吳園園，周 瓊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南昌330006)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)的每年發(fā)病率是18.9/10萬人[1]。20世紀(jì)初，GONION首次提出封閉裂孔是治療RRD的關(guān)鍵。隨著技術(shù)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后最終解剖復(fù)位率達(dá)91.1%～98.9%，但最終最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)優(yōu)于20/50的僅占39%～56%[2]。術(shù)后仍有部分患者伴有視物變性，視物遮擋、視野缺損等并發(fā)癥。因此，了解RRD患者視網(wǎng)膜術(shù)后視功能恢復(fù)不良的原因，對(duì)于臨床治療、進(jìn)一步提高術(shù)后視功能有重要的臨床意義。

1 視功能恢復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1 BCVA

黃斑部結(jié)構(gòu)不可逆的損傷是視功能恢復(fù)欠佳的根本因素。視功能的恢復(fù)至少包括光感受器外節(jié)的再生和重排，以及視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)一光感受器復(fù)合體的代謝恢復(fù)[3]。大多數(shù)RRD患者在術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)BCVA就趨于穩(wěn)定，術(shù)后6—12個(gè)月達(dá)到最大值[4]。有些患者5年內(nèi)仍有視力的提高。

1.2 多焦視網(wǎng)膜電流圖(multifocal electroretinogram，mfERG)

mfERG是目前測(cè)量后極部視網(wǎng)膜功能最有效的電生理學(xué)方法[5]。蔡瑞珍等[6]對(duì)23例RRD患者術(shù)前、術(shù)后均行mfERG檢查。比較mfEGR在脫離區(qū)、附著區(qū)、中央凹和整個(gè)受檢區(qū)N(1)波和P(1)波的潛伏期和平均響應(yīng)密度。脫離區(qū)N(1)-波和P(1)-波的平均響應(yīng)密度明顯小于附著區(qū)，脫離區(qū)N(1)-波和P(1)-波的延遲時(shí)間明顯長于附著區(qū)。術(shù)后脫離區(qū)、中心凹及整個(gè)受檢區(qū)N(1)波和P(1)波的平均響應(yīng)密度增加，術(shù)前和術(shù)后均有顯著差異。運(yùn)用mfERG檢查技術(shù)可以更加客觀的評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜視功能的恢復(fù)。

2 視功能恢復(fù)的影響因素

2.1 增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的分級(jí)

隨著病程的延長，增強(qiáng)的炎癥反應(yīng)易形成PVR，影響著術(shù)后視功能的恢復(fù)。有研究[7]表明，隨著PVR的等級(jí)每增加1級(jí)，術(shù)后BCVA低于0.5的可能性增加15%[7]。有學(xué)者[8]指出4個(gè)象限范圍視網(wǎng)膜全脫離相比只有1個(gè)象限發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后解剖復(fù)位率更低，PVR級(jí)別越高，手術(shù)失敗率越高，術(shù)后視功能恢復(fù)的可能性越小。

2.2 術(shù)前BCVA及屈光狀態(tài)

有研究[9]表明，術(shù)前視力是最關(guān)鍵的影響因素，術(shù)前BCVA較高，術(shù)后視力提高的可能性越大。術(shù)前BCVA好于0.2的患者，術(shù)后平均BCVA可達(dá)20/38；而術(shù)前BCVA不及0.2者，術(shù)后平均BCVA最好可達(dá)20/70[4]。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起高度

累及黃斑部的RRD，視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間與術(shù)后最終BCVA呈負(fù)相關(guān)[9]。有研究[10]表明，視網(wǎng)膜在越短的時(shí)間內(nèi)隆起的越高，對(duì)視網(wǎng)膜帶來更大的傷害，造成網(wǎng)膜不可逆損害。動(dòng)物研究[3]證實(shí)，RPE層與光感受器之間的距離與光感受器變性程度呈正相關(guān)。黃斑的功能狀況能有效反映中心視力，因此，對(duì)于未累及黃斑區(qū)的RRD手術(shù)時(shí)機(jī)不做嚴(yán)格要求。有研究[11]表明，動(dòng)物和人類的眼睛在視網(wǎng)膜脫離過程的早期就誘導(dǎo)光感受器凋亡。FRINGS等[12]指出細(xì)胞凋亡在數(shù)小時(shí)內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，在2 d達(dá)到高峰，1周后逐漸下降。即一旦神經(jīng)上皮層與RPE層分離，就已經(jīng)出現(xiàn)感光細(xì)胞的凋亡。手術(shù)時(shí)機(jī)在3 d內(nèi)，將獲得較好的術(shù)后BCVA，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)至關(guān)重要。

