艾常華 王海鵬 陳 偉 朱襲嘉 李盛國 甘澤林 龍祥愷 李 皓

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 胃腸外科，廣西 桂林 541000)

自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂臨床少見，病情危重，傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用腸造瘺，后擇期行造瘺還納術(shù)，患者需經(jīng)歷造瘺和兩次手術(shù)創(chuàng)傷。本文報告2例行一期修補(bǔ)術(shù)的自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂病例。

1 病例資料

1.1 病例1

患者，女，74歲，因“左下腹脹痛5 h”入院?；颊? h前早餐后感左下腹脹痛不適，起初尚能忍受，后逐漸加重，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛等。既往有冠心病、高血壓及便秘病史，否認(rèn)腹部外傷史。入院查體：體溫36.9℃，脈搏93次/min，血壓133/86 mmHg，腹平，左腹及下腹部壓痛和反跳痛陽性，腸鳴音減弱，0～2次/min。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞1.64×109/L，中性粒細(xì)胞比78%。腹部CT平掃示：膽囊多發(fā)結(jié)石，雙腎多發(fā)囊性病變，考慮急性腹膜炎。入院后予以禁食水、抗感染及補(bǔ)液治療，腹痛無緩解。8 h后復(fù)查腹部CT示：左橫膈下、中腹部腹腔內(nèi)及盆腔兩側(cè)可見多發(fā)游離氣體影，部分小腸擴(kuò)張、積液，可見短小氣液平面，肝周可見新月形液性密度影，盆腔內(nèi)見小片狀液性密度影?？紤]為腹部空腔臟器穿孔并彌漫性腹膜炎。急診全麻下行剖腹探查，見腹腔較多混濁滲液，乙狀結(jié)腸前壁可見一大小約1.0 cm×0.8 cm破口，粘膜外翻，未見明顯糜爛、潰瘍、壞死、憩室及腫瘤性病變，破口旁可見腸內(nèi)容物。腸系膜未觸及腫大淋巴結(jié)。大量生理鹽水清洗腹腔，切取穿孔處粘膜病檢，碘伏消毒穿孔部位，以3-0可吸收線連續(xù)全層縫合穿孔，1號絲線間斷縫合漿肌層，表面以鄰近腸脂垂覆蓋，3-0可吸收線縫合固定。再次探查胃、腸及子宮附件未見其它異常，于盆腔放置引流管，腹腔注入幾丁糖。術(shù)后入住ICU，先后出現(xiàn)左心衰、肺部感染、泌尿系感染及切口皮下滲液，予以吸氧、抗感染、生長抑素、營養(yǎng)支持、護(hù)心、降壓、化痰及對癥治療，未發(fā)生腸瘺及腹腔殘余感染，術(shù)后第20天痊愈出院。病檢示：乙狀結(jié)腸潰瘍，免疫組化：CK(上皮+)，CEA(-)。6個月后復(fù)診，患者無腹痛腹脹，無腹瀉及便血，復(fù)查腹部CT無異常，結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。

1.2 病例2

患者，男，62歲，因“腹痛20 h”入院?；颊哂?0 h前無明顯誘因出現(xiàn)下腹持續(xù)脹痛，伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，無排尿不適，無畏寒發(fā)熱，當(dāng)時未就醫(yī)診治，癥狀逐漸加重。既往有便秘、高血壓病、膽囊結(jié)石、頸椎損傷遺留右側(cè)肢體活動障礙病史，否認(rèn)腹部外傷史。入院查體：體溫36.6℃，脈搏98次/min，血壓86/64 mmHg，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張。門診腹部CT平掃示：肝周及腹、盆腔內(nèi)見散在多發(fā)游離氣體密度影，右側(cè)中下腹部分腸管周圍脂肪間隙模糊，腸壁增厚水腫，雙下胸腔后壁見弧形液性密度影。入院診斷：①腹部空腔臟器穿孔并彌漫性腹膜炎；②感染性休克；③雙側(cè)胸腔積液。急診全麻下行剖腹探查，見腹腔內(nèi)中等量混濁滲液，散布膿苔，乙狀結(jié)腸中段前壁可見一大小約1.5 cm×0.5 cm縱形破口，局部腸壁未見壞死、潰瘍及腫瘤等病變。以大量生理鹽水清洗腹腔，同上例方法取病檢、一期修復(fù)、放置引流。術(shù)后入住ICU，先后并發(fā)雙肺感染、肺不張及脾部分梗死，予以抗休克、抗感染、應(yīng)用生長抑素、營養(yǎng)支持、化痰、吸痰及對癥治療，未發(fā)生腸瘺，術(shù)后第21天痊愈出院。術(shù)后病檢示：乙狀結(jié)腸黏膜慢性炎，急性期。免疫組化結(jié)果顯示：CK(上皮+)，CEA(-)。隨訪12個月，患者無特殊不適。

