朱明達(dá), 景調(diào)平, 張 維, 白 夢, 梁 華
(中國人民解放軍聯(lián)勤保障隊第九四二醫(yī)院麻醉科,銀川 750004)
骨科手術(shù)患者術(shù)后早期留置導(dǎo)尿管通??蓽p少患者排尿時體動,有利于患者術(shù)后傷口愈合。而采用傳統(tǒng)方法留置導(dǎo)尿管,術(shù)后早期常會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征(catheter related bladder discomfort,CRBD),可在蘇醒早期出現(xiàn)強(qiáng)迫屈曲體位,雙腿屈膝內(nèi)收,程度較深者甚至試圖拔出導(dǎo)尿管[1]。本文旨在比較不同無痛導(dǎo)尿方法對全麻后留置尿管患者蘇醒早期躁動的程度,為臨床提供參考。
經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(NXWY201807 12),患者事先均簽署知情同意書。選擇在全麻下行骨科手術(shù)并需留置尿管的男性患者168 例,根據(jù)不同無痛導(dǎo)尿方法分為A、B、C、D 組,每組42例。年齡25~65 歲,手術(shù)時間<3 h,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會全身狀態(tài)分級(American Society of Anesthesiologists Physical status,ASA)[2]I~I(xiàn)I 級,各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?;颊咝姆巍⒏文I功能均正常,術(shù)前無語言表達(dá)和聽力障礙,疼痛感覺無異常。排除標(biāo)準(zhǔn):①泌尿系統(tǒng)異常者;②有精神病史者;③過敏體質(zhì)者。
尿管前端涂抹鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的為A 組,尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的為B 組,尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑的為C 組,尿管前端涂抹石蠟油的為D 組。4 組患者均在靜脈快通道麻醉下完成手術(shù),手術(shù)、麻醉及護(hù)理人員相對固定。
患者入室常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、血氧飽和度,開放外周靜脈通路。所有患者均取平臥位,全身麻醉后使用16~18 號一次性弗雷氏雙腔單水囊導(dǎo)尿管,常規(guī)會陰部消毒、鋪單。A 組在導(dǎo)尿管前端15 cm 處涂抹鹽酸達(dá)克羅寧膠漿,涂抹后即刻插入尿道;B 組向尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL;C 組向尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿5 mL+0.2%羅哌卡因合劑5 mL 共10 mL,注射2 min 后插入導(dǎo)尿管;D 組在導(dǎo)尿管前端15 cm處涂抹石蠟油。導(dǎo)尿管插入尿道后水囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液10 mL,使導(dǎo)尿管不脫出,妥善固定導(dǎo)尿管,連接尿袋(鹽酸達(dá)克羅寧膠漿:揚子江藥業(yè),批號:17090511;鹽酸羅哌卡因:AstraZeneca,進(jìn)口藥品注冊號:H20140764)。
分別記錄患者入室時即刻(T0)、意識恢復(fù)拔出氣管導(dǎo)管時(T1)、術(shù)后 2 h(T2)和術(shù)后 4 h(T3)時的 MAP、HR;觀察患者 T1、T2、T3時留置導(dǎo)尿后尿道刺激癥狀,并評估患者 T1、T2、T3時CRBD的分級。
無刺激癥狀為患者安靜合作,評級為1;輕度刺激癥狀為患者被詢問主訴CRBD 但不伴有行為反應(yīng),評級為2;中度刺激癥狀為患者頻繁主動表示有CRBD 伴有輕微行為反應(yīng),評級為3;重度刺激癥狀為患者主動訴說有CRBD 并伴有頻繁行為反應(yīng),如四肢躁動,強(qiáng)烈的語言反應(yīng)和(或)試圖拔掉尿管等,需醫(yī)護(hù)人員制動及多人看護(hù),評級為4。將中度和重度CRBD 定義為CRBD源性躁動。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布的,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。多組間計量資料比較符合條件的采用單因素設(shè)計方差分析,不符合應(yīng)用條件的采用Kruskal-Wallis H 法。組間重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。若不滿足球?qū)ΨQ性檢驗,則對自由度進(jìn)行Greenhouse-Geisser 校正。若存在交互作用,進(jìn)一步分析單獨效應(yīng)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
