房袁媛，周成禮，劉 陽，易 艷，朱 進(jìn)

(1.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518067； 2.深圳市婦幼保健院a.超聲科； b.放射科，廣東 深圳 518028； 3.深圳市人民醫(yī)院a.超聲科； b.放射科，廣東 深圳 518020)

超聲(US)是婦產(chǎn)科臨床檢查首選影像學(xué)方法，憑借其實時、高準(zhǔn)確率、無創(chuàng)操作等優(yōu)勢在胎兒異常產(chǎn)前形態(tài)學(xué)診斷中得到廣泛認(rèn)可。但US檢查中若出現(xiàn)羊水過少、胎頭入骨盆后切面難取、孕婦肥胖等現(xiàn)象，會使圖像受到一定限制，再加之US預(yù)測胎兒肺發(fā)育成熟度較為困難，影響胎兒異常的準(zhǔn)確評估[1-2]。近年來，隨著影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振成像(MRI)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其檢查視野大，能夠顯示胎兒全貌，與其他檢查手段相比軟組織分辨力較高，且受孕婦身體、胎兒骨骼及羊水量的影響較小，為胎兒異常產(chǎn)前診斷提供了新的選擇[3]。臨床上關(guān)于US、MRI單獨用于胎兒胸腹部異常診斷的研究較為多見，但關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用鮮有報道，鑒于此，筆者回顧性研究49例孕婦的臨床資料，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2019年3月深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院、深圳市婦幼保健院及深圳市人民醫(yī)院，經(jīng)產(chǎn)前US和MRI檢查且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的49例孕婦為研究對象。孕婦年齡24～45歲，平均(34.2±3.7)歲；孕周21～38周，平均(30.3±2.6)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單胎且均進(jìn)行了胎兒胸腹部的US和MRI檢查。2)臨床資料完整，均經(jīng)產(chǎn)后尸檢或出生后隨訪證實。3)胸部異常病例的選取不包括心臟結(jié)構(gòu)異常者。4)檢查方法和儀器設(shè)備基本相同。

1.2 檢查方法

1.2.1 US檢查

采用GE voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.0 MHz。對胎兒胸腹腔多切面重點掃查，同時觀察彩色多普勒血流成像以分析胎兒血流供應(yīng)情況。

1.2.2 MRI檢查

以西門子siemens 3T Skyra超導(dǎo)MRI儀進(jìn)行掃描。仰臥位，足部位置先進(jìn)，采用相控陣體感線圈，腹部用8通道陣列線圈采集信號。先行梯度掃描，然后采用快速單束自旋回波序列SSFSE T-2進(jìn)行掃描。如果發(fā)現(xiàn)中性物質(zhì)或需顯示腸道，則使用T1序列進(jìn)行掃描，掃描覆蓋整個子宮，并在橫斷面、冠狀和矢狀面掃描胎兒的每個器官。

1.3 觀察指標(biāo)

1)選取兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生將US、MRI檢查結(jié)果進(jìn)行對照，分析單一檢查的影像學(xué)特征。2)統(tǒng)計單一US診斷、單一MRI診斷以及二者聯(lián)合診斷方案的符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。對有合并畸形者分別歸類到胸部和腹部，并分別計數(shù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查原因

49例受檢孕婦中，申請MRI檢查的原因分別是肥胖(15例)、羊水少(13例)、胎兒體位不佳(10例)、排除肺發(fā)育不良(6例)以及應(yīng)孕婦或其家屬的要求(5例)。超聲應(yīng)用的局限性是增加MRI聯(lián)合檢查的主要原因。

2.2 影像學(xué)特征

49例孕婦共查出胎兒胸腹部異常56處：胸部異常9例(占比16.1%)；腹部異常47例，其中消化系統(tǒng)異常9例(占比16.1%)，腹壁異常6例(占比10.7%)，泌尿生殖系統(tǒng)異常32例(占比57.1%)。具體診斷結(jié)果見表1。

