張文娟

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700)

脛骨平臺骨折指的是關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折[1]，是較常見的骨折類型，可嚴(yán)重?fù)p傷到負(fù)重關(guān)節(jié)面的功能，使患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的穩(wěn)定性受到影響，若治療不及時(shí)，將會(huì)誘發(fā)一系列創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)疾病[2]，嚴(yán)重情況下甚至?xí)够颊邌适リP(guān)節(jié)功能。臨床治療脛骨平臺骨折的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)固定及恢復(fù)，但在后續(xù)康復(fù)期間，患者需要接受規(guī)范的康復(fù)鍛煉，方可增強(qiáng)療效，減少并發(fā)癥，獲得良好的臨床結(jié)局。現(xiàn)探討2018年2月-2019年2月本院收治的102例脛骨平臺骨折患者采用不同護(hù)理措施的臨床效果，內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：102例患者均確診為脛骨平臺骨折，研究對象入組時(shí)間由2018年2月開始-2019年2月結(jié)束，均分成2組，對照組男女之比為28:23，年齡24-68歲，平均(45.81±6.58)歲；致傷原因：23例跌倒損傷，25例交通事故，3例其他。觀察組男女之比為27:24，年齡23-67歲，平均(45.90±6.37)歲；致傷原因：23例跌倒損傷，26例交通事故，2例其他。2組臨床資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與研究要求相符。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)骨科系統(tǒng)檢測與影像學(xué)檢查證實(shí)患有脛骨平臺骨折；(2)無心理障礙與精神病史；(3)患者自愿在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝腎功能疾??；(2)病例資料不完整；(3)意識障礙、聽力障礙；(4)未簽署知情同意書。

2 方法：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理?；颊呓邮芘R床診療后指導(dǎo)其開展功能訓(xùn)練，待患者絕對臥床1周后鼓勵(lì)其下床鍛煉，但需要避免雙腿負(fù)重，訓(xùn)練時(shí)提供給其雙拐作為支撐；1個(gè)月時(shí)引導(dǎo)患者不負(fù)重行走，給予步行器輔助，以達(dá)到鞏固鍛煉效果的目的；2個(gè)月后結(jié)合患者病情恢復(fù)情況適當(dāng)指導(dǎo)開展負(fù)重行走訓(xùn)練，在患者開展活動(dòng)過程中，均需由護(hù)理人員或家屬陪護(hù)，防止出現(xiàn)意外事件或荷載過重。依照循序漸進(jìn)的原則開展康復(fù)訓(xùn)練，并給予患者充足的鼓勵(lì)，使其堅(jiān)持訓(xùn)練，繼而加速康復(fù)。觀察組實(shí)施多元化護(hù)理康復(fù)鍛煉。(1)主動(dòng)訓(xùn)練：患者術(shù)后2-7天，先引導(dǎo)開展踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，再逐漸開展股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，在開展踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練時(shí)，主要訓(xùn)練項(xiàng)目為跖屈訓(xùn)練與背屈訓(xùn)練，注意維持勻速，每天3次，每次3分鐘；在進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練時(shí)，告知患者堅(jiān)持10秒再放松，每組10次，每天3次。術(shù)后2-3周，指導(dǎo)患者開展輕微主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，保持角度<30°，活動(dòng)時(shí)要?jiǎng)蛩龠M(jìn)行，每天5次。術(shù)后4-8周開展主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，由小范圍活動(dòng)開始，每天適當(dāng)增加活動(dòng)幅度，5°/d，其后逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，訓(xùn)練時(shí)以患者自覺輕度疲勞感適宜。(2)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理：①術(shù)后2周指導(dǎo)患者口服化瘀活血、止痛消腫中藥，方劑組成：丹參9g，紅花6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，桃仁9g，田七6g，生地12g，赤芍9g，將上述中藥混合后加入清水煎煮，取藥汁200-300ml，每天1劑，可結(jié)合患者康復(fù)情況，適當(dāng)加減劑量。②針灸護(hù)理：術(shù)后3周，對患者行針灸護(hù)理，即選擇膝眼穴、陽陵泉、鶴頂穴、委中穴、巨虛穴以及陰陵泉等穴位針灸，選用1-15cm毫針以斜刺的方式進(jìn)針，留針0.5小時(shí)，采取平補(bǔ)平瀉法，1次/d，合計(jì)治療2-3周。③手法按摩：通過向心性按摩的方式緩解疼痛，以達(dá)到化瘀活血的目的；按摩時(shí)要保持動(dòng)作輕柔，手法正確，由近端開始，逐漸向遠(yuǎn)端靠近，以增強(qiáng)機(jī)體血液循環(huán)，起到緩解水腫、活血化瘀的作用。

3 評價(jià)和觀察指標(biāo)：(1)參考Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表[3]判定療效。解剖復(fù)位，能自由活動(dòng)，且關(guān)節(jié)面平整判定為優(yōu)；接近于解剖復(fù)位，并且關(guān)節(jié)面接近平整，關(guān)節(jié)面臺階<1mm判定為良；關(guān)節(jié)面臺階處于1-2mm判定為可；上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到判定為差。(2)Lysholm評分內(nèi)容包括腫脹程度、疼痛程度、屈伸能力以及行走能力，評分與功能呈正比。(3)記錄并發(fā)癥。切口感染、骨不連。(4)參考生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)[4]評估生活質(zhì)量，總分為100分，評分越高，生活質(zhì)量越理想。

5 結(jié)果

5.1 2組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率對比：對照組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)23例(45.10%)，良18例(35.29%)，可6例(11.76%)，差4例(7.84%)，優(yōu)良率80.39%；觀察組優(yōu)28例(54.90%)，良21例(41.18%)，可1例(1.96%)，差1例(1.96%)，優(yōu)良率為96.08%。對照組優(yōu)良率低于觀察組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.0444，P=0.0140)。