2.4 是否累及黃斑部

有研究[13]顯示，術(shù)前視網(wǎng)膜脫離范圍是否累及黃斑區(qū)對(duì)術(shù)后視功能恢復(fù)有重要影響。在KAWAMURA等[14]的實(shí)驗(yàn)中也同樣顯示，累及黃斑區(qū)的孔源性視網(wǎng)膜脫離組術(shù)后的BCVA及對(duì)比敏感度較未累及黃斑組更低。累及黃斑的RRD術(shù)后發(fā)生的光感受器損傷、光感受器外段丟失、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞變性或增生性改變及黃斑部視網(wǎng)膜皺縮等與視力有關(guān)[15]。有研究[16]認(rèn)為光感受器內(nèi)節(jié)(inner segments，IS)與外節(jié)(outer segments，OS)的不連續(xù)與術(shù)后BCVA欠佳有關(guān)，同時(shí)，黃斑區(qū)IS/OS的連續(xù)性還與中心凹的光敏感度相關(guān)。SALEH等[17]運(yùn)用自適應(yīng)光學(xué)技術(shù)(adaptive optics，AO)定量分析視網(wǎng)膜黃斑脫離術(shù)后錐體細(xì)胞丟失，細(xì)胞間距增加，錐細(xì)胞充填結(jié)構(gòu)改變。

2.5 手術(shù)方式的選擇

2.5.1 鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling，SB)

2.5.1.1 殘留視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，RSF)

國外有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，RRD行鞏膜扣帶術(shù)后黃斑區(qū)RSF的發(fā)生率為21.6%～94.0%；國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[19]報(bào)道則為12.5%～52.5。KIM等[20]認(rèn)為鞏膜外加壓術(shù)導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流量減少，改變了RPE的極性，造成液體的滲出。大多數(shù)研究者[21]認(rèn)為PSF中所含有的細(xì)胞碎片、高濃度蛋白使視網(wǎng)膜下液變得黏稠而增加了吸收難度。

2.5.1.2 視網(wǎng)膜血供不足

SB是治療非復(fù)雜性RRD的最常用術(shù)式。大而寬的墊壓塊會(huì)影響眼部血液循環(huán)，引起慢性黃斑水腫,對(duì)視神經(jīng)造成損傷，引起缺血[22]。壓迫同時(shí)對(duì)屈光造成較大影響，易引起散光[23-25]。HAMZAH等[26]通過光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)觀察RRD患者術(shù)后視網(wǎng)膜中央凹無血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)血流變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月患眼FAZ的血流大于術(shù)前，但仍小于健康對(duì)照組。有研究[27]發(fā)現(xiàn)黃斑部血流量隨年齡變化。為避免誤差，焦亞等[28]選用年齡相近的研究對(duì)象及對(duì)照組，在OCTA模式下觀察到RRD患眼淺層視網(wǎng)膜血管叢、深層視網(wǎng)膜血管叢及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層黃斑區(qū)血流密度均降低，并推測(cè)可能機(jī)制是視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管的損傷、變形、閉塞和循環(huán)障礙,最終導(dǎo)致血流量降低。脈絡(luò)膜越薄，視網(wǎng)膜供血供氧的狀態(tài)越差。IWASE等[29]通過激光散斑圖像發(fā)現(xiàn)RRD術(shù)前視盤血流量降低，術(shù)后隨時(shí)間延長血流量逐漸增加，但無法完全恢復(fù)。

2.5.2 玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)

2.5.2.1 視網(wǎng)膜光損傷

NOELL[30]首次提出光損傷的可能機(jī)制是:暴露在強(qiáng)光下由維生素a產(chǎn)生的有毒光產(chǎn)物;光暴露引起的代謝異常;以及光引起的氧化反應(yīng)。視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)及光感受器對(duì)光損傷較為敏感。在光損傷后，主要臨床表現(xiàn)為視物模糊、視物遮擋感，伴視力下降，有的可表現(xiàn)為視野缺損。這些癥狀數(shù)月內(nèi)可逐漸緩解[31]。光損傷與光照時(shí)間、光源強(qiáng)度、患者年齡呈正相關(guān)；與光源距離視網(wǎng)膜間距呈負(fù)相關(guān)。

2.5.2.2 氣液交換過程對(duì)視網(wǎng)膜的損傷

視野缺損的部位位于灌注口處。因灌注口多位于眼球顳下方，PPV術(shù)后常出現(xiàn)顳下方視野缺損，氣液交換過程中氣體灌注壓對(duì)視網(wǎng)膜的沖擊可造成視網(wǎng)膜損傷。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也同樣得到證實(shí)，氣體灌注造成兔視網(wǎng)膜不可逆的損傷[32]。YANG等[33]報(bào)道2例PPV術(shù)中氣液交換導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損傷案例。1例在術(shù)后第1天顳下方網(wǎng)膜出現(xiàn)白色橢圓形病灶，繼而形成視網(wǎng)膜脫離；另1例術(shù)中視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色病灶，術(shù)后病灶消失、出現(xiàn)顳下方視野缺損。HIMM等[34]研究3組PPV患者：A組灌注口位于顳下方，B組灌注口位于鼻下方，灌注壓均設(shè)定為50 mmHg，C組灌注管位于顳下方，氣壓設(shè)定在30 mmHg，術(shù)后A、B組出現(xiàn)視野缺損的概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組出現(xiàn)視野缺損的概率低于A、B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，視野缺損不僅與管注口的位置有關(guān)，還與灌注壓相關(guān)，氣壓越高視野缺損出現(xiàn)的概率越高。

