張曉莉

[摘 要]醫(yī)院推進(jìn)業(yè)財(cái)融合是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中，業(yè)財(cái)融合離不開科學(xué)的管理工具。DRGs是當(dāng)前一項(xiàng)重要的醫(yī)療管理工具，也是應(yīng)用管理領(lǐng)域“病例組合”中最著名的一種組合，無論在DRGs的分組技術(shù)過程中，還是在已經(jīng)落地的DRGs應(yīng)用案例中，都蘊(yùn)含著豐富的業(yè)財(cái)融合理念，存在廣闊的業(yè)財(cái)融合應(yīng)用空間。本研究選取近年來受關(guān)注程度較高的“診斷相關(guān)組”，研究在已建立的DRGs系統(tǒng)中，醫(yī)院如何利用已有的指標(biāo)或參數(shù)助力內(nèi)部業(yè)財(cái)融合，并探索性地舉例設(shè)計(jì)相關(guān)應(yīng)用方式。

[關(guān)鍵詞]DRGs;業(yè)財(cái)融合;績效工資;醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.20.021

[中圖分類號]R197.322[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）20-00-02

0? ? ?引 言

財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)[2014]27號）強(qiáng)調(diào)了管理會(huì)計(jì)工作是會(huì)計(jì)工作的重要組成部分，也是當(dāng)前會(huì)計(jì)改革與發(fā)展的重點(diǎn)。管理會(huì)計(jì)服務(wù)于單位（包括企業(yè)和行政事業(yè)單位）內(nèi)部管理需要，通過利用相關(guān)信息，有機(jī)融合財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)活動(dòng)，能夠在單位規(guī)劃、決策、控制和評價(jià)等方面發(fā)揮重要作用。其中，有機(jī)融合財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)活動(dòng)是管理會(huì)計(jì)工作的關(guān)鍵與難點(diǎn)。新醫(yī)改形式下，醫(yī)院需要控制醫(yī)療成本，提升資產(chǎn)使用效率，追求內(nèi)部精細(xì)化管理，應(yīng)用科學(xué)的管理方法獲得管理效益，謀求發(fā)展，這契合業(yè)財(cái)融合管理思路的預(yù)期效果。醫(yī)院推進(jìn)業(yè)財(cái)融合是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及管理思路轉(zhuǎn)變、考核方式改革、信息化系統(tǒng)建設(shè)、復(fù)合型人才培養(yǎng)等諸多方面。其中，最重要的是，業(yè)財(cái)融合離不開科學(xué)的管理工具?？茖W(xué)的管理工具是幫助先進(jìn)理論落地的具象化載體，不僅能保證業(yè)財(cái)融合推進(jìn)工作穩(wěn)定開展，更能起到事半功倍的輔助效果。適用于醫(yī)院的科學(xué)管理工具與系統(tǒng)數(shù)量眾多，挖掘當(dāng)前主流醫(yī)療管理工具在業(yè)財(cái)融合中的應(yīng)用價(jià)值，理清它們在醫(yī)院業(yè)財(cái)融合中不同方面的適用性，比較它們在各環(huán)節(jié)中應(yīng)用的優(yōu)劣，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用已有的管理工具及相關(guān)數(shù)據(jù)深化業(yè)財(cái)融合，提升管理水平。

1? ? ?DRGs工具與業(yè)財(cái)融合關(guān)系概述

1.1? ?是當(dāng)前一項(xiàng)重要的醫(yī)療管理工具

DRGs[Diagnosis Related Groups，（疾?。┰\斷相關(guān)分類]的實(shí)質(zhì)是眾多“病例組合”工具中的一種。在DRGs的分組理念中，疾病的類型、治療手段、病例個(gè)體特征都應(yīng)該作為劃分不同組別的依據(jù)。同時(shí)，為了體現(xiàn)對“醫(yī)療資源消耗”的區(qū)分度，DRGs分組過程往往以醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間作為考量分組效果的目標(biāo)變量，當(dāng)某個(gè)組內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間的變異系數(shù)大于1時(shí)，一般會(huì)考慮進(jìn)一步細(xì)分或調(diào)整分組。