2 討論

結(jié)腸自發(fā)性破裂是指正常結(jié)腸在無外傷的情況下發(fā)生的破裂，可分為糞褥性破裂和特發(fā)性破裂兩種類型，臨床較為少見，多見于老年人，好發(fā)于乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處，表現(xiàn)為糞性腹膜炎，早期癥狀及體征較隱匿，易延誤診治，死亡率高[1]。其中，糞褥性破裂大多有長期便秘病史，特發(fā)性破裂的具體機(jī)制不詳，可能與腸內(nèi)壓過高、直腸乙狀結(jié)腸交界處血供差及節(jié)段性固有肌層缺失有關(guān)[2]。

長久以來的觀點(diǎn)認(rèn)為，結(jié)腸破裂后腹腔污染重，急診手術(shù)時愈合能力差，感染率高，所以，手術(shù)方式大多選擇二期手術(shù)，包括破口修補(bǔ)加近端結(jié)腸造瘺術(shù)、病變腸段切除加近端結(jié)腸造瘺和病變腸段外置造瘺。雖然近期無腸瘺之虞，但腹壁有臃腫的造口腸袢，術(shù)后護(hù)理麻煩，造口并發(fā)癥多，且二次手術(shù)時，發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險依然存在。1979年，Stone等[3]將破損和污染較輕的結(jié)腸損傷患者隨機(jī)分為一期修復(fù)組和結(jié)腸造口組，發(fā)現(xiàn)一期修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率更低。一期修復(fù)的方法包括破裂修補(bǔ)和病變腸段切除加吻合[4,5]。Curran等[6]回顧分析文獻(xiàn)報道的5 400例結(jié)腸損傷病例，有2 627例行一期修復(fù)，術(shù)后腸瘺發(fā)生率低，其中切除吻合組為5.5%，破裂修補(bǔ)組僅為1.4%。對于結(jié)腸鏡操作導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔，亦存在腹腔感染，行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)不但安全可行，且恢復(fù)快[7,8]。張琳鑫等[9]報道16例結(jié)腸自發(fā)性穿孔，3例行穿孔段切除端端吻合，其中2例術(shù)后一期愈合。陸航等[1]報道32例結(jié)腸自發(fā)性穿孔，行一期修補(bǔ)6例，其中5例未發(fā)生術(shù)后腸瘺。上述病例均證實了結(jié)腸急性損傷后一期愈合的可能性。

結(jié)腸破裂行一期修復(fù)的第二個顧慮是未行腸道準(zhǔn)備，結(jié)腸內(nèi)存在大量的糞便和細(xì)菌，可導(dǎo)致腸瘺的風(fēng)險增加。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備在結(jié)直腸手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用已近百年，但從20世紀(jì)70年代開始，尤其在加速康復(fù)外科概念提出后，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備逐漸被替代[10]?！督Y(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)》[11]指出，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對患者是一種應(yīng)激，并可能導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，還有可能增加術(shù)后腸吻合口瘺的風(fēng)險。因此，不提倡對擬行結(jié)直腸手術(shù)的患者常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