表1 胎兒胸腹部異常的US、MRI檢查結(jié)果 n=56

表1(續(xù)) n=56

2.3 診斷符合率

US和MRI在胸腹部異常胎兒中的診斷符合率分別為76.8%、82.1%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.482 846 251)。聯(lián)合方案診斷符合率為94.6%，明顯高于單一US和單一MRI檢查的診斷符合率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006 927 518，P=0.038 924 029)。見表2。

表2 US、MRI及聯(lián)合方案對胎兒胸腹部異常的診斷符合率 n(%)

3 討論

胎兒結(jié)構(gòu)異常在產(chǎn)科中較為常見，臨床認(rèn)為，正確的診斷對臨床決策具有重要意義[4-5]。US是篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常的重要檢查方法，但US檢查受分辨率、羊水、母體及胎兒體位、技術(shù)等因素影響，有些異常會在檢查時漏診[6]。近幾年來，在我國MRI逐步用于胎兒結(jié)構(gòu)異常的檢查研究，并取得了較大的進(jìn)展[7]，但是并未對MRI與US聯(lián)合的應(yīng)用條件和優(yōu)勢進(jìn)行深層次分析[8-9]。本研究探討MRI與US聯(lián)合診斷的應(yīng)用優(yōu)勢。

胎兒胸腹部異常包括胸腹腔眾多器官和組織的異常，本研究選取的病例不包括胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常。有研究[10]表明US在胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常篩查方面明顯優(yōu)于MRI，故就單純心臟結(jié)構(gòu)異常而申請MRI會診的并不多見。因MRI檢查費用昂貴，US與MRI聯(lián)合應(yīng)用存在一定的應(yīng)用條件。有時臨床醫(yī)師為了作出更科學(xué)的臨床決策，申請MRI聯(lián)合檢查也是非常必要的。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲應(yīng)用的局限性是增加胎兒MRI檢查的主要原因。

胸部異常：本組4例肺囊腺瘤病變(圖1)，US及MRI均作出了正確的判斷，2例因合并染色體異常而引產(chǎn)，其中1例確診為肺囊腺瘤合并隔離肺，而US和MRI均漏診,分析其原因可能此病例隔離肺血供來源于鎖骨下動脈，因供血動脈較小，US檢查未能發(fā)現(xiàn)而漏診，而MRI漏診的原因可能與血管較小且其長軸不平行掃描軸線有關(guān)[11]。US診斷胸腔積液2例，MRI診斷為正常，1例出生后正常，1例后期伴發(fā)腹水、胎兒水腫及肺發(fā)育不良而引產(chǎn)。肺發(fā)育不良表現(xiàn)為胎兒肺重量和體積較相應(yīng)孕周絕對減小，有學(xué)者[12]認(rèn)為胎兒肺部發(fā)育情況與羊水量密切相關(guān)。張慧婧等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)極度羊水過少時需要考慮Potter綜合征、肺發(fā)育不良等一系列致死性畸形。眾所周知，羊水量極度減少會給胎兒帶來不利影響，也給US檢查帶來困難。MRI檢查不受羊水限制，能夠清晰顯示各妊娠期胎兒肺部結(jié)構(gòu)的信號變化[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)2例肺發(fā)育不良胎兒，因腎臟疾病導(dǎo)致嚴(yán)重羊水過少，US檢查缺乏有效聲窗對比而漏診，MRI檢查不僅能夠清晰顯示腎臟病變，且可觀察胎兒雙肺信號異常及體積改變[16]，進(jìn)而對肺部發(fā)育情況作出了準(zhǔn)確評估。建議在今后的工作中加大胎兒肺成熟度的聯(lián)合檢查和評估。