1.2? ?是應(yīng)用管理領(lǐng)域“病例組合”中最著名的一種組合

半個(gè)世紀(jì)來，DRGs已被很多國家應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理、支付管理、預(yù)算管理。實(shí)際上，DRGs最初的應(yīng)用場景本身就具有顯著的財(cái)務(wù)成本管理特征，1983年，美國“老年醫(yī)療保險(xiǎn)”（Medicare）出于控制治療費(fèi)用上漲的目的，實(shí)行應(yīng)用基于診斷相關(guān)組的預(yù)付費(fèi)制度（Diagnosis-Related Groups Prospective Payment System，DRGs-PPS），成功迫使醫(yī)院將經(jīng)營重點(diǎn)放在節(jié)約成本上，甚至催生了“臨床路徑”管理方式。

如上所述，無論是在DRGs的分組技術(shù)過程中，還是在已經(jīng)落地的DRGs應(yīng)用案例中，都蘊(yùn)含著豐富的業(yè)財(cái)融合理念，存在大量的業(yè)財(cái)融合應(yīng)用空間。

2? ? ?DRGs與醫(yī)院績效工資預(yù)算管理

雖然DRGs分組過程工作量大，且應(yīng)用系統(tǒng)構(gòu)建多由政府或社會(huì)機(jī)構(gòu)牽頭，但這并不影響醫(yī)院利用已建立的系統(tǒng)推進(jìn)自身內(nèi)部業(yè)財(cái)融合。目前，醫(yī)院可以借鑒DRGs系統(tǒng)中的指標(biāo)和利用已有參數(shù)提升內(nèi)部管理水平。DRGs權(quán)重是DRGs系統(tǒng)中的重要指標(biāo)，DRGs權(quán)重涉及的應(yīng)用大多屬于宏觀層面，比如，控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額。通過分析DRGs權(quán)重的設(shè)計(jì)思路可以發(fā)現(xiàn)，對于DRGs系統(tǒng)中的醫(yī)院，其能夠?qū)⒁延械臋?quán)重?cái)?shù)據(jù)應(yīng)用于內(nèi)部績效工資預(yù)算管理中。這種應(yīng)用的理論依據(jù)在于，DRGs權(quán)重本身就是從病例的平均醫(yī)療費(fèi)用或成本的角度進(jìn)行設(shè)計(jì)的，如果醫(yī)療收費(fèi)能夠正確反映病例服務(wù)強(qiáng)度和資源消耗差異，則DRGs權(quán)重可以直接作為計(jì)算科室績效工資的依據(jù)或重要參考。一般情況，權(quán)重通過以下公式初步得到。

（1）

一個(gè)成熟的DRGs系統(tǒng)，在計(jì)算某DRG權(quán)重時(shí)一般都會(huì)去除特殊的樣本數(shù)據(jù)點(diǎn)，并由委員會(huì)審定、協(xié)商、調(diào)整權(quán)重值。如果醫(yī)院已經(jīng)處于某個(gè)DRGs系統(tǒng)中，該醫(yī)院可以直接從外部獲取權(quán)重參數(shù)。在此基礎(chǔ)上，科室績效工資的具體計(jì)算方式如下。

（2）

其中，m為該科室出院病例覆蓋的DRGs數(shù)量。公式（2）的計(jì)算結(jié)果可以直接作為績效工資數(shù)或者績效工資的重要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，每出院人次績效單價(jià)的計(jì)算方式如下。

（3）

其中，k為該醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs數(shù)量?？冃Э傤~為該院所有納入DRGs系統(tǒng)的科室的績效工資預(yù)算合計(jì)數(shù)。各DRG的例數(shù)為基于歷史數(shù)據(jù)（如過去1年或3年的均值）推算的期望例數(shù)。這種科室績效工資計(jì)算方式最突出的特征在于，如果醫(yī)院提供住院服務(wù)量相對穩(wěn)定，則當(dāng)年實(shí)際績效支出總額不會(huì)突破預(yù)算。實(shí)際上，一些國家的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)成功利用DRGs控制保險(xiǎn)支付額度，上述應(yīng)用設(shè)計(jì)正是借鑒了相關(guān)思路，初步探討DRGs在醫(yī)院內(nèi)部績效工資預(yù)算管理中的一種應(yīng)用方式。這類適用于預(yù)算管理的DRGs應(yīng)用設(shè)計(jì)具有明顯的業(yè)財(cái)融合特征。

