孔 競，張鳳琴

(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 安徽合肥230001)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種非特異性慢性炎癥性腸病。發(fā)病率和患病率分別是(10～20)/10萬和(120～200)/10萬，近年來其發(fā)病率和患病率均呈快速上升趨勢。UC常伴有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、疲乏等臨床癥狀，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。目前臨床中尚未明確導致潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的具體原因及機制，其受到多種因素的影響，如環(huán)境、自身免疫情況及遺傳等，可單一致病，也可共同發(fā)生作用而致病[1]。臨床中公認的UC發(fā)病原因主要為遺傳易感人群，受環(huán)境的影響，激活機體的非免疫系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，導致出現(xiàn)炎癥反應，損壞腸黏膜屏障而致[2]。UC通常首先累及患者的直腸，然后慢慢蔓延至全結(jié)腸，病情容易反復；臨床中主要為免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等，同時再輔以腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]。因為UC患者的機體免疫能力會出現(xiàn)明顯降低，在治療過程中因為免疫抑制藥物特點的影響，導致UC十分容易合并或者繼發(fā)感染巨細胞病毒(CMV)[4]。近年來，臨床中UC合并CMV感染的發(fā)生率不斷升高，且CMV感染是導致重度UC或使得UC病情加重的一個因素[5]。我院收治1例UC合并CMV感染患兒，進行積極治療，并給予多方面精心護理干預，臨床效果理想?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒女，13歲,2019年10月31日因“腹瀉、血便8 d，發(fā)熱3 d”入院。患兒曾于8 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，3次/d，不成形，有少許血絲，無腹痛，無發(fā)熱，遂至當?shù)卦\所就診，予藥物靜脈滴注1 d(具體藥物不詳)，患兒仍有腹瀉、便血，3 d前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，渾身無力，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療后仍有腹瀉、便血，7～8次/d，大便帶有鮮紅色血，未訴腹痛，為進一步診治，予“便血待查”收入院。病程中患兒精神較差，飲食差，大便如上述，小便正常。大便常規(guī)：紅色稀便，隱血陽性，白細胞2～5個/HP，紅細胞(++)。血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.71×109/L，中性粒細胞百分比64.9%,淋巴細胞百分比22.0%,血紅蛋白量66.0 g/L，血小板計數(shù)529×109/L，CRP 25.87 mg/L。生化檢查：肌酐47 μmol/L,尿素氮1.26 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 8 IU/L,總蛋白59.2 g/L，白蛋白28.5 g/L，球蛋白30 g/L。彌漫性血管內(nèi)凝血篩查：凝血酶原時間13.70 s，纖維蛋白原3.46 g/L,凝血酶時間16.10 s，D-二聚體 1.39 μg/ml，活化部分凝血活酶時間33.00 s；血沉(臨檢室)：血沉34.0 mm/h。胃黏膜異位顯像：提示胃出血可能。骨髓穿刺結(jié)果：骨髓增生活躍，粒系增生明顯活動伴核左移，紅系增生活躍，巨核細胞增多，血小板聚集分布，鐵染色正常。腹腔B超檢查：未見異常。胃鏡檢查顯示:食道中上段黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線欠清晰，擴張度好；賁門入口處黏膜水腫、光滑，擴張好；胃底：黏液湖清，量中黏膜充血水腫，可見散在片狀糜爛；胃體：黏膜水腫，可見黑白色顆粒樣物附著，可沖洗，未見明顯潰瘍及新生物，蠕動可；胃角：弧度存在，黏膜水腫，可見點片狀充血糜爛，蠕動可；胃竇：黏膜點片狀充血伴糜爛，未見明顯潰瘍及新生物，蠕動可；幽門：可見，呈圓形，開閉自如，黏膜光滑柔軟；十二指腸：球降部未見異常。全胃炎伴糜爛，胃鏡下活檢術。腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸、直腸活動性慢性結(jié)腸炎伴潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎可能。治療主要予抗感染、抗病毒、美沙拉秦灌腸等對癥治療及完全靜脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)深度水解奶粉。

2 護理

2.1 消毒隔離 CMV屬于一種皰疹病毒，在臨床中表現(xiàn)為隱性感染，且沒有特殊的臨床癥狀?；颊咦陨淼挚鼓芰︼@著降低時，潛伏的CMV就會被活化，導致患者出現(xiàn)相關的臨床癥狀[6]。且患者在治療過程中能夠應用各種免疫抑制劑和激素類藥物，會導致貧血及白細胞減少，使免疫力更加降低，易發(fā)生胃腸道CMV活動性感染[7]。我們?yōu)樵摾純簩嵤┝艘韵孪靖綦x相關護理措施：①保護性隔離。為患兒提供單人間病房，定時開窗通風，確保病房空氣清新、安靜及整潔。嚴格限制家屬的探視時間，固定專人陪護患兒，要求患兒家屬在與患兒接觸前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。使用含氯消毒劑(1000 mg/L)對病房內(nèi)的設備及地面進行擦拭。②對患兒實施相關護理操作時，一定要嚴格執(zhí)行無菌操作。預防患兒發(fā)生口腔感染，實施口腔護理，2次/d，同時使用硼酸溶液給予患兒漱口。③與患兒相關的醫(yī)療垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，由醫(yī)院集中收集并處置；患兒的排泄物消毒之后丟棄。