本文2例患者穿孔處組織紅潤，均位于前壁，傷口層次一目了然，易于清洗修剪和精準(zhǔn)對位縫合，有完整漿膜，縫線不易切割?；谝陨峡紤]，我們施行了一期修補(bǔ)，并取得成功，其體會是：①早期發(fā)現(xiàn)腹膜炎征象，早期手術(shù)，徹底清洗腹腔，有利于盡快控制感染；②徹底清除局部污染，判斷破口局部組織是否健康，排除潰瘍、憩室及腫瘤；③術(shù)中再次與患者家屬溝通病情，告知一期手術(shù)和二期手術(shù)的利弊，強(qiáng)調(diào)術(shù)后腸瘺的風(fēng)險，尊重了患方的知情同意權(quán)；④修剪破口處粘膜，破口周圍及破口內(nèi)以碘伏消毒；⑤第一層以可吸收線連續(xù)全層縫合，注意防止腸內(nèi)容物嵌入或浸入傷口間隙，粘膜勿外翻，第二層行漿肌層縫合加固，第三層用鄰近腸脂垂平整覆蓋，可促進(jìn)愈合；⑥破口修補(bǔ)處附近及盆腔最低位各放置一根引流管，可確保引流通暢，如果術(shù)后發(fā)生腸瘺，一根引流管用于沖洗，另一根用于引流；⑦術(shù)后應(yīng)用生長抑素，減少消化液分泌，早期擴(kuò)肛，促使排氣排便，減輕結(jié)腸內(nèi)壓力；⑧自發(fā)性結(jié)腸破裂患者感染重，且多有并存疾病，抵抗力弱，容易發(fā)生休克和多器官功能衰竭危及生命，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、抗感染、營養(yǎng)及各器官功能支持治療。

以腸脂垂覆蓋穿孔，可能有以下作用：①密封傷口間隙，有物理屏障作用；②以片狀物連接線形傷口，分散了傷口張力，有物理減張作用；③腸脂垂?jié){膜與傷口直接粘連愈合，形成新的毛細(xì)血管網(wǎng)，有生物修復(fù)作用[12]。我們未采用大網(wǎng)膜作為覆蓋物的原因主要有兩點(diǎn)：一是穿孔處位于盆腔，勉強(qiáng)下拉大網(wǎng)膜，腹內(nèi)牽拉可能造成患者不適；二是形成的橋接粘連帶，可能成為腹內(nèi)疝的致病因素[13]。

關(guān)于結(jié)腸損傷后行一期修補(bǔ)有三點(diǎn)值得注意。第一，目前結(jié)直腸擇期手術(shù)在加速康復(fù)外科背景下不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，腸道積存糞便，與結(jié)腸破裂后糞便外溢污染腹腔的情況尚有顯著不同。第二，美國的結(jié)直腸手術(shù)方案依然保留了腸道準(zhǔn)備的內(nèi)容[10]。第三，乙狀結(jié)腸自發(fā)破裂與結(jié)腸鏡操作導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔相比有很大區(qū)別，后者一般是在有較好的腸道準(zhǔn)備的情況下發(fā)生，且發(fā)生后能夠迅速識別，此時急診手術(shù)可見局部組織較為健康，腹腔感染炎癥較輕，更適合一期修補(bǔ)；而前者是在無腸道準(zhǔn)備的情況下發(fā)生，腹腔污染較重，且破裂處是否存在其它原發(fā)疾病，于急診術(shù)中可能難以判斷準(zhǔn)確。

總之，乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂是否行一期修補(bǔ)術(shù)，不能一概而論，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況審慎決定，嚴(yán)格把握指征。最重要的是判斷腸破口處組織是否健康、并徹底清除腹腔污染，其次是全身情況要比較穩(wěn)定。對于位于系膜內(nèi)或腹膜后的腸壁穿孔，難以充分顯露，且因糞便聚集，組織污穢水腫，腸瘺的風(fēng)險較大，不宜行一期修補(bǔ)術(shù)。