5.2 2組膝關(guān)節(jié)功能評分對比：觀察組腫脹程度評分為(8.92±2.38)分、疼痛程度評分為(21.51±3.52)分、屈伸能力評分為(8.65±3.39)分，行走能力評分為(19.86±4.52)分；對照組腫脹程度評分為(7.42±2.06)分、疼痛程度評分為(18.19±2.16)、屈伸能力評分為(6.82±2.37)分，行走能力評分為(16.63±3.30)分。2組Lysholm評分對比差異性顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(t=3.4032，P<0.05；t=5.7410，P<0.05；t=3.1595，P<0.05；t=4.1217，P<0.05)。

5.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比：對照組出現(xiàn)3例(5.88%)骨不連和5例(9.80%)切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.69%；觀察組出現(xiàn)1例(1.96%)切口感染和1例(1.96%)骨不連，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%。對照組并發(fā)癥總發(fā)生率高于觀察組(x2=3.9913，P=0.0457)。

5.4 2組生活質(zhì)量評分對比：護(hù)理前，對照組SF-36評分為(65.18±10.43)分，觀察組為(65.23±10.50)分；護(hù)理后，對照組SF-36評分為(79.86±10.42)分，觀察組為(86.59±10.81)分。2組護(hù)理前SF-36評分相當(dāng)(t=0.0241，P>0.05)，護(hù)理后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.2010，P<0.05)。

討 論

脛骨平臺骨折為臨床骨科多發(fā)病，常累及負(fù)重關(guān)節(jié)面，可伴有半月板、韌帶等軟組織水腫及損傷，還會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)，若骨折后復(fù)位不良，將有可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。目前臨床治療脛骨平臺骨折的方法較多，但治療的目的不外乎恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整[5]，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保護(hù)軟組織及改善膝關(guān)節(jié)功能。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)用于脛骨平臺骨折治療中的效果已得到肯定，但無法徹底解決術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙這一難題，并且為了提高此類患者的日常生活質(zhì)量，術(shù)后采取科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉具有重要現(xiàn)實(shí)意義。在本次研究中，觀察組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高達(dá)96.08%，與對照組的80.39%對比明顯提高，表明觀察組運(yùn)用的康復(fù)鍛煉方案在提高膝關(guān)節(jié)功能方面的作用更顯著。劉美鈴,黃雪平,吳翔燕[6]研究中對64例脛骨平臺骨折患者分別采取了常規(guī)護(hù)理和多元化康復(fù)訓(xùn)練，通過對比2組護(hù)理效果發(fā)現(xiàn)，觀察組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為93.75%，高于對照組的78.13%，該學(xué)者認(rèn)為，與常規(guī)護(hù)理方式相比，采取多元化的護(hù)理康復(fù)鍛煉更有利于提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，進(jìn)而使患者早日恢復(fù)正常的生活活動(dòng)能力，本次研究結(jié)論與該學(xué)者一致。脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果與手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練均有著密切的關(guān)系，患者早期開展多元化的康復(fù)訓(xùn)練能防止關(guān)節(jié)粘連，還可保障關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，使患者的治療需求得到滿足。有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙的原因主要有4點(diǎn)：(1)關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，并且關(guān)節(jié)內(nèi)存在積血；(2)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、韌帶受損；(3)伸膝裝置受損，肌肉肌腱與骨面出現(xiàn)粘連；(4)長期制動(dòng)，導(dǎo)致肌肉部分減退，甚至喪失。多元化康復(fù)訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練以及平衡訓(xùn)練等，上述訓(xùn)練不僅能使關(guān)節(jié)源性肌肉抑制反應(yīng)得到有效緩解，局部微循環(huán)功能得到有效改善，還可預(yù)防靜脈血栓，防止肌肉萎縮；另外，還可使骨折間骨小梁重塑，使骨折愈合的速度加快。本研究提示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分與對照組對比更高，并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%，低于對照組的15.69%；SF-36評分(86.59±10.81)分，高于對照組的(79.86±10.42)分，進(jìn)一步表明多元化護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練實(shí)用性高，能改善受損的膝關(guān)節(jié)功能，控制術(shù)后并發(fā)癥，鞏固手術(shù)療效，提升日常生活質(zhì)量。侯紀(jì)蓮,李春[8]將多元化護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用在50例脛骨平臺骨折患者中，結(jié)果提示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，膝關(guān)節(jié)功能評分與護(hù)理前對比顯著提高，故該學(xué)者認(rèn)為，形式多樣的康復(fù)訓(xùn)練能加速關(guān)節(jié)受損的肌腱、軟骨再生愈合，還可使關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血被快速吸收，從而防止周圍組織粘連，十分有利于提高膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。本次觀察組采取的護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練包括主動(dòng)訓(xùn)練和中醫(yī)訓(xùn)練，將這2種訓(xùn)練方式有效結(jié)合，能豐富康復(fù)訓(xùn)練的模式，使關(guān)節(jié)部位的穩(wěn)定性得到有效保護(hù)，進(jìn)而為肢體、全身活動(dòng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不僅包括踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，還包括股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，這種訓(xùn)練方式能逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的自我管理能力，使之盡早康復(fù)；中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練包括口服中藥、針灸護(hù)理和手法按摩，既能加速血液循環(huán)，避免下肢靜脈栓塞，又可調(diào)節(jié)氣血，發(fā)揮出活血舒筋的作用?？傊?，對脛骨平臺骨折患者采用多元化護(hù)理康復(fù)鍛煉切實(shí)可行，建議加大推廣。