單藥治療，停藥很困難。Kamisawa 等[11]報(bào)道激素治療后約98%的患者病情緩解，但單激素維持治療，仍有25%的患者復(fù)發(fā)。所以出現(xiàn)以下情況可考慮同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑[12]： ( 1) 病情活動(dòng)而不能遞減激素時(shí)； ( 2) 如上所述雖小劑量激素維持，但病情仍有復(fù)發(fā)者； (3) 如果患者有多器官受累、病情較重，在起始治療時(shí)可給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。許多免疫抑制劑如利妥昔單抗對(duì)復(fù)發(fā)和難治性腎外受累的IgG4-RD有效，腎功能可得到持續(xù)改進(jìn)。此患者的最終治療方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，其療效有待進(jìn)一步證實(shí)。然而，并不是所有患者均能好轉(zhuǎn)。IgG4-TIN引起的進(jìn)行性腎損傷會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腎衰竭，從而需行持續(xù)性血液透析。20% 的IgG4-RKD患者在維持治療期間疾病復(fù)發(fā)，治療前患者血清補(bǔ)體水平與IgG4-RD的復(fù)發(fā)相關(guān)， 這一特征可以用來預(yù)測(cè)IgG4-RKD的復(fù)發(fā)。

綜上所述，IgG4相關(guān)性疾病的發(fā)病率在不斷增加，其受累器官較多，腎臟也是IgG4相關(guān)性疾病最常受累器官。由于臨床表現(xiàn)多樣、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)變化較大，所以臨床診斷較難，且目前無統(tǒng)一的、有效的治療方案，預(yù)后各異。因此，臨床加強(qiáng)對(duì)該疾病逐步的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步完善該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定有效的治療方案，對(duì)此類患者能更進(jìn)一步的給予較精準(zhǔn)的預(yù)后判斷。