高璐璐，隆艷飛

(湖南省人民醫(yī)院 湖南長沙410000)

由于胰腺及十二指腸位置深，同時毗鄰主要器官和血管，手術(shù)較為復(fù)雜，胰十二指腸切除術(shù)難度較大。目前，雖然隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于肝膽胰腺外科中，但是腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間較長，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。急診腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)由于患者多處于嚴(yán)重創(chuàng)傷性應(yīng)激狀態(tài)，同時可能合并失血性休克等增加了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加之可能存在腹腔內(nèi)其他臟器的損傷，患者腹腔已發(fā)生胰酶的自身消化和腸內(nèi)容物污染，導(dǎo)致腹腔臟器炎癥情況較重，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率很高[3]，從而進(jìn)一步增加了手術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)后護(hù)理難度。因此，急診腹腔鏡下胰十二切除術(shù)尚未廣泛應(yīng)用。2019年2月，我科成功開展了1例急診腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，針對該特殊病例，我科制定了個體化圍術(shù)期護(hù)理方案，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，48歲，因腹部外傷后1 d余于2019年2月2日17∶00 急診入院。急診行腹部CT提示胰十二指腸水平段破裂，腹腔積氣積液，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)天行急診腹腔鏡下剖腹探查(備胰十二指腸切除)發(fā)現(xiàn)胰頭組織破裂，十二指腸水平部有一直徑約4.5 cm裂口伴腹腔膿腫形成，無法修補(bǔ)，遂行胰十二指腸切除。手術(shù)順利，術(shù)畢患者帶T管、文式孔引流管、膽腸吻合口后方、胰腸吻合口旁、腸系膜根部引流管、胃管、導(dǎo)尿管回病房。術(shù)后第1天，醫(yī)生查患者生命體征平穩(wěn)，立即予以停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，囑患者抬高床頭及床上活動。術(shù)后第2天，給予拔除導(dǎo)尿管，囑患者床旁活動。術(shù)后第3天，患者已排氣排便，告知患者飲適量水且加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，下床活動。術(shù)后第4天，給予拔除胃管，告知患者進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第7天，給予胰腸吻合口、膽腸吻合口及腸系膜根部拔管。術(shù)后第12天，給予文氏孔退管。術(shù)后第15天，患者出現(xiàn)T管引流出約5 ml血性液體給予去甲腎沖洗T管、巴曲亭止血、生長抑素降低門脈壓力，當(dāng)天患者T管顏色恢復(fù)正常，給予文氏孔拔管。術(shù)后第23天，患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，帶T管出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員與患者主動交流，著重介紹手術(shù)的方式、手術(shù)的效果并引入手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)良好的病例，增強(qiáng)患者手術(shù)信心。術(shù)前準(zhǔn)備：完善更衣，協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、交叉配血、胸片、心電圖、CT等相關(guān)檢查，通知臨床輸血科備血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，主動詢問患者感受并做好術(shù)后健康教育。告知患者保持良好心態(tài)以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要性，鼓勵患者保持平靜的心情及樂觀的心態(tài)。

2.2.2 生命體征觀察 患者術(shù)畢回病房后給予心電監(jiān)測，記錄脈搏、血氧飽和度、每小時呼吸，每2 h測量1次血壓，給予中心吸氧，氧流量為2 L/min?；颊咝g(shù)后各項生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第1天停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，改為每4 h測量1次血壓，術(shù)后第3天改為每6 h測量1次血壓，直至患者出院。

2.2.3 疼痛護(hù)理 ①動態(tài)評估：采用面部表情疼痛評分法進(jìn)行疼痛評分，常規(guī)在術(shù)畢回病房后、術(shù)后6 h、術(shù)后3 d各評價1次?；颊咦栽V疼痛時隨時評估并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。②多模式鎮(zhèn)痛方式：指導(dǎo)患者使用自控式鎮(zhèn)痛泵，協(xié)助患者采取舒適體位，妥善固定引流管，減輕腹部切口張力，盡量使用非阿片類的非甾體消炎藥，目標(biāo)使患者疼痛評分<3分?；颊呓?jīng)過醫(yī)護(hù)人員對疼痛的及時干預(yù)，未訴明顯切口疼痛。