3? ? ?DRGs與各科室病例均次費(fèi)用合理性比較

DRGs的相關(guān)指標(biāo)“病例組合指數(shù)”（Case-Mix Index，

CMI）常被醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)用來衡量各家醫(yī)院收治病例中的技術(shù)難度、資源消耗程度。仔細(xì)分析CMI的指標(biāo)內(nèi)涵可以發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)院已參與到某個(gè)已建立的DRGs系統(tǒng)中，則可利用已有數(shù)據(jù)適當(dāng)調(diào)整CMI指標(biāo)，比較醫(yī)院內(nèi)科室間的病例平均資源消耗水平。標(biāo)準(zhǔn)的CMI計(jì)算公式如下。

（4）

其中，k為該醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs數(shù)量。上述標(biāo)準(zhǔn)CMI指標(biāo)的設(shè)計(jì)初衷是方便醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)對比各家醫(yī)院收治病例中的技術(shù)難度、資源消耗程度。借鑒這個(gè)思路，在醫(yī)院層面，如果將上述公式中的“k”重新設(shè)定為“院內(nèi)某科室出院病例覆蓋的DRGs數(shù)量”，并將原公式中的“該服務(wù)提供單位DRGi病例數(shù)”替換為“該科室DRGi病例數(shù)”，則醫(yī)院可利用調(diào)整后的CMI指標(biāo)對比院內(nèi)科室間的病例平均資源消耗水平，校驗(yàn)科室均次費(fèi)用的合理性。某科室的CMI的計(jì)算公式如下。

（5）

其中，n為該科室出院病例覆蓋的DRGs數(shù)量。由于CMI指標(biāo)在設(shè)計(jì)上依靠DRGs權(quán)重反映指定范圍內(nèi)收治病例的平均技術(shù)難度與資源消耗程度，而DRGs權(quán)重的內(nèi)涵是反映病例的平均醫(yī)療費(fèi)用或成本，因此CMI指標(biāo)可以反映指定范圍內(nèi)病例均次費(fèi)用的大小?？傊绻?jì)算DRGs權(quán)重的樣本數(shù)據(jù)是合理的，則各CMI之間的比值可以正確反映對應(yīng)病例均次費(fèi)用之間的合理比值。

對于上述經(jīng)調(diào)整的CMI指標(biāo)，如果醫(yī)院已處在某個(gè)已建立的DRGs系統(tǒng)中，則DRGs權(quán)重可以直接從外部取得。如果已有的DRGs權(quán)重能夠真實(shí)反映病例服務(wù)強(qiáng)度和資源消耗差異，那么各科室CMI指標(biāo)之間的比值可以正確反映各科室應(yīng)該要求的均次費(fèi)用之間的比值。如果出現(xiàn)某科室的實(shí)際均次費(fèi)用與其他科室的比值顯著偏離該科室CMI與其他科室的比值，則說明該科室的病例均次費(fèi)用與醫(yī)院所屬的DRGs系統(tǒng)中對應(yīng)的合理水平不符，折射出該科室在成本或收費(fèi)上可能存在需要糾正的問題。

4? ? ?結(jié) 語

本研究探索性地分析了DRGs相關(guān)指標(biāo)在醫(yī)院績效工資預(yù)算管理和比較各科室病例均次費(fèi)用合理性這兩個(gè)方面的應(yīng)用，應(yīng)用中涉及的指標(biāo)或參數(shù)均可以在已建立的DRGs系統(tǒng)中取得，這在保證參數(shù)權(quán)威性的同時(shí)減少了實(shí)施相關(guān)應(yīng)用的工作量。可以推測，DRGs在業(yè)財(cái)融合中的應(yīng)用場景不僅限于上述兩個(gè)方面，從更大范圍來看，還包含DRGs在內(nèi)的很多主流醫(yī)院管理工具都在業(yè)財(cái)融合中具有值得挖掘的應(yīng)用價(jià)值，這也是本研究下一步的探討方向。

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[收稿日期]2020-09-09