楊友庚

(吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院，吉林 長春 130000)

5 治療：急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。(1)監(jiān)護和一般治療：無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1-3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。(2)鎮(zhèn)靜止痛：小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。(3)調(diào)整血容量：入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補液，注意出入量平衡。(4)再灌注治療：縮小梗死面積再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大?！皶r間就是心肌，時間就是生命”。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。①直接冠狀動脈介入治療(PCI)：在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第1次球囊擴張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關(guān)動脈進行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。②溶栓治療：如無急診PCI治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第1次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進一步治療。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進行溶栓治療。(5)藥物治療：持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷1年，未置入支架患者可服用1個月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3-5天。對無禁忌證的患者應(yīng)給與β阻滯劑。對無低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑(ACEI)，對ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。對β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續(xù)有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。(6)抗心律失常：偶發(fā)室性早搏可嚴密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動過速(室速)時，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點滴；效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，可安置臨時起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。(7)急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療：肺水腫時應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時應(yīng)在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動脈搭橋手術(shù)。(8)出院前評估及出院后生活與工作安排：出院前可進行24小時動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴重心律失常，了解心功能，從而估計預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動量。出院后2-3個月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。(9)家庭康復(fù)治療：急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對病情平穩(wěn)、無并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會允許其回家進行康復(fù)治療。①按時服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；堅持適度體育鍛煉。②不要情緒激動和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。在上述原則中，堅持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因為心肌梗死后，1-2個月心肌壞死已愈合。此時促進體力恢復(fù)，增加心臟側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少復(fù)發(fā)及危險因素，是康復(fù)治療的目的。應(yīng)做到：①選擇適宜運動方式和方法 在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強弱、年齡大小、個人愛好等，選擇能夠堅持的項目，如步行、打太極拳等。②掌握好運動量，是一個關(guān)鍵問題 運動量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運動量過小，盡管比不運動好，但起不到應(yīng)有作用；過大則可能有害。運動中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應(yīng)立即終止運動。③運動量增加要循序漸進 尤其出院早期運動量一定要適當(dāng)，根據(jù)體力恢復(fù)情況及心功能情況逐步增加運動量。需要再次強調(diào)的是，心肌梗死后每個患者的情況都不相同，運動康復(fù)必須個體化，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，并應(yīng)有家屬陪伴進行。

6 預(yù)后：急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。死亡大多發(fā)生在第1周內(nèi)，尤其1-2小時內(nèi)，相當(dāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護治療后降至15%左右，近年來應(yīng)用直接PCI后降至4%-6%。

8 預(yù)防：心肌梗死后必須做好二級預(yù)防，預(yù)防心肌梗死再發(fā)?；颊邞?yīng)采用合理膳食(低脂肪、低膽固醇飲食)，戒煙、限酒，適度運動，心態(tài)平衡。堅持服用抗血小板藥物(如阿司匹林)、β阻滯劑，他汀類調(diào)脂藥及ACEI制劑，控制高血壓及糖尿病等危險因素，定期復(fù)查。對公眾及冠心病患者應(yīng)普及有關(guān)心肌梗死知識，預(yù)防心肌梗死發(fā)生，萬一發(fā)生能早期診斷，及時治療。除上述二級預(yù)防所述各項內(nèi)容外，在日常生活中還要注意以下幾點：(1)避免過度勞累。尤其避免搬抬過重的物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。(2)放松精神。愉快生活，對任何事情要能泰然處之。(3)洗澡時要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時間不宜過長，冠心病程度較嚴重的患者洗澡時，應(yīng)在他人幫助下進行。(4)氣候變化時要當(dāng)心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時，冠心病患者要注意保暖或適當(dāng)防護。(5)要懂得和識別心肌梗死的先兆癥狀并給予及時處理。心肌梗死患者約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：①既往無心絞痛的患者突然發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛的患者發(fā)作突然明顯加重，或無誘因自發(fā)發(fā)作；②心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時間延長，使用硝酸甘油不易緩解；③疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動過緩或過速；④心絞痛發(fā)作時伴氣短、呼吸困難；⑤冠心病患者或老年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或暈厥等情況時都應(yīng)想到心肌梗死的可能性。

上述癥狀一旦發(fā)生，必須認真對待，患者首先應(yīng)臥床，保持安靜，避免精神過度緊張；舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油，若不緩解，5分鐘后可再含服1片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診。若胸痛20分鐘不緩解或嚴重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥，應(yīng)呼叫救護車送往醫(yī)院。