2.2.4 營養(yǎng)支持 患者在術(shù)中進(jìn)行深靜脈置管，在腸道功能未恢復(fù)前,主要通過深靜脈導(dǎo)管給予腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第1天囑患者適量咀嚼口香糖。有研究報道，胃腸術(shù)后早期咀嚼口香糖可促進(jìn)患者術(shù)后早期排氣排便、縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間[4]。待其胃腸道功能恢復(fù)后立即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后早起腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)病死率，縮短住院時間[5]。該患者術(shù)后第4天拔除胃管，囑患者經(jīng)口進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、普通飲食過渡。本例患者術(shù)后體重未見明顯下降，營養(yǎng)狀況良好。

2.2.5 血糖控制 有研究表明，胰十二指腸切除術(shù)后早期血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥(尤其感染性并發(fā)癥)存在明顯相關(guān)性，術(shù)后控制患者血糖有利于加快康復(fù)進(jìn)程[6]。血糖的目標(biāo)閾值仍有爭議，但當(dāng)血糖超過12 mmol/L時糖尿及低血容量可能伴隨發(fā)生，因此將12 mmol/L作為血糖控制的上限[7]。術(shù)后在患者進(jìn)行全腸外營養(yǎng)補(bǔ)液時，要求勻速補(bǔ)液，每6 h測量1次血糖，必要時遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖。該患者術(shù)后血糖5.1～10.2 mmol/L，血糖控制較好，術(shù)后第6天遵醫(yī)囑停止監(jiān)測血糖。

2.2.6 管道護(hù)理 ①引流袋每日更換，更換時嚴(yán)格遵循無菌操作原則；引流管不高于腹腔出口，以免引起逆行性感染。②明確各引流管放置的位置，各引流管有醒目的標(biāo)記，保持引流管適宜長度以便固定；告知患者正確翻身方法，嚴(yán)格觀察引流管外露縫線松緊度，防止脫出；嚴(yán)密觀察且以表格形式記錄引流液顏色、量、性質(zhì)，以便在醫(yī)護(hù)一體查房查看時簡單、明了。③深靜脈導(dǎo)管妥善固定，輸液前后給予生理鹽水沖管；護(hù)理導(dǎo)管后應(yīng)詳細(xì)標(biāo)識外露長度,以判斷導(dǎo)管有無滑出。本例患者術(shù)后各引流管通暢在位，未發(fā)生非計劃性拔管。

2.2.7 并發(fā)癥預(yù)防及處理

2.2.7.1 惡心、嘔吐 腹腔鏡手術(shù)中需使用CO2形成人工氣腹，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心/嘔吐。有研究表明，術(shù)后返回病房后立即取半坐臥位(床頭搖高30°～50°)，可降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率[8]。該患者回病房后立即給予抬高床頭，囑患者頭偏向一側(cè)，避免患者嘔吐時發(fā)生誤吸。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.7.2 肺部感染 有研究證明，當(dāng)患者麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后應(yīng)抬高床頭30°，使膈肌下降有利于呼吸；術(shù)后積極鎮(zhèn)痛，鼓勵患者早期做深呼吸鍛煉、床上運(yùn)動、盡早下床活動，預(yù)防患者長期臥床引起的肺部感染[9]。該患者術(shù)后第1天即抬高床頭，護(hù)士給予患者有利于呼吸功能鍛煉的健康教育，每8 h給予1次超聲霧化吸入，霧化后指導(dǎo)患者叩背，鼓勵患者咳嗽排痰。本例患者住院期間未發(fā)生肺部感染。