本研究最終納入168 例患者。MAP 組間與時間點之間存在交互效應(yīng)(F=56.848,P<0.001)。HR組間與時間點之間存在交互效應(yīng)(F=52.311,P<0.001)。CRBD 組間與時間點之間存在交互效應(yīng)(F=56.684,P<0.001),因此進(jìn)一步分析處理因素的單獨效應(yīng)。
T0時,各組間的MAP、HR 值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均>0.05)。T1和 T2時,A、B、C 組的 HR、MAP 值和 CRBD 評級均低于 D 組(P 均<0.05),且3 組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均>0.05)。T3時,C 組的 HR、MAP 值和 CRBD 評級均低于 A、B、D 組(P 均<0.05),B 組的 CRBD 評級低于 A組(P<0.05)。見表 1。
CRBD 是指導(dǎo)尿管刺激尿道黏膜所引起的尿急、尿道灼燒性的刺激感,以及刺激膀胱引起的恥骨上區(qū)的不適的癥狀[4]。有報道[5],CRBD 的發(fā)生率為47%~90%,體位的變動給患者帶來創(chuàng)面愈合時間的延長以及傷口愈后質(zhì)量的下降,燒灼樣疼痛則使患者血壓升高、心率增快,從而誘發(fā)潛在的心腦血管事件[6]。據(jù)臨床觀察,CRBD 常發(fā)生于全身麻醉留置導(dǎo)尿管的患者在蘇醒早期的2~4 h[7]。有研究[8]表明,使用單一鹽酸達(dá)克羅寧膠漿通過不同途徑對全麻患者尿道進(jìn)行局部浸潤,在尿管前端涂抹或注入尿道內(nèi)之后再進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù),可降低CRBD 發(fā)生。尿道內(nèi)注入單一羅哌卡因同樣可以降低CRBD 的發(fā)生[9]。使用其他藥物涂抹導(dǎo)管前端同樣可減少CRBD 發(fā)生[10-11]。不同途徑聯(lián)合使用兩種藥物可進(jìn)一步降低CRBD發(fā)生率,已有使用間苯三酚復(fù)合達(dá)克羅寧膠漿防治全麻患者麻醉恢復(fù)期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的報道[12]。但使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑的未見報道。
表 1 各組患者不同時間點 MAP、HR 和 CRBD 比較(n=42,)
與 D 組比較 *P<0.05;與 C 組比較 #P<0.05;與 B 組比較 &P<0.05
指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg A 組 66.55±4.26 68.90±4.89* 69.45±5.4* 78.45±5.99#B 組 68.05±4.40 69.93±4.32* 70.81±4.58* 80.79±5.85#C 組 65.64±4.04 67.40±3.97* 68.57±4.33* 70.86±4.45 D 組 66.62±4.36 78.19±6.43 78.64±5.51 80.31±5.24#HR/(次·min-1)A 組70.07±8.3872.60±7.93*73.26±8.22*85.67±6.59#B 組 71.50±8.46 73.31±8.46* 73.98±8.10* 85.19±6.67#C 組 70.86±7.17 72.74±6.52* 74.36±7.27* 75.98±8.48 D 組 72.62±6.86 86.24±5.66 87.50±4.97 87.81±5.39#CRBD/級 A 組 - 1.17±0.62* 1.69±0.75* 3.14±0.52#B 組 - 1.07±0.51* 1.52±0.77* 2.93±0.60&*#C 組 - 1.05±0.44* 1.45±0.80* 1.74±0.86 D 組 - 2.95±0.31 3.1±0.48 3.29±0.51#
本研究中 A、B 組在 T1和 T2時間點的 HR、MAP 值均明顯低于 D 組,CRBD 評級低于 D 組,說明在全麻蘇醒早期2 h 內(nèi),兩種方法均可降低CRBD。B 組在T3時間點的CRBD 評級低于A 組。說明雖然鹽酸達(dá)克羅寧膠漿尿道內(nèi)注射較其在導(dǎo)尿管前端涂抹對患者血流動力學(xué)平穩(wěn)程度影響不大,但其CRBD 的評級卻較低,可增加患者舒適程度。
另外,本研究中C 組在T3時間點的HR、MAP和CRBD 評級較A、B 和D 組均低。說明鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射較其他組對于降低CRBD 的發(fā)生具有優(yōu)勢。以上表明,使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射可以使心率、血壓更為平穩(wěn),減輕圍術(shù)期全麻患者蘇醒早期留置導(dǎo)尿管的躁動程度。然而,應(yīng)用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射在全麻蘇醒早期6 h或是更長時間內(nèi)是否更具優(yōu)勢,尚待進(jìn)一步研究。