2.5.2.3 硅油對(duì)視網(wǎng)膜的損傷

PPV聯(lián)合硅油(silicone oil，SO)填充術(shù)解剖復(fù)位率高。但同時(shí)，硅油也會(huì)帶來慢性并發(fā)癥。AL WADANI等[35]研究顯示，PPV聯(lián)合SO填塞術(shù)術(shù)后白內(nèi)障、青光眼、角膜病的發(fā)生率分別是：100%、15.7%、3.8%。硅油的乳化會(huì)促進(jìn)上述并發(fā)癥的進(jìn)程。CARAMOY等[36]觀察了9例未累及黃斑的RRD在接受PPV+SO術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer，GCL)和內(nèi)叢狀層(inner plexiform layer，IPL)隨之減少，而外層視網(wǎng)膜厚度不變。推測(cè)其可能機(jī)制是內(nèi)層視網(wǎng)膜鉀的積累并導(dǎo)致隨后的神經(jīng)元變性，最終影響視力。與其研究結(jié)果一致，SCHEERLINCK等[37]亦發(fā)現(xiàn)30%未累及黃斑而填充了硅油的患者可發(fā)生無法解釋的視力損傷和微視野的損害，這種損傷在硅油填充時(shí)和硅油取出后均存在。

2.5.3 玻璃體腔注氣術(shù)

單純玻璃體腔注氣術(shù)適用于小裂孔、淺脫離且不伴有玻璃體牽引的RRD患者[38]。優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥少。主要缺點(diǎn)是容易遺漏裂孔，再次網(wǎng)脫的概率更大[39]。

2.6 輔助用藥

有研究[40]認(rèn)為，導(dǎo)致RRD手術(shù)失敗的主要原因是增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)。RPE細(xì)胞的分散和繼發(fā)于血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier，BRB)的炎癥變化被認(rèn)為是PVR發(fā)展的重要病理機(jī)制。SHI等[41]研究表明，術(shù)前在結(jié)膜下注射地塞米松可減少傳統(tǒng)鞏膜扣帶視網(wǎng)膜脫離手術(shù)患者術(shù)后1周血視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而減少PVR的發(fā)生。其發(fā)生的機(jī)理可能是糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合，進(jìn)而減少BRB的破壞和抑制細(xì)胞增殖的影響。另有研究[42]發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物的使用會(huì)增加視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。

2.7 生化反應(yīng)

研究表明如果RRD后2周內(nèi)RSF中的可溶性抗原表達(dá)較高，則術(shù)后視力恢復(fù)欠佳。神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)是反映神經(jīng)元應(yīng)激的一個(gè)指標(biāo)，RRD患者RSF、房水和血清中NSE的水平可以有效反映視網(wǎng)膜神經(jīng)元的損傷程度及治療后效果。巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1(MIP-1)、誘導(dǎo)蛋-10(IP-10)引發(fā)RRD的程度和時(shí)間密切相關(guān)。MCP-1、MIP-1和IP-10可能改變RRD的病理特征。這些細(xì)胞因子的水平在一定程度上與臨床特征和感光細(xì)胞損傷程度有關(guān)[43]。

3 結(jié)語與展望

隨著OCT、OCTA、mfERG技術(shù)的不斷發(fā)展，影響RRD術(shù)后視功能恢復(fù)的因素逐漸被發(fā)現(xiàn)，為評(píng)估術(shù)后視功能的預(yù)后提供理論依據(jù)，但仍有未知因素凾待探索。首先，在首診RRD患者時(shí)，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間及脫離范圍可預(yù)估患者視功能的恢復(fù)，讓患者充分了解此疾病，讓患者積極接受治療。其次，根據(jù)患者病情，個(gè)體化治療；在手術(shù)過程應(yīng)避免醫(yī)療性損傷。最后，讓患者了解視功能的恢復(fù)需要時(shí)間，術(shù)后患者應(yīng)積極配合，如體位要求、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、按時(shí)復(fù)診，盡量減少未及時(shí)發(fā)現(xiàn)新裂孔、復(fù)發(fā)網(wǎng)脫帶來的不良后果。