2.2.7.3 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血是胰十二指腸切除術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約10%，出血常發(fā)生于術(shù)后12～24 h[10]。①嚴(yán)密觀察病情變化，做好生命體征監(jiān)測，特別是腹部體征及引流管的觀察和護(hù)理[11]。②責(zé)任護(hù)士每天動態(tài)了解患者血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、凝血功能及腹腔引流液的淀粉酶值；建立引流液的性質(zhì)、量、及化驗結(jié)果的信息表，并且將此發(fā)送到醫(yī)護(hù)微信群，實(shí)時對接患者病情。③正常引流液為淡紅色或暗紅色陳舊性血性液，若引流出不凝固的血液且患者血紅蛋白有所下降，應(yīng)高度警惕腹腔內(nèi)出血的可能，并及時報告主管醫(yī)生，盡早處理。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)腹腔出血。

2.2.7.4 上消化道出血 ①嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹部體征及胃管有無血性液體流出，觀察患者有無嘔血、黑便或血便現(xiàn)象；動態(tài)監(jiān)測凝血功能及血紅蛋白的變化。②術(shù)后常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑等護(hù)胃藥。③患者術(shù)后1～3 d胃管引流出黃綠色液體100～200 ml，第4天引流出米白色液體約3 ml，遵醫(yī)囑予以拔除胃管。本例患者未出現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象。

2.2.7.5 膽道出血 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、有無腹膜刺激征及T管引流液顏色，主要觀察T管有無鮮紅色或者暗紅色的血性液體流出。本例患者術(shù)后第15天，患者T管引流出5 ml 血性液體，醫(yī)囑給予生理鹽水100 ml+去甲腎上腺素2 mg 沖洗T管、巴曲亭止血、生長抑素降門脈壓處理。當(dāng)天患者T管引流液即轉(zhuǎn)為深黃色，直至出院T管顏色均為深黃色。

2.2.7.6 胰瘺 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺是胰十二指腸術(shù)后最危重的并發(fā)癥和主要致死原因[12]。①重點(diǎn)觀察患者有無腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱等癥狀。②術(shù)后當(dāng)天常規(guī)禁食、胃腸減壓及靜脈泵入生長抑素。③嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測腹腔引流液的顏色及淀粉酶的值，制定淀粉酶檢測結(jié)果信息表格發(fā)至醫(yī)護(hù)微信群。若患者引流液顏色為白色清亮透明液體并且淀粉酶值達(dá)到或超過血清淀粉酶值的3倍，應(yīng)謹(jǐn)防胰漏。④定期復(fù)查腹部CT，注意腹腔內(nèi)情況。本例患者術(shù)后未發(fā)生胰瘺。

2.2.7.7 膽漏 密切觀察患者腹部體征及傷口情況，觀察患者有無持續(xù)腹脹、腹痛等癥狀，觀察T管引流液有無突然明顯減少、腹腔引流管及切口周圍有無膽汁樣液體流出。本例患者在住院期間未發(fā)生膽瘺。

2.3 術(shù)后隨訪 充分利用我院構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，在患者出院前告知其此平臺的應(yīng)用方法，交代出院后的注意事項。患者出院后通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約，我科護(hù)士多次上門進(jìn)行T管護(hù)理及營養(yǎng)指導(dǎo)，極大地減輕了患者對術(shù)后康復(fù)的擔(dān)憂，加快了患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)度。

3 討論

腹腔鏡下胰十二指腸切除與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，雖然具有出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是其手術(shù)難度大，切除范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥機(jī)會多[13]。尤其對于急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分的情況下難度更大，風(fēng)險性更高，并發(fā)癥更容易出現(xiàn)。因此，護(hù)理人員在熟練掌握腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)臨床護(hù)理操作的情況下，應(yīng)充分與醫(yī)生進(jìn)行溝通與協(xié)助，遵循一體化治療的護(hù)理原則，實(shí)施專業(yè)、精細(xì)圍術(shù)期護(hù)理，并在術(shù)后通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺進(jìn)行出院后隨訪后護(hù)理，以提高胰腺外傷搶救的成功率及促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。