腹部異常：本組主要包括以下4種類型。1)消化道異常。檢出消化道異常共9例，包括十二指腸閉鎖、食道閉鎖、腸梗阻、胎糞性腹膜炎、腹水、肝膽異常等。食道閉鎖2例，US檢查時未顯示胎兒胃泡，提示食道閉鎖，而MRI在食道內(nèi)微量羊水的襯托下清楚發(fā)現(xiàn)了胎兒食道閉鎖段。十二指腸閉鎖2例、腸梗阻1例(圖2)，US提示“雙泡征”和腸管擴(kuò)張，但不能明確梗阻或閉鎖位置，在大小腸的鑒別上亦存在困難；MRI根據(jù)胎糞在T1呈高信號、T2呈低信號，以及回腸低信號、空腸高信號等特點，能對梗阻或閉鎖部位及空回腸進(jìn)行有效分辨，且可實現(xiàn)對梗阻部位及與其他疾病的鑒別[17]。US發(fā)現(xiàn)1例Ⅲ型胎糞性腹膜炎，腹腔內(nèi)積水不明顯，腹壁、腸管壁及腸系膜廣泛細(xì)小鈣化，MRI僅顯示T2偏低信號而漏診。本研究消化道的異常病例US與MRI均能作出正確的判斷，但在具體細(xì)節(jié)或性質(zhì)判斷方面，聯(lián)合方案有明顯的優(yōu)勢。2)泌尿生殖系統(tǒng)異常。其是胎兒期US檢查最常見的異常，約占30%左右，該病多發(fā)于孕第5周，發(fā)展過程貫穿整個孕期，病變類型多樣。腎盂擴(kuò)張是泌尿系統(tǒng)中最為常見的異常，本組4例輕度腎盂擴(kuò)張?zhí)撼錾笤俅螜z查均為正常。有研究[18]表明，10～15 mm輕度腎盂擴(kuò)張?zhí)捍蟛糠譃樯硇裕赡芘c母體雌激素的影響或尿液引流不暢相關(guān)。US檢查在單側(cè)腎發(fā)育不良、單側(cè)多囊腎診斷中準(zhǔn)確率高，但在異位腎鑒別診斷中受羊水量干擾往往會出現(xiàn)誤診，MRI檢查可有效彌補上述不足。3)腹壁異常。本組US和MRI兩種檢查方法均檢出腹壁異常5例，胎兒引產(chǎn)或出生后隨訪，證實臍膨出2例、臍膨出伴腹裂1例、單純腹裂2例。單一US檢查漏診1例腹裂，分析原因可能是裂口位于臍膨出的左側(cè)而發(fā)生漏診，而單一MRI檢查誤診1例臍膨出，分析原因可能是臍帶插入口偏向膨出物一側(cè)而誤診。后來經(jīng)超聲醫(yī)師和放射醫(yī)師對原始資料進(jìn)行共同會診，結(jié)果與隨訪一致，由此可見，聯(lián)合方案對腹裂和臍膨出及疝出物的判斷明顯優(yōu)于單一US或MRI。4)腹盆腔腫瘤。本組3例盆腔囊腫胎兒，US與MRI均作出了正確判斷，2例卵巢囊腫胎兒出生后復(fù)查US恢復(fù)正常，考慮可能受母體激素影響，出生后環(huán)境改變，微型囊腫會自然消退所致；1例腎上腺腫瘤，US及MRI均有提示，但US對腎腫瘤及腎上腺腫瘤性質(zhì)鑒別存在困難，而MRI通過T1、T2像區(qū)別能夠明確腫瘤性質(zhì)[19]。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合方案診斷符合率為94.6%，明顯高于單一US和單一MRI診斷符合率，這與張少丹等[20]研究結(jié)果相一致，均證實US檢查聯(lián)合MRI檢查在胸腹部異常胎兒診斷中準(zhǔn)確性高，能夠有效減少誤診、漏診現(xiàn)象?？傊暵?lián)合MRI檢查能夠有效提升胸腹部異常胎兒的診斷符合率，對臨床決策具有重要的指導(dǎo)意義。