2.2 灌腸護理 ①灌腸前：向患兒及家屬介紹藥物的名稱、使用目的、方法及使用過程中的注意事項。向患兒家屬說明灌腸是對UC進行治療的一種有效方式，從而消除患兒及其家屬的恐懼、緊張情緒，取得患兒的合作。②灌腸時：灌腸時間選擇每天晚上入睡前1 h，最好的時間段為20∶00～21∶00。灌腸前關閉門窗，遮擋屏風，并注意保暖，囑患兒排空大小便，協(xié)助患兒呈左側(cè)屈膝臥位，將臀部墊高約15 cm，將1支美沙拉秦灌腸液裝入無菌輸液瓶中，藥液溫度約38 ℃。在輸液瓶中插入一次性輸液管，并與一次性尿管相連接，導尿管前端涂少許的液狀石蠟潤滑；將空氣排盡，緩慢插入患兒肛門約20 cm，滴速為50滴/min。藥液完全滴盡后，拔除導尿管，囑患兒呈俯臥位或者將臀部抬高約10 cm；然后指導患兒停留2 ～4 h，停留時間越長越好。灌腸過程中若患兒出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)，例如心悸、腹痛等，要立即停止灌腸，對患兒腹部進行按摩及熱敷，直至腹痛完全消失，再繼續(xù)完成灌腸。③肛周皮膚護理：患兒肛門周圍因為腹瀉的刺激，會出現(xiàn)刺痛及紅腫。指導患兒每日便后使用去毒洗劑進行熏洗坐浴。

2.3 全腸外靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)護理 為患者提供合理的營養(yǎng)支持可顯著降低患者在整個營養(yǎng)支持過程中發(fā)生的相關感染性、代謝性及機械性并發(fā)癥的風險，同時還需要對患者、患者家屬及醫(yī)護人員進行相關營養(yǎng)支持的健康教育。全腸外靜脈營養(yǎng)護理干預：重癥UC合并頻繁嘔吐、便血及反復腹瀉等會導致患者丟失過多營養(yǎng)，同時還會降低患者的飲食攝入量，患者會出現(xiàn)重度消瘦及營養(yǎng)不良等現(xiàn)象[8]。對患兒右側(cè)上肢行PICC置管，實施靜脈營養(yǎng)支持，改善了患兒的營養(yǎng)狀況。對患兒腸外營養(yǎng)支持干預15 d后，患兒的相關臨床癥狀得到了有效控制，指導患兒由口服深度水解奶，逐步過渡到使用少渣、易消化及溫軟類的食物。遵循少量多餐的基本原則，使患兒能夠更好地吸收營養(yǎng)物質(zhì)，同時也利于患兒恢復正常的腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預：在進行腸外營養(yǎng)干預的同時，聯(lián)合深度水解奶粉進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預，以改善患兒的身體營養(yǎng)情況。在為患兒實施腸內(nèi)營養(yǎng)干預的同時，確認患兒是否出現(xiàn)相關腸道不耐受的情況，如嘔吐、惡心、發(fā)熱及腹痛等，觀察并記錄患兒的大、小便次數(shù)及量等。

2.4 心理護理 UC合并CMV的病情較為嚴重，病程長且十分容易反復。與此同時，營養(yǎng)狀況較差、排便異常、腹痛都會導致患兒的心理變化，且患兒容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，降低患兒的生活質(zhì)量，影響依從性[9]。醫(yī)護人員與患兒進行有效溝通交流，發(fā)現(xiàn)患兒因為對各種治療設備及醫(yī)院的恐懼而產(chǎn)生緊張、焦慮心理；醫(yī)護人員針對患兒情況與患兒家屬進行有效溝通，由患兒家屬作為主導，在醫(yī)護人員輔助下實施心理干預，效果較好。

2.5 疼痛護理干預 UC患者會出現(xiàn)持續(xù)性的下腹隱痛，并且還會累及整個腹部，對患者的睡眠及情緒產(chǎn)生嚴重的影響[10]。對患兒使用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛強度評估，同時確認疼痛頻率、性質(zhì)及部位?；純篤AS評分為1～3分時，未應用藥物來進行鎮(zhèn)痛，采用聽音樂、看視頻、對腹部進行熱敷及按摩等方法；患兒VAS評分 4～10分時，向上級醫(yī)生匯報，并遵醫(yī)囑實施相關鎮(zhèn)痛干預措施。在鎮(zhèn)痛藥物使用前后進行疼痛評分，確認效果；用藥后囑患兒臥床休息，同時嚴密觀察患兒病情變化，確?；純喊踩瑢ψo理病歷進行詳細記錄。

3 討論

疾病導致患兒出現(xiàn)反復血便、腹痛、電解質(zhì)紊亂、焦慮等。護理的服務對象是一個系統(tǒng)，它由生理、心理、社會、文化等部分組成，根據(jù)系統(tǒng)論的整體性原則，人的健康依靠內(nèi)環(huán)境(生理、心理)與外環(huán)境(社會、文化)的統(tǒng)一[11]，護理人員在做決策時要綜合考慮各方面因素，針對UC合并CMV感染患兒進行針對性護理干預，要兼顧治療手段帶來的負性問題。此外，疾病的發(fā)生、發(fā)展、演化是一個不斷變化的動態(tài)過程，護理人員應善于動態(tài)性分析，把握系統(tǒng)動態(tài)發(fā)展的規(guī)律，適時進行有效干預，促進患兒恢復。